Viêm Tụy Tự Miễn: Thể nhầm ung thư tụy, cách thức chẩn đoán

1. Bối cảnh lâm sàng và thách thức chẩn đoán

Thách thức chính trong chẩn đoán AIP nằm ở sự chồng lấp về hình ảnh với ung thư tụy và sự thiếu chi tiết trong các hướng dẫn hiện hành. Các tiêu chí chẩn đoán chính trên thế giới hiện nay bao gồm Tiêu chí Đồng thuận Quốc tế (ICDC 2011) [2], Tiêu chí sửa đổi JCG 2013 [3] và Hướng dẫn của Nhật Bản (JPS2018) [4]. Mặc dù các hệ thống này cung cấp nền tảng chẩn đoán mạnh mẽ dựa trên hình ảnh đặc trưng, huyết thanh học (IgG4) và đáp ứng với steroid, các khuyến nghị hiện tại như JPS2018 vẫn chưa mô tả đủ sâu về các phương pháp và thông số kỹ thuật hình ảnh tối ưu [1,4].

Điều này dẫn đến sự không đồng nhất trong chất lượng hình ảnh và cách tiếp cận giữa các cơ sở y tế. Do đó, một cách tiếp cận đa phương thức, kết hợp thông tin từ nhiều kỹ thuật hình ảnh khác nhau (siêu âm, CT, MRI, y học hạt nhân), mang tính quyết định để đưa ra một chẩn đoán toàn diện và đáng tin cậy [1]. Việc tối ưu hóa và chuẩn hóa các quy trình chẩn đoán hình ảnh là bước đầu tiên và cơ bản nhất để vượt qua những thách thức này, tạo nền tảng vững chắc cho việc diễn giải chính xác các dấu hiệu bệnh lý.

2. Tối ưu hóa kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh: Hướng dẫn thực hành

Chất lượng hình ảnh và việc tuân thủ một quy trình chụp chuẩn hóa là yếu tố quyết định để chẩn đoán chính xác AIP. Do các phương pháp có thể thay đổi đáng kể giữa các bệnh viện, việc áp dụng một bộ tiêu chuẩn kỹ thuật chung là rất cần thiết [1].

2.1. Nguyên tắc chung cần lưu ý

Trước khi đi vào chi tiết từng phương pháp, hai nguyên tắc chung sau đây cần được tuân thủ nghiêm ngặt:

• Tiếp cận đa phương thức: Chẩn đoán AIP không thể chỉ dựa vào một phương pháp hình ảnh duy nhất. Việc kết hợp toàn diện các phương thức như siêu âm, CT, MRI và y học hạt nhân là bắt buộc để có được bức tranh toàn cảnh về bệnh lý [1].
• Thời điểm chụp: Cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh trước khi tiến hành bất kỳ thủ thuật can thiệp nào như dẫn lưu đường mật qua nội soi (ERBD) hoặc đặt stent. Các thủ thuật này có thể gây ra viêm thứ phát và tạo ra các vật thể lạ, làm thay đổi các dấu hiệu hình ảnh nguyên bản và gây khó khăn cho việc chẩn đoán [1].

2.2. Kỹ thuật Chụp Cắt lớp vi tính (CT)

Để đánh giá chính xác các tổn thương tụy, protocol chụp CT cản quang động học (DCE-CT) được khuyến nghị với các thông số sau:

• Thiết bị: Nên sử dụng máy CT đa dãy đầu dò (tối thiểu 64 dãy) để đảm bảo độ phân giải không gian và thời gian cao [1].
• Trường chụp: cần được đặt rộng, từ tuyến lệ ở phía trên đến tuyến tiền liệt ở phía dưới. Điều này rất quan trọng để phát hiện các tổn thương ngoài tụy liên quan đến bệnh IgG4, vốn là một đầu mối chẩn đoán quan trọng [1].
• Độ dày lát cắt: Để đánh giá chi tiết cấu trúc nhu mô và ống tụy, độ dày lát cắt nên được tái tạo ở mức ≤ 3 mm [1].
• Liều, tốc độ tiêm thuốc cản quang: Sử dụng thuốc cản quang iod không ion hóa (nồng độ 300–370 mgI). Tốc độ tiêm 2-3 ml/giây (khuyến nghị ≥ 3 ml/giây) với tổng liều lượng ≥ 2 ml/kg cân nặng để đạt được độ tương phản tối ưu [1].
• Các thì chụp: Chụp đa thì là rất quan trọng. Hai thì chụp không thể thiếu là thì tụy (35–45 giây) sau khi bắt đầu tiêm để đánh giá tưới máu sớm và thì muộn (130 giây) để đánh giá sự ngấm thuốc muộn, một dấu hiệu đặc trưng của AIP [1].

2.3. Kỹ thuật Chụp Cộng hưởng từ (MRI)

MRI cung cấp độ tương phản mô mềm vượt trội so với CT và đóng vai trò trung tâm trong chẩn đoán AIP.

• Thiết bị: Khuyến nghị sử dụng máy có từ trường từ 1.5 Tesla trở lên, ưu tiên máy 3T để có tỷ lệ tín hiệu trên nhiễu (SNR) tốt hơn [1].
• Các chuỗi xung chính: Một bộ protocol chụp MRI tụy toàn diện nên bao gồm: Chuỗi xung T2W siêu nhanh (UF-T2WI), T2W xóa mỡ (FS-T2WI), T1W GRE (in-phase, opposed-phase, và xóa mỡ), chuỗi xung khuếch tán (DWI), MRI động học có tiêm thuốc đối quang từ (DCE-MRI) [1,5].
• Chụp đường mật tụy cộng hưởng từ (MRCP): MRCP là một kỹ thuật không xâm lấn, cho phép khảo sát hệ thống ống mật-tụy mà không cần tiêm thuốc cản quang. So với chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP), MRCP có ưu điểm vượt trội là có thể hiển thị được đoạn ống tụy phía trên vị trí hẹp tắc mà ERCP không thể tiếp cận [1]. Để cải thiện khả năng hiển thị các nhánh ống tụy nhỏ, có thể sử dụng kỹ thuật tái tạo “partial MIP” (Maximum Intensity Projection từng phần) [1].
• Protocol tiêm thuốc đối quang từ: Tương tự như CT, DCE-MRI cũng cần được thực hiện đa thì. Thuốc đối quang từ được tiêm với tốc độ 2–3 ml/giây, và các thì chụp quan trọng bao gồm thì tụy và thì muộn để đánh giá chính xác kiểu ngấm thuốc của tổn thương [1].

2.4. Vai trò của Y học hạt nhân

FDG-PET/CT và xạ hình Ga-67 là những công cụ hữu ích để đánh giá khía cạnh chức năng và chuyển hóa của bệnh. Các phương pháp này có vai trò quan trọng trong việc:

• Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh.
• Phát hiện các tổn thương ngoài tụy trên toàn thân.
• Theo dõi và đánh giá đáp ứng sau điều trị bằng steroid [1].

Sau khi đã có được những hình ảnh chất lượng cao thông qua các kỹ thuật tối ưu, bước tiếp theo và quan trọng không kém là nhận biết và diễn giải chính xác các dấu hiệu hình ảnh đặc trưng của AIP.

3. Phân tích các dấu hiệu hình ảnh đặc trưng của viêm tụy tự miễn

AIP có một loạt các dấu hiệu hình ảnh đặc trưng trên các phương thức khác nhau. Việc nhận biết và tổng hợp các dấu hiệu này là chìa khóa để phân biệt AIP với các bệnh lý khác, đặc biệt là ung thư biểu mô tuyến tụy.

3.1. Đặc điểm hình thái và tín hiệu nền

Trên các hình ảnh không tiêm thuốc, các dấu hiệu sau đây là gợi ý quan trọng:

• Tăng kích thước tụy: Tụy có thể tăng kích thước dưới hai dạng chính: lan tỏa hoặc khu trú.
  • Dạng lan tỏa: Tụy tăng kích thước toàn bộ, có hình dạng giống “xúc xích” (sausage-like appearance) với bờ tụy trở nên thẳng và mất đi cấu trúc múi bình thường [1,5].
  • Dạng khu trú: Tụy tăng kích thước to thành một khối hoặc một vùng, dễ nhầm lẫn với u tụy.
• Đặc điểm tín hiệu/đậm độ:
  • CT không tiêm thuốc: Vùng tụy tổn thương thường có đậm độ thấp hơn so với nhu mô tụy lành [1].
  • MRI: Tổn thương điển hình có tín hiệu thấp trên chuỗi xung T1W xóa mỡ (FS-T1WI) và tín hiệu cao trên T2W và DWI [1].

3.2. Dấu hiệu sau tiêm thuốc cản quang/đối quang từ

Các đặc điểm ngấm thuốc động học là những dấu hiệu có giá trị chẩn đoán cao nhất và đặc hiệu nhất cho AIP.

• Ngấm thuốc muộn và đồng nhất: Đây là dấu hiệu kinh điển. Tổn thương AIP thường ngấm thuốc kém ở thì động mạch và thì tụy, nhưng lại ngấm thuốc mạnh và đồng nhất ở thì muộn (khoảng 130 giây sau tiêm). Đặc điểm này trái ngược với ung thư tụy, vốn thường ngấm thuốc không đồng nhất và thải thuốc sớm [1].
• Viền bao giả (Capsule-like rim): Dấu hiệu này được mô tả là một dải giảm đậm độ (trên CT) hoặc giảm tín hiệu (trên MRI) bao quanh một phần hoặc toàn bộ tụy. Viền này ngấm thuốc dần ở thì muộn. Đây là một dấu hiệu rất đặc hiệu cho AIP nhưng có độ nhạy không cao, đặc biệt trong các trường hợp tổn thương nhỏ. Dấu hiệu này phản ánh tình trạng xơ hóa dày đặc ở ngoại vi tổn thương, một đặc điểm mô bệnh học của bệnh [1].
• Ngấm thuốc dạng “đốm” (Speckled/dotted enhancement): Dấu hiệu này được thể hiện rõ nhất trên MRI. Nó biểu hiện bằng các đốm nhỏ tăng tín hiệu trên chuỗi xung FS-T1WI, tương ứng với các vùng ngấm thuốc sớm trên DCE-MRI. Về mặt mô bệnh học, dấu hiệu này phản ánh sự phân bố loang lổ của các vùng nhu mô tụy bình thường không bị ảnh hưởng, còn sót lại và nằm xen kẽ trong tổn thương viêm xơ do thâm nhiễm lympho-tương bào [1].

3.3. Đặc điểm của Ống tụy

Các thay đổi của ống tụy chính (MPD) là một đầu mối chẩn đoán quan trọng khác.

• Hẹp ống tụy: Ống tụy trong AIP thường bị hẹp một đoạn dài, không đều, và có thể có nhiều vị trí hẹp xen kẽ với các đoạn bình thường (hẹp “nhảy cóc” – skipped narrowing) [1].
• Không giãn ống tụy thượng nguồn: Đây là một đặc điểm nổi bật và cực kỳ hữu ích. Mặc dù ống tụy bị hẹp, nhưng đoạn ống phía trên chỗ hẹp lại không giãn hoặc chỉ giãn rất ít. Điều này hoàn toàn trái ngược với ung thư tụy, nơi hẹp ống tụy thường đi kèm với giãn đáng kể đoạn ống thượng nguồn do tắc nghẽn hoàn toàn [1].
• Dấu hiệu “ống xuyên qua” (Duct-penetrating sign): Trong một số trường hợp, hình ảnh ống tụy vẫn có thể được nhìn thấy đi xuyên qua khối tổn thương dạng u mà không bị cắt cụt. Đây là một dấu hiệu hữu ích khác để phân biệt AIP với ung thư tụy, vốn thường xâm lấn và phá hủy ống tụy [1].

Mặc dù các dấu hiệu này rất gợi ý, chẩn đoán cuối cùng đòi hỏi phải xem xét các chẩn đoán phân biệt một cách cẩn thận và hệ thống.

4. Chẩn đoán phân biệt, “Pearls and Pitfalls”

Thách thách lớn nhất trong thực hành lâm sàng là phân biệt AIP, đặc biệt là thể khu trú, với ung thư biểu mô tuyến tụy. Một chẩn đoán sai có thể thay đổi hoàn toàn tiên lượng và kế hoạch điều trị của bệnh nhân.

4.1. Chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất: Ung thư tụy

Việc so sánh trực tiếp các dấu hiệu hình ảnh then chốt là công cụ hữu hiệu nhất để định hướng chẩn đoán trong thực hành hàng ngày. Bảng dưới đây so sánh các đặc điểm hình ảnh chính giữa viêm tụy tự miễn và ung thư biểu mô tuyến tụy để hỗ trợ chẩn đoán phân biệt [1].

4.2. “Pearls and Pitfalls”: Các điểm cần lưu ý

Để nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán, các bác sĩ cần ghi nhớ những “điểm vàng” và “cạm bẫy” sau:

• Pearls
  • Luôn tìm kiếm các tổn thương ngoài tụy: Các biểu hiện như viêm đường mật xơ hóa, bệnh thận liên quan IgG4, xơ hóa sau phúc mạc, hoặc viêm tuyến nước bọt/tuyến lệ là những đầu mối cực kỳ giá trị. Sự hiện diện của chúng làm tăng mạnh khả năng chẩn đoán AIP [1].
  • Các dấu hiệu đặc hiệu cao: Dấu hiệu ngấm thuốc muộn đồng nhất và viền bao giả, khi có mặt, có độ đặc hiệu rất cao cho AIP và giúp phân biệt một cách đáng tin cậy với ung thư [1].
• Pitfalls
  • Các biểu hiện không điển hình: AIP có thể xuất hiện với vôi hóa hoặc hình thành nang, dễ bị nhầm lẫn với viêm tụy mạn tính thông thường [1].
  • Xâm lấn mạch máu: AIP có thể gây hẹp tĩnh mạch lách hoặc bao bọc động mạch lách, một dấu hiệu thường được cho là đặc trưng của bệnh ác tính. Tuy nhiên, các thay đổi này thường cải thiện sau điều trị steroid [1].
  • Sự chồng lấp của các chỉ số định lượng: Mặc dù giá trị ADC (hệ số khuếch tán biểu kiến) trên chuỗi xung khuếch tán (DWI) của AIP có xu hướng thấp hơn ung thư tụy, sự chồng lấp đáng kể và sự thay đổi giá trị ngưỡng giữa các thiết bị và kỹ thuật chụp khác nhau khiến nó trở thành một công cụ không đáng tin cậy để chẩn đoán phân biệt trong từng trường hợp cụ thể [1].
• Cảnh báo quan trọng: Không bao giờ chẩn đoán chỉ dựa trên một dấu hiệu duy nhất. Chẩn đoán AIP phải là sự tổng hợp của nhiều bằng chứng. Khi có bất kỳ dấu hiệu nào gợi ý ác tính (ví dụ: giãn đáng kể ống tụy thượng nguồn, xâm lấn động mạch nặng) hoặc khi chẩn đoán không chắc chắn, sinh thiết (EUS-FNA) là bắt buộc để loại trừ ung thư trước khi bắt đầu điều trị steroid [1].

5. Biểu hiện không điển hình của AIP và tầm quan trọng của tổn thương ngoài tụy

Viêm tụy tự miễn không phải lúc nào cũng có biểu hiện điển hình như mô tả ở trên. Việc nhận diện các biến thể cùng với các tổn thương hệ thống khác là yếu tố then chốt để đi đến chẩn đoán chính xác và toàn diện.

5.1 Các dấu hiệu không điển hình của AIP

Các phát hiện không điển hình sau đây có thể gây nhầm lẫn trong chẩn đoán:

• Vôi hóa trong tụy: Mặc dù hiếm gặp, vôi hóa có thể xuất hiện ở những bệnh nhân AIP bị tái phát nhiều đợt, làm hình ảnh giống với viêm tụy mạn [1].
• Hình thành nang (Cyst formation): Các tổn thương dạng nang có thể xuất hiện trong bối cảnh AIP. Một đặc điểm quan trọng là các nang này có thể nhỏ lại hoặc biến mất sau khi điều trị bằng corticosteroid [1].

5.2 Các tổn thương ngoài tụy liên quan đến bệnh IgG4

AIP không phải là một bệnh lý đơn độc tại tụy mà là biểu hiện tại chỗ của một bệnh hệ thống có tên là “Bệnh liên quan đến IgG4”. Do đó, việc chủ động tìm kiếm các tổn thương ngoài tụy trên hình ảnh (đặc biệt khi thực hiện CT hoặc PET/CT toàn thân) là cực kỳ quan trọng và có thể là chìa khóa để chẩn đoán [1].

Các tổn thương ngoài tụy thường gặp bao gồm:

• Viêm xơ đường mật liên quan IgG4 (IgG4-related sclerosing cholangitis)
• Viêm tuyến lệ, tuyến nước bọt xơ cứng
• Xơ hóa sau phúc mạc (Retroperitoneal fibrosis)
• Bệnh thận mô kẽ ống thận (Tubulointerstitial nephritis)
• Viêm quanh động mạch chủ/động mạch (Periaortitis/periarteritis)

Sự hiện diện của một hoặc nhiều tổn thương này cùng với tổn thương tại tụy sẽ củng cố mạnh mẽ chẩn đoán AIP [1].

6. Kết luận: Hướng tới chẩn đoán toàn diện và chính xác

Tóm lại, chẩn đoán phân biệt viêm tụy tự miễn với các bệnh lý ác tính của tụy vẫn là một thách thức lớn, đòi hỏi một cách tiếp cận đa phương thức, hệ thống và tỉ mỉ.

Thông điệp cốt lõi là chẩn đoán không thể chỉ dựa vào một dấu hiệu đơn lẻ. Thay vào đó, nó phải là sự tổng hợp thông tin từ việc:

1. Áp dụng các kỹ thuật chụp tối ưu để có hình ảnh chất lượng cao.
2. Phân tích một cách có hệ thống các dấu hiệu hình ảnh đặc hiệu (hình thái tụy, đặc điểm tín hiệu, kiểu ngấm thuốc, dấu hiệu ống tụy).
3. Chủ động tìm kiếm các tổn thương ngoài tụy để xác định bối cảnh bệnh hệ thống IgG4.
4. Kết hợp chặt chẽ với các thông tin lâm sàng và xét nghiệm.

Trong mọi trường hợp không rõ ràng hoặc khi có bất kỳ dấu hiệu nào nghi ngờ ác tính không thể loại trừ, việc chẩn đoán mô bệnh học qua sinh thiết bằng nội soi siêu âm (EUS-FNA) là bắt buộc. Do đó, chúng tôi khuyến nghị mạnh mẽ sự hợp tác chặt chẽ giữa các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và các bác sĩ lâm sàng (tiêu hóa, nội soi). Sự trao đổi thông tin liên tục sẽ giúp tích hợp các dữ liệu hình ảnh, huyết thanh học và lâm sàng, từ đó đưa ra chẩn đoán chính xác nhất. Điều này không chỉ giúp bệnh nhân tránh được các can thiệp phẫu thuật không cần thiết mà còn đảm bảo họ nhận được liệu pháp điều trị bằng steroid kịp thời và hiệu quả.

Một số hình ảnh minh họa cho bài viết:

Hình 1: Các dấu hiệu điển hình trên CT của viêm tụy tự miễn (AIP).

(a) CT không tiêm thuốc cho thấy tuyến tụy to lan tỏa, giảm tỉ trọng, bờ trơn láng (hình “xúc xích”) và mất cấu trúc dạng đá cuội của nhu mô tụy.
(b) Ở thì tụy sau tiêm thuốc động học (DCE-CT), thấy tổn thương ít mạch với ngấm thuốc loang lổ (mũi tên).
(c) Ở thì muộn của DCE-CT, tổn thương ngấm thuốc muộn kèm viền tăng quang dạng “bao” (đầu mũi tên). Ống tụy chính khó thấy rõ, không giãn.

Hình 2: Các dấu hiệu điển hình trên MRI của viêm tụy tự miễn (AIP)
(a) Ảnh T2-weighted spin-echo siêu nhanh cho thấy phì đại dạng “xúc xích” (tuyến tụy to lan tỏa và mất cấu trúc dạng đá cuội của nhu mô) và viền giảm tín hiệu kiểu “bao” (vùng giảm tín hiệu dạng dải bao quanh tụy; đầu mũi tên) ở đuôi tụy.
(b) Trên T2-weighted spin-echo xóa mỡ, viền dạng “bao” nói trên kém rõ.
(c) Ảnh khuếch tán (DWI, b = 1000) cho thấy tổn thương AIP tăng tín hiệu lan tỏa.
(d) Bản đồ ADC cho thấy hạn chế khuếch tán trong tổn thương, mức độ tương đương lách.
(e) Ảnh T1-weighted xóa mỡ (FS-T1WI) biểu hiện tổn thương giảm tín hiệu lan tỏa, nhưng lác đác các điểm tăng tín hiệu bên trong (tăng tín hiệu “lấm tấm” trên FS-T1WI).
(f) Ở thì tụy của DCE-MR, các vùng tăng tín hiệu lấm tấm trên FS-T1WI ngấm thuốc (tăng quang lấm tấm; mũi tên).
(g) Ở thì muộn của DCE-MR, tổn thương AIP ngấm thuốc muộn đồng nhất kèm viền tăng quang dạng “bao” (đầu mũi tên).
(h) MRCP cho thấy nhiều đoạn hẹp rải rác (skip lesions) của ống tụy chính (MPD) mà không có giãn MPD đoạn phía trên.

Hình 3: Hình ảnh CT và MRI viêm tụy tự miễn khu trú (focal AIP).
(a) Trên CT không tiêm thuốc,  không thấy rõ tổn thương.
(b) Thì tụy sau tiêm thuốc động học (DCE-CT), ống tụy chính (MPD) đoạn thân tụy mờ, khó thấy (đầu mũi tên), chưa rõ khối.
(c) Thì muộn DCE-CT, xuất hiện ngấm thuốc nhẹ dạng nốt tại thân tụy (mũi tên).
(d, e) Trên T2-weighted spin-echo siêu nhanh (d) và T2-weighted xóa mỡ (e), MPD đoạn thân một phần không rõ, khối vẫn khó nhận diện.
(f) Ảnh khuếch tán (DWI, b = 1000) cho thấy vùng tăng tín hiệu dạng nốt tại thân tụy (mũi tên).
(g) Bản đồ ADC ghi nhận hạn chế khuếch tán với giảm cường độ tín hiệu tại cùng vị trí (mũi tên).
(h) MRCP cho thấy hẹp MPD tại vị trí tương ứng, kèm giãn nhẹ các ống nhánh (mũi tên nhỏ).

Tài liệu tham khảo

1. Takahashi M, Fujinaga Y, Notohara K, Koyama T, Inoue D, Irie H, et al. Diagnostic imaging guide for autoimmune pancreatitis. Japanese Journal of Radiology. 2020;38:591–612.
2. Shimosegawa T, Chari ST, Frulloni L, Kamisawa T, Kawa S, Mino-Kenudson M, et al. International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis: guidelines of the International Association of Pancreatology. Pancreas. 2011;40(3):352–8.
3. Okazaki K, Kawa S, Kamisawa T, Ito T, Inui K, Irie H, et al. Amendment of the Japanese consensus guidelines for autoimmune pancreatitis, 2013 I. Concept and diagnosis of autoimmune pancreatitis. J Gastroenterol. 2014;49(4):567–88.
4. Kawa S, Kamisawa T, Notohara K, Fujinaga Y, Inoue D, Koyama T, et al. Japanese clinical diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis, 2018: revision of Japanese clinical diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis, 2011. Pancreas. 2020;49(1):e13–4.
5. Irie H, Honda H, Baba S, Kuroiwa T, Yoshimitsu K, Tajima T, et al. Autoimmune pancreatitis: CT and MR characteristics. AJR Am J Roentgenol. 1998;170(5):1323–7.

Tác giả: BS Nguyễn Thanh Hải – Trung tâm chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp, Bệnh viện Vinmec Times City

0