Khả năng điều trị triệt căn ung thư trực tràng di căn hạch bẹn hai bên: Báo cáo một trường hợp và hồi cứu y văn

I. GIỚI THIỆU

Ung thư trực tràng là khối u thường gặp của đường tiêu hóa, với phần lớn trường hợp được chẩn đoán ở giai đoạn có di căn hạch vùng. Tuy nhiên, di căn hạch bẹn lại khá hiếm gặp do đây không phải là vùng hạch theo đường dẫn lưu bạch huyết của trực tràng. Thông thường, những ca bệnh này được xếp vào nhóm di căn xa, với điều trị nội khoa giảm nhẹ là phương pháp chủ đạo. Dù vậy, tiên lượng của bệnh nhân có di căn hạch bẹn đơn thuần thường tốt hơn so với những trường hợp có kèm di căn xa [1]. Những tiến bộ trong chiến lược điều trị, bao gồm hóa xạ trị tân bổ trợ toàn bộ, đã mở ra cơ hội điều trị phẫu thuật triệt căn cho những ca bệnh này. Trong bài báo này, chúng tôi trình bày một trường hợp ung thư trực tràng di căn hạch bẹn đáp ứng hoàn toàn với điều trị tân bổ trợ, đồng thời bàn luận về cơ chế di căn, tiên lượng và chiến lược điều trị tối ưu.

II. TRÌNH BÀY CA BỆNH

Người bệnh nữ, 42 tuổi, tiền sử khoẻ mạnh. Tháng 6/2022, người bệnh đi khám do đại tiện phân nhầy lẫn máu tươi. Khám lâm sàng phát hiện khối sùi trực tràng cách rìa hậu môn 6cm, kèm theo khối hạch lớn vùng bẹn hai bên. Nội soi phát hiện khối u trực tràng thấp với mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa, pMMR, BRAF 600E âm tính, Her2/neu âm tính, KRAS (p.Gly12 Asp). Sinh thiết hạch bẹn cho kết quả tương tự. Trên hình ảnh Cộng hưởng tử tiểu khung ghi nhận: Tổn thương chiếm toàn bộ chiều dài trực tràng trung bình đến thấp, xâm lấn phía trước qua mạc treo trực tràng đến thành sau âm đạo, nhiều hạch quanh trực tràng, hạch chậu và hạch bẹn hai bên, trong đó hạch lớn nhất vùng bẹn đường kính 52mm. Xét nghiệm CEA huyết thanh tăng cao (123ng/mL). Người bệnh được chụp PET/CT toàn thân, xác nhận không có di căn xa. Trên siêu âm tuyến giáp phát hiện nốt giảm âm thuỳ phải (TIRADS 5) chọc hút kim nhỏ phát hiện ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú.
Hình 1. Chẩn đoán hình ảnh trước điều trị:

(a, b) Hình ảnh PET/CT với 18-FDG: Khối u trực tràng xâm lấn âm đạo và di căn hạch bẹn (mũi tên).

(c, d) MRI tiểu khung: Khối u trực tràng xâm lấn thành sau âm đạo, di căn hạch bẹn và tiếp xúc sát với cơ thắt hậu môn.

Ca bệnh được hội chẩn tại Hội đồng đa chuyên khoa Ung Bướu (MTB), kết luận ung thư trực tràng trung bình cT4N2M0 (di căn hạch bẹn) / ung thư tuyến giáp cT2N0M0; quyết định hướng điều trị: điều trị tân bổ trợ toàn bộ (hóa chất, hóa xạ tiền phẫu) sau đó phẫu thuật triệt căn, và phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ. Người bệnh được điều trị hóa chất FOLFIRINOX x 6 chu kì (3 tháng) kết hợp với Bevacizumab. Chúng tôi quyết định sử dụng phác đồ bộ 3 thuốc trên cơ sở người bệnh thể trạng tốt (PS 0), đồng thời nguy cơ di căn toàn thân cao (u xâm lấn rộng tại chỗ, di căn ngoài hạch vùng) và mong muốn tối ưu hóa đáp ứng trước điều trị tại chỗ, được sự đồng thuận và chấp nhận nguy cơ độc tính cao hơn của người bệnh. Điều trị hóa chất toàn thân dung nạp tốt, không ngắt quãng điều trị, các độc tính điều trị bao gồm: mệt mỏi và tiêu chảy (độ 1), thiếu máu (độ 2).

Người bệnh sau đó hóa xạ trị đồng thời tiền phẫu, kĩ thuật VMAT-SIB, với liều vào khối u trực tràng, mạc treo trực tràng và hạch di căn đạt 50Gy/25 phân liều, hạch vùng (chậu chung, chậu trong, chậu ngoài, bịt, trước xương cùng) và hạch bẹn cùng hố ngồi trực tràng: 45Gy/25 phân liều. Hóa chất kết hợp đồng thời Capecitabine. Thể tích điều trị lâm sàng (CTV) được xác định theo hướng dẫn của RTOG, bao gồm: khối u, toàn bộ mạc treo trực tràng, hạch chậu (trong, ngoài, bịt, trước xương cùng) và hạch bẹn (khoang nông, sâu) [2], [3]. Thể tích lập kế hoạch (PTV) được mở rộng 0,5–1,0 cm từ CTV, hiệu chỉnh theo các giới hạn giải phẫu. Người bệnh hoàn thành hóa xạ đồng thời thuận lợi, các độc tính bao gồm: viêm da xạ trị độ 1, viêm niêm mạc hậu môn độ 1, loét trợt âm hộ và viêm âm đạo do nấm (độ 2), được hướng dẫn chăm sóc tại chỗ da vùng tầng sinh môn, sử dụng thuốc đặt âm đạo theo đơn chuyên khoa Phụ khoa, các độc tính này thoái lui hoàn toàn sau điều trị 2 tuần.

Hình 2. So sánh hình ảnh MRI trước (a, c) và sau (b, d) điều trị tân bổ trợ: Khối u trực tràng thu nhỏ kích thước, giảm đáng kể mức độ xâm lấn âm đạo và kích thước hạch bẹn, không còn xâm lấn thắt hậu môn

Đánh giá 1 tháng sau xạ: U và hạch đáp ứng một phần theo tiêu chuẩn RECIST 1.1 dựa trên hình ảnh MRI tiểu khung và CT Scanner toàn thân, CEA:0.87ng/mL. Thực hiện phẫu thuật triệt căn thời điểm 11 tuần sau xạ (người bệnh xin lùi lịch phẫu thuật vì lý do cá nhân), bao gồm: Phẫu thuật Mile (cắt cụt trực tràng), vét hạch triệt căn (hạch chậu và hạch bẹn), cắt phần âm đạo bị xâm lấn (sinh thiết tức thì diện cắt âm đạo: âm tính). Mô bệnh học sau mổ: U đáp ứng hoàn toàn, chỉ còn tổ chức viêm mạn tính trên bệnh phẩm u và 16 hạch vét được. Hội chẩn MTB sau mổ, quyết định hoàn thành phác đồ bổ trợ và phẫu thuật tuyến giáp. Ca bệnh được điều trị bổ trợ FOLFOX x 6 chu kì (không sử dụng Capecitabine do độc tính tiêu hóa), dung nạp điều trị  tốt.

Chụp PET/CT sau điều trị: phát hiện hạch tăng chuyển hóa vùng tiểu khung trái, 20 x 13mm (SUVmax. 3.3), không phát hiện tổn thương nghi ngờ vị trí khác. So sánh với phim chụp sau mổ, hạch này có tăng nhẹ về kích thước. Xét nghiệm CEA: 0.4ng/mL. Hội chẩn Hội đồng MTB, đánh giá đây khả năng là bệnh tích tồn dư sau điều trị, quyết định phẫu thuật lần 2 lấy hạch chậu này. Giải phẫu bệnh sau mổ: hạch viêm mạn tính, hoại tử và vôi hóa. Hiện tại, 28 tháng sau phẫu thuật triệt căn, người bệnh vẫn khám định kì thường xuyên và không phát hiện tái phát.

Bệnh nhân đã đồng ý và ký văn bản cho phép sử dụng dữ liệu lâm sàng và hình ảnh cho mục đích công bố khoa học; nghiên cứu tuân thủ các nguyên tắc y đức của Tuyên bố Helsinki.

Hình 3. Hình ảnh PET/CT với 18-FDG sau điều trị: Tổn thương dạng hạch vị trí nhóm bịt, chậu trong nghi ngờ tái phát

Hình 4. Biểu đồ thời gian can thiệp điều trị của ca bệnh

III. BÀN LUẬN

Di căn hạch bẹn trong ung thư trực tràng là bệnh cảnh lâm sàng hiếm gặp, chiếm 0.36% số ca, do đây không phải là vị trí dẫn lưu bạch huyết điển hình của trực tràng [4] . Thông thường, ung thư trực tràng có xu hướng lan tràn theo hệ thống hạch bạch huyết vùng chậu, gồm hạch quanh trực tràng, hạch chậu, hạch nhóm bịt và trước xương cùng. Trái lại, di căn đến hạch bẹn thường có nguồn gốc từ các khối u vùng sàn chậu, gồm cơ quan sinh dục ngoài, ống hậu môn, niệu đạo trước và da vùng bẹn, tầng sinh môn. Với trường hợp của chúng tôi, khối u trực tràng xâm lấn vào thành sau âm đạo phát hiện được trên khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, đây có thể là đường lan tràn của tế bào u, dẫn đến di căn hạch bẹn. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá lâm sàng kĩ lưỡng, vì sự xâm lấn trực tiếp của khối u vào các cơ quan giải phẫu lân cận có thể tạo lên các con đường dẫn lưu bạch huyết bất thường. Ngoài ra, các khối u nằm ở vị trí trực tràng thấp cũng có nguy cơ cao hơn đáng kể xuất hiện di căn hạch bẹn; theo H. Sato và cộng sự , hạch bẹn gặp ở 6.4% số trường hợp u nằm tại trực tràng thấp và ống hậu môn [5].

Do ít gặp, hiện tại vẫn chưa có hướng dẫn thống nhất về tiên lượng và chiến lược điều trị cho nhóm người bệnh này. Trước đây, di căn hạch bẹn trong ung thư trực tràng được xếp loại như di căn xa và được điều trị nội khoa ung thư giảm nhẹ [6]. Tuy nhiên, trong các báo cáo gần đây, có sự khác biệt rõ ràng về tiên lượng của người bệnh chỉ có di căn đến hạch bẹn, so với nhóm người bệnh có kèm theo di căn xa vị trí khác [1], [4]. Riêng trong nhóm ung thư trực tràng chỉ di căn đơn thuần đến hạch bẹn, J. Hagemans và cộng sự cũng quan sát được kết quả sống thêm (OS) cải thiện đáng kể ở nhóm điều trị tích cực với mục đích triệt căn, so với chỉ điều trị giảm nhẹ thông thường, lần lượt là 27 và 13 tháng [7]. Những bằng chứng này đặt ra yêu cầu cần có một hướng tiếp cận mới, tích cực hơn cho nhóm bệnh nhân đặc biệt này.

Trong thập kỉ qua, điều trị tân bổ trợ đã được chứng minh là một phương án hiệu quả cho ung thư trực tràng giai đoạn tiến triển tại chỗ – tại vùng, cũng như người bệnh di căn xa ít ổ (oligometastases) có khả năng điều trị triệt căn. Với ung thư trực tràng di căn hạch bẹn, nhiều báo cáo cũng đã ghi nhận hiệu quả của chiến lược này, tuy vậy, đây đều là các nghiên cứu hồi cứu, đơn trung tâm với cỡ mẫu nhỏ (< 40 bệnh nhân). M.Chen và cộng sự thực hóa xạ trị tiền phẫu, tăng liều đồng thời vào hạch bẹn cho 16 người bệnh sau đó phẫu thuật, đạt kết quả 100% đạt sống thêm 3 năm và không có tiến triển tại chỗ – tại vùng [8]. Trong nghiên cứu lớn nhất, tổng hợp 19 báo cáo với 487 ca bệnh ung thư trực tràng di căn hạch bẹn, điều trị tích cực với hóa xạ trị tiền phẫu và phẫu thuật triệt căn kèm vét hạch bẹn cho kết quả sống thêm toàn bộ 5 năm đạt 53 – 78% [4].

Với bệnh giai đoạn tiến triển tại chỗ – tại vùng hoặc di căn xa có khả năng phẫu thuật vớt vát, điều trị tân bổ trợ toàn bộ (TNT) trở thành lựa chọn phù hợp nhờ cải thiện tỉ lệ đáp ứng bệnh học toàn toàn (pCR), tăng kiểm soát tại chỗ và giảm nguy cơ tiến triển di căn xa. Có nhiều lựa chọn hóa chất khi điều trị TNT, trong trường hợp này, chúng tôi sử dụng kết hợp bộ ba hóa chất  FOLFIRINOX với Bevacizumab, trên cơ sở người bệnh trẻ tuổi, thể trạng tốt (ECOG PS 0), không phát hiện di căn xa ngoài hạch bẹn và nguyện vọng tối ưu hóa đáp ứng trước phẫu thuật. So với các phác đồ 2 thuốc: FOLFOX và CapeOx (thử nghiệm RAPIDO, OPRA), phác đồ FOLFIRINOX (thử nghiệm PRODIGE-23) cho kết quả khả quan hơn về tỉ pCR (27.8%) và sống thêm không bệnh 3 năm (76%) , với mức độ độc tính chấp nhận được ở bệnh nhân thể trạng cho phép [9], [10], [11].

Một vấn đề tiếp tục được tránh cãi là chỉ định xạ trị hoặc phẫu thuật thường quy hạch bẹn cho bệnh nhân ung thư trực tràng thấp. Các đồng thuận mới nhất về xác định thể tích điều trị cho ung thư trực tràng hiện thống nhất về vấn đề này, trong hầu hết các hướng dẫn, xạ hạch bẹn chỉ được cân nhắc cho những trường hợp khối u T4 có xâm lấn cơ thắt hậu môn hoặc 1/3 dưới âm đạo [2], [3]. Tuy vậy, khi thực hiện xạ trị tiền phẫu không bao gồm hạch chậu ngoài và hạch bẹn trên 214 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp xâm lấn cơ thắt, M.Song và cộng sự ghi nhận tỉ lệ bệnh tiến triển tại hạch bẹn sau 3 năm chỉ là 3.7% (8 ca) và 1 trường hợp duy nhất (0.5%) tiến triển đơn thuần tại hạch bẹn mà không có di căn xa [12]. Với phẫu thuật, hiện tại chưa có hướng dẫn vét hạch bẹn dự phòng nếu không có bằng chứng di căn trên lâm sàng.

IV. KẾT LUẬN

Điều trị tân bổ trợ toàn bộ (TNT) sử dụng hóa trị tích cực phác đồ 3 thuốc, đặc biệt kết hợp xạ trị VMAT ở pha 2 của TNT, tạo nên đáp ứng ấn tượng và khả năng kiểm soát bệnh cũng như điều trị triệt căn cho bệnh nhân ung thư trực tràng di căn hạch bẹn hai bên, vốn được coi là di căn xa, tiên lượng xấu và không có khả năng điều trị triệt căn. Đây là kết quả từ một ca bệnh đơn lẻ và mang tích chất tham khảo, sẽ cần nghiên cứu thêm trên nhiều bệnh nhân hơn để khẳng định hiệu quả của chiến lược này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Abd El Aziz M.A., McKenna N.P., Jakub J.W. và cộng sự. (2022). Rectal cancer with synchronous inguinal lymph node metastasis without distant metastasis. A call for further oncological evaluation. Eur J Surg Oncol J Eur Soc Surg Oncol Br Assoc Surg Oncol, 48(5), 1100–1103.
2. Valentini V., Gambacorta M.A., Barbaro B. và cộng sự. (2016). International consensus guidelines on Clinical Target Volume delineation in rectal cancer. Radiother Oncol J Eur Soc Ther Radiol Oncol, 120(2), 195–201.
3. Myerson R.J., Garofalo M.C., El Naqa I. và cộng sự. (2009). Elective clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer: a radiation therapy oncology group consensus panel contouring atlas. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 74(3), 824–830.
4. Wyatt J., Powell S.G., Ahmed S. và cộng sự. (2023). Inguinal lymph node metastases from rectal adenocarcinoma: a systematic review. Tech Coloproctology, 27(11), 969–978.
5. Sato H., Maeda K., Kinugasa Y. và cộng sự. (2022). Management of inguinal lymph node metastases from rectal and anal canal adenocarcinoma. Colorectal Dis Off J Assoc Coloproctology G B Irel, 24(10), 1150–1163.
6. Graham R.A. và Hohn D.C. (1990). Management of inguinal lymph node metastases from adenocarcinoma of the rectum. Dis Colon Rectum, 33(3), 212–216.
7. Hagemans J. a. W., Rothbarth J., van Bogerijen G.H.W. và cộng sự. (2019). Treatment of Inguinal Lymph Node Metastases in Patients with Rectal Adenocarcinoma. Ann Surg Oncol, 26(4), 1134–1141.
8. Chen M., Liu S., Xu M. và cộng sự. (2021). Radiation boost for synchronous solitary inguinal lymph node metastasis during neoadjuvant chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer. Discov Oncol, 12, 59.
9. Zhou Y., Guo Z., Wu Z. và cộng sự. (2021). The efficacy and safety of adding bevacizumab in neoadjuvant therapy for locally advanced rectal cancer patients: A systematic review and meta-analysis. Transl Oncol, 14(1), 100964.
10. Conroy T., Castan F., Etienne P.-L. và cộng sự. (2024). Total neoadjuvant therapy with mFOLFIRINOX versus preoperative chemoradiotherapy in patients with locally advanced rectal cancer: long-term results of the UNICANCER-PRODIGE 23 trial. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol, 35(10), 873–881.
11. Bahadoer R.R., Dijkstra E.A., van Etten B. và cộng sự. (2021). Short-course radiotherapy followed by chemotherapy before total mesorectal excision (TME) versus preoperative chemoradiotherapy, TME, and optional adjuvant chemotherapy in locally advanced rectal cancer (RAPIDO): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol, 22(1), 29–42.
12. Song M., Li S., Zhang Y. và cộng sự. (2022). Is Elective Inguinal or External Iliac Irradiation During Neoadjuvant (Chemo)radiotherapy Necessary for Locally A dvanced Lower Rectal Cancer With Anal Sphincter Invasion?. Pract Radiat Oncol, 12(2), 125–134.

Tác giả: Đoàn Trung Hiệp¹, Dương Văn Nghĩa², Trần Bá Bách³, Nguyễn Đình Long³, Lê Đức Anh²

¹Trưởng khoa Xạ trị – Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City

²Bác sĩ khoa Xạ trị – Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City

³Kỹ sư khoa Xạ trị – Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City

0