Áp dụng tiêu sợi huyết trong điều trị nhồi máu cơ tim ST chênh lên tại khoa Hồi sức cấp cứu, bệnh viện Vinmec Phú Quốc

2. Tên tác giả liên hệ

Ths.BSNT. Mai Xuân Đạt

Email: v.datmx@vinmec.com

SĐT: 0346536669

3. Tóm tắt

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) là tình trạng tối cấp cứu tim mạch, nguy cơ tử vong rất cao nếu không tái tưới máu kịp thời [2,3]. Mục tiêu nghiên cứu đánh giá hiệu quả của tiêu sợi huyết trong điều trị STEMI tại Vinmec Phú Quốc. 14 bệnh nhân được nghiên cứu từ năm 2021 đến 2024. Kết quả điều trị tình trạng đau ngực giảm rõ sau tiêu sợi huyết với điểm VAS trung bình giảm từ 7.1 xuống 1.6. Độ chênh đoạn ST ghi nhận giảm 77% sau tiêu sợi huyết, trong đó số ca giảm chênh > 50% chiếm tỉ lệ 78.6%. Về kết cục, 100% bệnh nhân sau tiêu sợi huyết được can thiệp mạch vành và ổn định ra viện. 1/14 ca có biến chứng chảy máu bàng quang. 5/14 ca có nhịp tự thất gia tốc sau tiêu sợi huyết sau đó tự hồi phục về nhịp nền. Kết luận tiêu sợi huyết trong STEMI là phương pháp điều trị hiệu quả, an toàn và phù hợp với các tuyến y tế cơ sở tại Việt Nam hiện nay.

4. Mục tiêu học tập

Người đọc nắm được tiếp cận chẩn đoán và điều trị tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim ST chênh lên

Giúp làm thay đổi suy nghĩ và cách tiếp cận điều trị STEMI tại tuyến y tế cơ sở Việt Nam hiện nay, cân nhắc tái tưới máu ban đầu ngay bằng tiêu sợi huyết thay vì chuyển ngay lên tuyến y tế cao hơn

5. Đặt vấn đề

Theo thống kê ¾ số bệnh nhân STEMI vẫn được điều trị bằng tiêu sợi huyết tại các nước có thu nhập thấp và trung bình. Tại các nước phát triển chỉ có 25-50% bệnh nhân STEMI được can thiệp mạch vành qua da thì đầu trong thời gian cửa bóng (120 phút). Đặc biệt tại các tuyến y tế cơ sở tại Việt Nam, việc điều trị bệnh nhân STEMI còn khó khăn, do mất nhiều thời gian di chuyển đến các trung tâm can thiệp mạch vành, quá tải y tế tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, do vậy việc điều trị tái tưới máu ban đầu bằng tiêu sợi huyết cho bệnh nhân STEMI đóng vai trò hết sức quan trọng giúp cải thiện tiên lượng và giảm tỉ lệ tử vong [3,4]. Tại Vinmec Phú Quốc tiêu sợi huyết cho STEMI bắt đầu triển khai sau khi thành lập bệnh viện từ năm 2015, nhưng chỉ có 1 số ít các ca lẻ tẻ, đến tháng 5/2021 tiêu sợi huyết mới bắt đầu được đưa vào thường quy và có xây dựng quy trình chuyên môn riêng. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của tiêu sợi huyết. Do vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này mục tiêu đánh giá hiệu quả và mức độ an toàn của phương pháp tiêu sợi huyết trong điều trị STEMI tại Vinmec Phú Quốc trong thời gian 2021 đến 2024.

6. Nội dung chính nghiên cứu

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân vào khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Vinmec Phú Quốc có đủ tiêu chuẩn sau

+ Tuổi từ 18 trở lên

+ Được chẩn đoán nhồi máu cơ tim ST chênh lên và có chỉ định tiêu sợi huyết tĩnh mạch

+ Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

+ Tuổi dưới 18

+ Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân có chống chỉ định của tiêu sợi huyết, bệnh nhân tử vong ngoại viện.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Từ tháng 5 năm 2021 đến tháng 5 năm 2024 tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Vinmec Phú Quốc

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

Quy trình nghiên cứu:

  Bước 1: Tiếp cận bệnh nhân đau ngực nghi STEMI

Đánh giá ABC, thở oxy duy trì SpO2 >90%

Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch, lấy 3 ống máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu)

Ghi điện tim 12 chuyển đạo

Ghi điện tim chuyển đạo V3R, V4R, V7, V8, V9

Chẩn đoán STEMI

Khi có đau ngực điển hình + điện tim ST chênh lên đủ tiêu chuẩn

Bước 2: Bác sĩ trực đánh giá có nghi ngờ phình tách động mạch chủ hay không

Nếu có: Cân nhắc chụp CLVT ngực có tiêm thuốc hoặc siêu âm tại giường loại trừ trước tiêu sợi huyết

Nếu không chuyển sang bước 3

Bước 3. Chuẩn bị tiêu sợi huyết cho bệnh nhân khi đủ 3 điều kiện [1,4]

+ Chẩn đoán STEMI trong 12 giờ đầu

+ Không có chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết

+ Gia đình kí hồ sơ đồng ý tiêu sợi huyết

Cân nặng người bệnh

Lắp monitoring theo dõi sinh hiệu người bệnh

Cố định chắc chắn đường truyền, đảm bảo có ít nhất 2 đường truyền hoạt động tốt

Sử dụng alteplase liều điều trị:

Alteplase 15mg bolus tĩnh mạch

Sau đó 0,75mg/kg tĩnh mạch trong 30 phút (tối đa 50mg)

Sau đó 0,5mg /kg tĩnh mạch trong 60 phút (tối đa 35mg)

Bước 4. Điều trị bổ sung phối hợp với alteplase

Tất cả chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu, statin được cho sớm nhất ngay khi có chẩn đoán STEMI

Chống đông

+  Lovenox

BN < 75 tuổi: Bolus 30mg tiêm tĩnh mạch, sau 15 phút 1mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ

BN >75 tuổi: Không bolus, 0,75mg/kg mỗi 12 giờ tiêm dưới da (1 liều không vượt quá 75mg)

BN có MLCT< 30ml/ph/1.73m2, dùng liều theo độ tuổi, giảm thành 1 lần/ngày.

+ Heparin không phân đoạn

60 IU/kg bolus (tối đa 4000 IU), theo sau truyền 12 UI/Kg (tối đa 1000 UI)/ giờ trong 24-48 giờ, đích aPTT 50-70s or APTT b/c 1,5 -> 2 ở thời điểm 3,6,12, 24 giờ sau tiêu sợi huyết

Kháng ngưng tập tiểu cầu

Aspirin

+ Loading 150-300mg uống

+ Sau 24 giờ duy trì 75-100mg/ngày

Clopidogrel

+ loading 300mg, sau 24 giờ duy trì 75mg/ngày

+ Ở BN >=75 tuổi loading 75mg, sau 24 giờ duy trì 75mg/ngày

Statin

Crestor 20-40mg /ngày và Lipitor 80mg /ngày

Bước 5. Đánh giá liên tục tình trạng bệnh nhân trước trong và sau quá trình tiêu sợi huyết, hồi sức cấp cứu kịp thời khi tình trạng bệnh diễn biến xấu

Bước 6. Đánh giá hiệu quả của quá trình tiêu sợi huyết

Tình trạng lâm sàng bệnh nhân sau tiêu sợi huyết

Kết quả điện tim và troponin T trước và sau tiêu sợi huyết

Bước 7. Chuyển bệnh nhân đến trung tâm can thiệp tim mạch gần nhất, ghi nhận kết quả chụp mạch vành qua da và tình trạng lâm sàng người bệnh sau can thiệp mạch vành.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi thu nhận được tổng 14 bệnh nhân đủ tiêu chuần đưa vào nghiên cứu, trong đó tuổi trung bình 57.6 tuổi và tỉ lệ nam giới chiếm 100%. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu liệt kê dưới đây:

Bảng 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

            Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng trước và sau quá trình tiêu sợi huyết 

– Tỉ lệ tử vong

Không có bệnh nhân tử vong trong tổng số 14 bệnh nhân, 100% bệnh nhân sau tiêu

sợi huyết được can thiệp động mạch vành sau đó ổn định ra viện.

– Tỉ lệ tai biến xuất huyết sau tiêu sợi huyết

Có 1/14 (7.1%)ca có biến chứng xuất huyết sau tiêu sợi huyết, cụ thể là xuất huyết bàng quang

Không có bệnh nhân có biến chứng xuất huyết lớn sau tiêu sợi huyết (xuất huyết não..vv).

BÀN LUẬN
1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Chúng tôi thu nhận tổng cộng 14 bệnh nhân vào nghiên cứu, trong đó độ tuổi trung bình là 57.6 tuổi và nam giới chiếm 100%. Tỉ lệ này cùng phù hợp với thử nghiệm STREAM [5] với nam giới chiếm ưu thế hơn với 79.4% và thử nghiệm EARLY-MYO [7] với nam giới chiếm 89%. Bệnh đồng mắc thường gặp nhất là tăng huyết áp chiếm 42.8%, tiếp đến là ĐTĐ type 2 và suy tim cùng với 14.3%. Bệnh đồng mắc thường gặp cũng tương tự trong thử nghiệm EARLY-MYO [7] với 51.1% tăng huyết áp và 24.4% ĐTĐ type II. Vị trí nhồi máu cơ tim thường gặp là thành dưới và trước rộng với 50% số ca. Vị trí nhồi máu cơ tim đặc biệt (thành sau) 1 /14 ca. Trong quy trình tiêu sợi huyết tại Vinmec Phú Quốc, ngoài đo ĐTĐ 12 chuyển đạo, còn đo thêm chuyển đạo V3R và V4R, và V7, V8, V9 nhờ đó giúp phát hiện được các thể nhồi máu cơ tim đặc biệt, tránh bỏ sót chẩn đoán. Bệnh nhân STEMI đến với chúng tôi với thời gian khá sớm, trung bình 3.2 giờ từ thời điểm xuất hiện triệu chứng. Trong thử nghiệm STREAM [5], thời gian này là 2.5 giờ. Thời gian trung bình từ khi bệnh nhân vào viện đến khi được tiêu sợi huyết là 25.3 phút, gần đạt yêu cầu về thời gian cửa kim theo hội tim mạch Châu Âu (ESC) là 20 phút. Để có thể cải tiến tiêu chí về thời gian, chúng tôi đã tiến hành xây dựng và áp dụng quy trình tiêu sợi huyết cho bệnh nhân STEMI tại Vinmec Phú Quốc, nhờ đó rút ngắn được thời gian chẩn đoán và thời gian đưa ra quyết định tiêu sợi huyết.

2. Dấu hiệu lâm sàng trước và sau tiêu sợi huyết

Tình trạng đau ngực giảm rõ sau tiêu sợi huyết với điểm VAS trung bình giảm từ 7.1 xuống còn 1.6. Huyết áp trung bình gần như không có thay đổi đáng kể với HATB trước tiêu là 91.8 mmHg và sau tiêu là 85.9mmHg. Nhịp tim cũng gần như thay đổi không đáng kể, nhịp tim trung bình trước tiêu sợi huyết là 78.6 lần/phút và sau tiêu sợi huyết là 74.9 lần/phút. Khi phân tích về tình trạng sốc, có 2 ca sốc trước tiêu sợi huyết, trong đó 1/2 ca bệnh nhân đã thoát sốc sau tiêu sợi huyết. Phân loại Killip và TIMI đều có giảm nhẹ sau tiêu sợi huyết, với điểm Killip trung bình trước tiêu sợi huyết là 1.5 và sau tiêu là 1.3 và điểm TIMI trung bình trước tiêu sợi huyết là 3.6 và sau tiêu là 3.5. Chúng tôi tiếp nhận 01 ca có block nhĩ thất cấp III và sốc ở thời điểm vào viện, tuy nhiên sau 30 phút sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, bệnh nhân đã trở về nhịp xoang và thoát sốc. Nó cho thấy vai trò sống còn của thuốc tiêu sợi huyết với đặc thù các bệnh viện tại Phú Quốc và các bệnh viện tuyến cơ sở chưa thể triển khai thành thạo đặt máy tạo nhịp tim tạm thời hoặc vĩnh viễn. Có 2/14 ca có ngoại tâm thu thất trước tiêu sợi huyết, sau tiêu sợi huyết tình trạng ngoại tâm thu có giảm hơn và không yêu cầu sử dụng thuốc chống rối loạn nhịp. Một điều khá đặc biệt có 5/14 ca bệnh nhân có nhịp tự thất gia tốc ngắn xuất hiện ở khoảng 30 phút đầu sau khi bắt đầu sử dụng thuốc tiêu sợi huyết. Đây là dấu hiệu cho thấy hiện tượng tái tưới máu sau tái thông bằng thuốc tiêu sợi huyết. Và khi theo dõi thêm thấy rối loạn nhịp tim này chỉ xuất hiện khoảng vài phút, sau đó nhịp tim trở về nhịp xoang, và không cần sử dụng bất kì thuốc chống rối loạn nhịp nào, và những rối loạn này cũng không gây rối loạn huyết động. Khi phân tích sâu hơn, 100% số bệnh nhân có biến đổi này nằm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành dưới. Điều này cũng phù hợp với các nhiên cứu trước đó nhồi máu cơ tim thành dưới có khả năng tái thông tốt hơn so với nhồi máu cơ tim thành trước. Sau tiêu sợi huyết chúng tôi ghi nhận đoạn ST giảm chênh (tính ở chuyển đạo cho ST chênh lên cao nhất) là 77%. Trong đó số ca có đoạn ST giảm chênh >50% đoạn ST gặp ở 11/14 ca, chiếm tỉ lệ 78.6%. Tỉ lệ này cùng phù hợp trong thử nghiệm STREAM [5] khi tiêu sợi huyết giúp tái thông 84% số ca, trong đó có 58.5% có mức độ tái thông hoàn toàn TIMI 3. Tỉ lệ này bằng đúng với tỉ lệ tái thông trong STREAM 2 [6] với 78.6% có tái thông, trong đó 53.8% tái thông hoàn toàn với TIMI 3. Men tim Troponin T trung bình trước tiêu sợi huyết là 385 pg/ml và sau tiêu sợi huyết tăng lên 4515 pg/ml. Men tim tăng lên rõ rệt sau tiêu sợi huyết, điều này phù hợp với tình trạng diễn biến troponin T ở bệnh nhân STEMI, thường sẽ tăng sau 3 giờ và đạt đỉnh sau 24-48 giờ. Do bệnh nhân vào viện thời điểm trung bình là 3.2 giờ từ khi xuất hiện triệu chứng, xét nghiệm troponin T thường tăng rất thấp, sau đó dù có được tái thông bằng tiêu sợi huyết, theo động học men tim troponin T vẫn sẽ tiếp tục tăng cho đến khi đạt bình nguyên và giảm sau đó.

phân tích kĩ hơn, ghi nhận có 3/14 ca không tăng troponin T ở thời điểm chẩn đoán, tuy nhiên 3/3 bệnh nhân đều được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trước khi có kết quả troponin T. Điều này 1 lần nữa nhắc nhở các bác sĩ khi tiếp cận và bệnh nhân chẩn đoán STEMI, nên sử dụng tiêu chuẩn lâm sàng (đau ngực, điện tim, yếu tố nguy cơ..vv) và siêu âm tim tại giường , không nên chờ kết quả men tim để quyết định vì troponin T sẽ tăng ở thời điểm 3 giờ từ khi có NMCT, do vậy nếu chờ kết quả troponin T sẽ làm chậm chẩn đoán và thời gian tái thông mạch vành.

3. Kết cục điều trị

Không có bệnh nhân tử vong, 100% bệnh nhân sau tiêu sợi huyết được can thiệp động mạch vành qua da và sau đó đều ổn định và được ra viện. Ghi nhận có 1/14 ca có biến chứng xuất huyết chảy máu bàng quang, biến cố này gặp ở bệnh nhân có viêm tủy cắt ngang có hội chứng bàng quang thần kinh đã phẫu thuật mở bàng quang qua da. Ngoài ra không ghi nhận có chảy máu lớn đặc biệt là chảy máu não sau điều trị tiêu sợi huyết.

KẾT LUẬN-KIẾN NGHỊ

Tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên mặc dù đã giảm trong nhiều năm gần đây ở các nước phát triển, tuy nhiên nó có vai trò cực kì quan trọng thay thế cho can thiệp động mạch vành qua da ở các đơn vị không có sẵn can thiệp tim mạch. Tại Việt Nam, Vinmec Phú Quốc cũng như các bệnh viện tuyến cơ sở, đặc biệt ở khu vực vùng sâu vùng xa, điều diện di chuyển khó khăn. Nếu dự đoán không thể di chuyển bệnh nhân đến trung tâm tim mạch và can thiệp mạch vành trong vòng 2 giờ. Thì việc áp dụng tiêu sợi huyết trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có vai trò hết sức quan trọng, giúp tái tưới máu sớm dòng máu nuôi động mạch vành, cải thiện tiên lượng bệnh, giảm tỉ lệ tử vong do biến chứng của nhồi máu cơ tim ST chênh lên.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp. Bộ y tế (2019)

Tiếng Anh

2. JAMA 283:2941, 2000; and Rathore SS, Curtis J, Chen J, et al: Association of door to balloon time and mortality in patients admitted to hospital with ST elevation myocardial infarction: National cohort study. BMJ 338:b1807,2009
3. Warren J et al Routine Early Angioplasty after Fibrinolysis for Acute Myocardial Infarction; N Engl J Med 2009;360:2705-2718.
4. Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology. Borja Ibanez et al.ESC (2017).
5. Paul W.Armstrong et al Fibrinolysis or Primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction; N Engl J Med2013;368:1379-1387
6. Frans Van de Werf et al STREAM-2: Half-Dose Tenecteplase or Primary Percutaneous Coronary Intervention in Older Patients With ST-Segment –Elevation Myocardial Infarction: A Randomized, Open-Label Trial.AHA Circulation 2023; 148:753–764
7. Jun Pu et al Efficacy and Safety of a Pharmaco-Invasive Strategy With Half-Dose Alteplase Versus Primary Angioplasty in ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction; AHA Circulation. 2017; 136:1462–147

0