Nâng cao khả năng chẩn đoán viêm túi mật cấp bằng siêu âm: Các tiếp cận mới trong thực hành

1. Tiêu chí lâm sàng cho viêm túi mật cấp tính

Hướng dẫn Tokyo 2018 là một tiêu chuẩn được thực hiện rộng rãi và được tham khảo để chẩn đoán lâm sàng và phân độ viêm túi mật cấp tính trước khi phẫu thuật . Hướng dẫn Tokyo sử dụng ba tiêu chí chính để chẩn đoán viêm túi mật cấp tính: (a) các phát hiện khám lâm sàng về viêm vùng mạn sườn phải (dấu hiệu Murphy lâm sàng, đau hoặc khối u vùng thượng vị bên phải), (b) các dấu hiệu sinh hóa của viêm toàn thân (sốt, tăng bạch cầu, Protein C tăng cao), và (c) các dấu hiệu hình ảnh chẩn đoán viêm túi mật cấp tính.

Mặc dù nhấn mạnh vào chẩn đoán hình ảnh, Hướng dẫn Tokyo lại cung cấp rất ít chi tiết về chẩn đoán dựa trên hình ảnh. Hướng dẫn đưa ra định nghĩa về thành túi mật dày (>4 mm) và túi mật giãn (dài ≥8 cm hoặc rộng ≥4 cm). Sỏi mật và dịch quanh túi mật được mô tả là những dấu hiệu hình ảnh thường gặp liên quan đến viêm túi mật cấp tính. Tuy nhiên, chỉ riêng những dấu hiệu này thường không đủ để chẩn đoán chính xác, mặc dù Hướng dẫn Tokyo rất chú trọng đến chẩn đoán hình ảnh.

2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Đối với chẩn đoán hình ảnh viêm túi mật cấp tính, siêu âm là phương pháp hình ảnh hàng đầu được khuyến nghị bởi Hướng dẫn Tokyo, hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới năm 2020 và hội điện quang Mỹ với độ nhạy cao (81%) và độ đặc hiệu (80%). Siêu âm có thể được thực hiện nhanh chóng tại giường bệnh và không cần thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch hoặc bức xạ ion hóa. Nếu túi mật có hình thái bình thường và không bị giãn (tức là đường kính ≤2,2 cm), có thể chắc chắn loại trừ viêm túi mật cấp tính. Ngoại lệ là nếu túi mật bị thủng.

Đối với bệnh nhân bị viêm túi mật phức tạp, chụp CT hoặc MRI cho phép xác định và mô tả các lỗ thủng hoặc các khối tụ dịch ngoài lòng ống mật chủ. Nếu nghi ngờ sỏi ống mật chủ, chụp cộng hưởng từ đường mật tụy là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn. Ở những bệnh nhân mà chẩn đoán không rõ ràng sau siêu âm ban đầu, thì chụp CT, xạ ​​hình gan mật, hoặc siêu âm lặp lại trong vòng 12-24 giờ có thể hữu ích.

3. Đặc điểm siêu âm của viêm túi mật cấp tính: các tiếp cận mới

3.1. Giãn túi mật và dấu hiệu đáy túi mật căng

Shaish et al đã chỉ ra rằng chiều rộng túi mật (đường kính ngang) nhỏ hơn 2,2 cm tương quan với tình trạng không giãn và cho phép loại trừ chắc chắn viêm túi mật cấp tính khi không có thủng túi mật. Đối với tình trạng giãn túi mật, Hướng dẫn Tokyo sử dụng 4 × 8 cm (ngang × dọc) làm ngưỡng gần đúng. Hầu hết bệnh nhân bị viêm túi mật cấp tính đều có túi mật vượt quá một hoặc cả hai kích thước này .

Tuy nhiên, bằng chứng dựa trên hình ảnh về áp lực trong lòng túi mật tăng lên có khả năng dự đoán sự giãn nở túi mật bệnh lý tốt hơn so với kích thước tuyệt đối của túi mật. Khi túi mật làm phồng thành bụng trước ra ngoài, đây là một dấu hiệu cho thấy áp lực trong lòng túi mật cao, được gọi là dấu hiệu đáy căng. Dấu hiệu này đã được chứng minh là nhạy (74%) và đặc hiệu cao (96%) đối với viêm túi mật cấp tính ở bệnh nhân bị đau vùng hạ sườn phải bởi An et al.
Viêm túi mật cấp tính ở một người đàn ông 63 tuổi. (A) Hình ảnh siêu âm của túi mật cho thấy thành túi mật mỏng không có dịch quanh túi mật. Tuy nhiên, các dấu hiệu khác gợi ý viêm túi mật cấp tính cũng được quan sát thấy, bao gồm giãn lòng túi mật rõ rệt đến 11,5 × 4,2 cm, dấu hiệu căng đáy túi mật nhẹ (mũi tên đặc dày), mô mỡ quanh túi mật tăng âm nằm cạnh đáy túi mật (mũi tên ngắn hở) và trong tam giác Calot (mũi tên dài hở), bùn trong lòng túi mật và sỏi mật kẹt (mũi tên đặc mỏng) ở cổ túi mật. (B) Hình ảnh siêu âm Doppler màu của túi mật cho thấy sự sung huyết vừa phải của động mạch túi mật (mũi tên).
Viêm túi mật cấp tính ở một người đàn ông 76 tuổi. (A) Hình ảnh siêu âm vùng thượng vị bên phải (RUQ) cho thấy túi mật giãn rộng gây chèn ép lên thành bụng trước, làm phồng thành bụng ra ngoài (dấu hiệu đáy túi mật căng giãn) (mũi tên liền), với một số vùng thành túi mật dày lên (mũi tên rỗng). (B) Hình ảnh cắt ngang từ chụp CT có thuốc cản quang được thực hiện 2 giờ trước khi siêu âm cho thấy dấu hiệu đáy túi mật căng giãn (mũi tên liền) và thâm nhiễm mỡ quanh túi mật (mũi tên rỗng). Mặc dù thành túi mật phần lớn bị phù nề, nhưng vùng tiếp xúc với thành bụng tương đối mỏng.

Bùn túi mật

Bùn mật (hoặc cặn mật) được định nghĩa là lớp vật liệu đặc quánh trong túi mật mà không kèm theo bóng mờ. Bùn mật bao gồm chất nhầy, cholesterol kết tủa và muối canxi, cho thấy mức độ ứ đọng mật nhất định trong túi mật, thường thấy nhất ở những bệnh nhân nhịn ăn kéo dài.

Sỏi mật

Hầu hết sỏi mật là sỏi cholesterol, hình thành khi nồng độ cholesterol vượt quá khả năng hòa tan của mật và kết tủa ra khỏi dung dịch.

Mặc dù viêm túi mật cấp tính do sỏi là biến chứng phổ biến nhất liên quan đến sỏi mật, nhưng chưa đến 10% bệnh nhân mắc sỏi mật bị viêm túi mật cấp tính. Do đó, chỉ riêng sự hiện diện của sỏi mật không phải là yếu tố dự báo viêm túi mật cấp tính. Tuy nhiên, nếu phát hiện sỏi ở cổ hoặc ống mật chủ của túi mật, đây là dấu hiệu đáng nghi ngờ hơn.

3.2. Tăng lưu lượng máu thành mạch: Tốc độ dòng chảy động mạch gan và động mạch túi mật tăng cao

Viêm túi mật cấp tính thường dẫn đến tăng lưu lượng máu. Gần đây hơn, các phương pháp định lượng để đo lưu lượng máu đã được nghiên cứu, bao gồm vận tốc động mạch gan và vận tốc động mạch túi mật.

Giải phẫu động mạch gan và động mạch túi mật được thể hiện trong hình dưới. Vận tốc động mạch gan nên được đo khi nó nằm song song với tĩnh mạch cửa chính. Vận tốc động mạch gan tâm thu cực đại lớn hơn hoặc bằng 100 cm/giây. Trong trường hợp đau vùng hạ sườn phải, vận tốc động mạch gan tăng cao đã được chứng minh là có mối tương quan đáng kể về mặt thống kê với viêm túi mật cấp tính và chính xác hơn trong việc dự đoán viêm túi mật cấp tính so với sỏi mật hoặc dấu hiệu Murphy trên siêu âm. Tuy nhiên, vì động mạch gan cung cấp máu cho cả túi mật và gan, các bệnh về gan như xơ gan, viêm gan do rượu cấp tính và di căn gan cũng có thể làm tăng vận tốc động mạch gan, khiến phát hiện này ít hữu ích hơn đối với viêm túi mật cấp tính.
Giải phẫu động mạch gan và động mạch túi mật. Động mạch gan chung thường xuất phát từ động mạch thân tạng.
Viêm túi mật cấp tính ở một phụ nữ 49 tuổi. (A) Hình ảnh siêu âm cho thấy túi mật giãn rộng đến 4,4 × 9,9 cm, gây ra một chỗ phình nhẹ và dấu hiệu căng đáy túi mật (mũi tên liền). Có thể thấy sỏi kẹt ở cổ túi mật (mũi tên hở). (B) Hình ảnh siêu âm Doppler phổ của động mạch gan cho thấy vận tốc tăng cao ở mức 131,6 cm/giây. (C) Hình ảnh siêu âm Doppler phổ của động mạch túi mật cho thấy vận tốc tăng cao ở mức 48,9 cm/giây. Tập hợp các phát hiện này phù hợp với viêm túi mật cấp tính, điều này đã được xác nhận trong quá trình phẫu thuật.

Gần đây hơn, Perez et al đã phát hiện ra rằng vận tốc động mạch túi mật tăng cao là một dấu hiệu đáng tin cậy hơn về tình trạng sung huyết túi mật. Động mạch túi mật là nguồn cung cấp máu động mạch duy nhất cho túi mật. Do đó, những thay đổi trong tưới máu túi mật được phản ánh trực tiếp hơn ở động mạch túi mật, ít có khả năng bị ảnh hưởng bởi các quá trình gan nguyên phát. Động mạch túi mật được nhìn thấy rõ nhất song song với trục dọc của túi mật, thông qua cửa sổ âm thanh bên phải với tần số lặp xung thấp trên siêu âm Doppler màu.

Perez et al đã chỉ ra rằng vận tốc động mạch túi mật tâm thu tối đa lớn hơn hoặc bằng 40 cm/giây có thể giúp xác định viêm túi mật cấp tính với độ nhạy 72%, độ chính xác 84% và giá trị dự đoán dương tính (PPV) 92% . Đối với vận tốc động mạch túi mật tăng nhẹ từ 30–40 cm/giây, cần đánh giá cẩn thận các đặc điểm siêu âm khác của viêm túi mật cấp tính, vì một số trường hợp viêm túi mật cấp tính có thể không đạt đến ngưỡng 40 cm/giây.
Viêm túi mật hoại tử ở một người đàn ông 67 tuổi với sự tiến triển về hình ảnh siêu âm trong vòng 2 ngày. (A) Hình ảnh siêu âm cho thấy túi mật giãn rộng với lớp bùn lắng đọng và sỏi tạo bóng (mũi tên đặc dày). Mặc dù thành túi mật không dày lên (mũi tên rỗng), nhưng túi mật làm biến dạng nhẹ đường viền của thành bụng trước (mũi tên đặc mỏng). (B) Hình ảnh siêu âm lặp lại sau 2 ngày cho thấy sự thay đổi đáng kể ở túi mật, bao gồm thành túi mật dày lên có vân và tăng sinh mạch máu (mũi tên). (C) Hình ảnh siêu âm phổ của vùng này cho thấy vận tốc động mạch túi mật tăng cao ở mức 58 cm/giây (mũi tên). (D) Hình ảnh siêu âm cho thấy mô mỡ quanh túi mật tăng âm phù hợp với tình trạng viêm xuyên thành (mũi tên) rõ ràng hơn.
Viêm túi mật cấp tính ở một người đàn ông 79 tuổi bị sốc nhiễm trùng. (A) Hình ảnh siêu âm cho thấy túi mật giãn nở rõ rệt đến 16,7 × 6,4 cm, với bùn (mũi tên vàng) và mô mỡ quanh túi mật tăng âm dọc theo đáy túi mật (mũi tên mở) và tam giác Calot (mũi tên trắng). (B) Hình ảnh siêu âm Doppler màu cho thấy vận tốc động mạch gan tăng cao ở mức 202 cm/giây (mũi tên).

3.3. Mỡ quanh túi mật tăng âm

Khi viêm túi mật cấp tính tiến triển, sự lan rộng viêm nhiễm xuyên thành túi mật lan ra ngoài thành túi mật để liên quan đến mô mỡ liền kề trong mạc nối hoặc mô mỡ trong tam giác Calot. Mô mỡ bị viêm xuất hiện tăng âm trên siêu âm so với mô mỡ dưới da liền kề. Mô mỡ nằm sâu bên dưới túi mật thường xuất hiện sáng do tăng cường âm phía sau từ dịch trong túi mật và do đó không nên được sử dụng để đánh giá độ phản âm. Khi có mô mỡ quanh túi mật tăng âm, tỷ lệ khả năng viêm túi mật hoại tử là 4,6.
Viêm túi mật hoại tử cấp tính ở một người đàn ông 75 tuổi. Hình ảnh siêu âm cho thấy mô mỡ quanh túi mật tăng âm rõ rệt (mũi tên liền), phù hợp với sự lan rộng viêm nhiễm xuyên thành túi mật đến mô mỡ lân cận. Có sự gián đoạn niêm mạc đáy túi mật với sự mất phản xạ âm rõ rệt của niêm mạc (mũi tên hở), gợi ý viêm túi mật hoại tử.

3.4. Mất phản xạ âm của niêm mạc

Viêm và tổn thương niêm mạc túi mật có thể được phát hiện trên siêu âm dưới dạng mất đi lớp niêm mạc có khả năng phản xạ âm bình thường. Dấu hiệu này đặc biệt hữu ích trong trường hợp viêm túi mật cấp tính, khi thành túi mật không chỉ dày lên mà niêm mạc cũng không còn phản xạ âm rõ rệt. Đây là một dấu hiệu tinh tế biểu hiện tình trạng thiếu máu cục bộ niêm mạc và viêm túi mật hoại tử, thường được nhận biết rõ nhất bằng đầu dò tần số cao.
Viêm túi mật cấp tính ở một người đàn ông 46 tuổi với triệu chứng đau thượng vị kéo dài 3 ngày. (A) Hình ảnh siêu âm cho thấy thành túi mật dày lên với sự mất đi lớp niêm mạc có khả năng phản âm bình thường trong thành túi mật (mũi tên dài liền nét) và sự hiện diện của bùn trong lòng túi mật (mũi tên hở). Lưu ý tình cờ là đảo gan lành khu trú ở gan liền kề (mũi tên ngắn liền nét). (B) Hình ảnh siêu âm Doppler phổ cho thấy vận tốc động mạch túi mật tăng nhẹ ở mức 37 cm/giây. (C) Hình ảnh mặt cắt ngang từ chụp CT có tiêm thuốc cản quang sau đó cho thấy sự sung huyết gan phản ứng nhẹ xung quanh túi mật (mũi tên hở) và các dải quanh túi mật (mũi tên liền nét), tương đương với mỡ quanh túi mật có khả năng phản âm trên CT.

Khi các vùng niêm mạc bị gián đoạn tiến triển, có thể xảy ra thủng hoàn toàn. Hiếm khi, niêm mạc có thể tách rời khỏi thành túi mật, một dấu hiệu được gọi là niêm mạc bong tróc . Đây là một hình ảnh siêu âm hiếm gặp nhưng đặc trưng của viêm túi mật hoại tử.
Viêm túi mật cấp tính ở một người đàn ông 37 tuổi bị đau vùng hạ sườn phải. (A) Hình ảnh siêu âm túi mật cho thấy một vùng mất (mũi tên) niêm mạc có khả năng phản âm bình thường. (B) Hình ảnh CT có tiêm thuốc cản quang tương ứng cho thấy vùng này có khả năng bắt thuốc cản quang tương đối thấp (mũi tên), phù hợp với tình trạng thiếu máu cục bộ niêm mạc.

3.5. Sự mất liên tục niêm mạc và thủng.

Viêm túi mật hoại tử có thể tiến triển thành thủng, từ đó có thể dẫn đến hình thành áp xe, viêm phúc mạc do mật hoặc nhiễm trùng huyết. Thủng túi mật xảy ra ở 2%–11% bệnh nhân bị viêm túi mật cấp tính và làm tăng nguy cơ tử vong. Các vùng thành túi mật bị gián đoạn có thể được xác định bằng siêu âm với dịch mật bị đẩy ra ngoài.
Viêm túi mật hoại tử biến chứng thủng hoàn toàn ở một người đàn ông 63 tuổi. (A) Hình ảnh siêu âm cho thấy túi mật giãn rộng đến 12,9 × 6,5 cm với lớp bùn lắng đọng (mũi tên mở) và một vùng niêm mạc bị gián đoạn (mũi tên đặc), với dịch ngoài lòng túi mật liền kề phù hợp với tình trạng thủng. (B) Hình ảnh siêu âm dọc cho thấy một vị trí niêm mạc bị gián đoạn khác (mũi tên), với dịch ngoài lòng túi mật liền kề ở vùng bị hở.

Các lỗ thủng thường xảy ra dọc theo vùng trần của túi mật do thiếu lớp lót phúc mạc ở khu vực này nhưng có thể xảy ra ở bất kỳ đâu dọc theo thành túi mật, bao gồm cả đáy túi mật do vị trí xa nhất so với nguồn cung cấp máu và sức căng thành lớn hơn do đường kính lớn hơn. Khi mật trong lòng tiếp tục trào ra khỏi túi mật bị thủng, lòng túi mật có thể bị giảm áp hoặc thậm chí bị nhăn nheo như một quả bóng xẹp. Khi nghi ngờ thủng túi mật trên siêu âm, CT hoặc CEUS có thể cho phép đánh giá toàn bộ mức độ trào ngược mật hoặc giúp phân biệt sự thay đổi viêm mủ với lỗ thủng túi mật.
Viêm túi mật thủng dẫn đến tình trạng giảm áp tiến triển của túi mật ở một người đàn ông 72 tuổi. (A) Hình ảnh siêu âm cho thấy một tổn thương khu trú ở thành túi mật với sự thoát dịch từ bên trong lòng túi mật (mũi tên liền). Có cặn lắng trong lòng túi mật (mũi tên hở). Dấu hiệu Murphy trên siêu âm âm tính ở bệnh nhân này. (B) Hình ảnh CT không tiêm thuốc cản quang theo mặt cắt ngang được chụp vài giờ sau đó cho thấy túi mật tiếp tục giảm áp do dịch từ bên trong lòng túi mật tiếp tục thoát ra ngoài (mũi tên).

4. Đặc điểm chẩn đoán: Các quan niệm cũ

4.1. Dấu hiệu Murphy trên siêu âm

Dấu hiệu Murphy siêu âm là sự mở rộng của dấu hiệu Murphy. Nó được coi là dương tính nếu điểm đau tối đa tương ứng với túi mật, được xác định bằng đầu dò siêu âm trực tiếp trên túi mật.

Độ chính xác của dấu hiệu Murphy siêu âm bị hạn chế vì một số lý do. Thứ nhất, dấu hiệu này có độ nhạy kém. Thứ hai, dấu hiệu này có thể là âm tính giả hoặc cơn đau không được xác định rõ ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc giảm đau, ở người cao tuổi hoặc bệnh nhân tiểu đường có cảm giác đau kém, ở bệnh nhân bị viêm túi mật hoại tử trong đó túi mật bị mất chức năng thần kinh, hoặc ở bệnh nhân bị viêm túi mật thủng trong đó túi mật không còn giãn nở rõ rệt. Do đó, dấu hiệu Murphy âm tính trên siêu âm không loại trừ viêm túi mật cấp tính.

Thứ ba, dấu hiệu này có thể dương tính giả do viêm ở các cấu trúc xung quanh như gan, tuyến tụy, dạ dày hoặc tá tràng. Cuối cùng, dấu hiệu này phụ thuộc vào người thực hiện và do đó dễ thay đổi và mang tính chủ quan. Vì vậy, không nên quá phụ thuộc vào dấu hiệu Murphy trên siêu âm.

4.2. Thành túi mật dày lên

Thành túi mật dày lên (độ dày ≥4 mm). Việc đo thành túi mật gần vị trí tiếp giáp với gan có thể ít bị biến dạng hình ảnh do ruột liền kề hoặc bị che khuất bởi sỏi mật. Tuy nhiên, độ dày của thành túi mật thường thay đổi tùy thuộc vào vị trí đo. Thành túi mật dày lên không đặc hiệu cho bệnh viêm túi mật cấp tính; ngược lại, nhiều bệnh nhân bị viêm túi mật cấp tính có thể không bị thành túi mật dày lên.

4.3. Dịch quanh túi mật

Dịch quanh túi mật thường được coi là dấu hiệu muộn của viêm túi mật cấp tính. Tuy nhiên, dịch quanh túi mật thường không xuất hiện ở giai đoạn đầu của viêm túi mật cấp tính. Hai sai lầm khi sử dụng dịch quanh túi mật như một đặc điểm chẩn đoán là (a) phù nề thành túi mật, có thể bị nhầm lẫn với dịch quanh túi mật, và (b) cổ trướng phản ứng từ các nguyên nhân khác như viêm tụy, viêm ruột hoặc các tình trạng bệnh lý trong ổ bụng khác có thể tích tụ gần hoặc xung quanh túi mật, bắt chước dịch quanh túi mật.

5. Tổng kết

Bảng tổng kết cách tiếp cận chẩn đoán mới và cũ trong chẩn đoán viêm túi mật cấp trên siêu âm.

Tài liệu tham khảo:

1. Patel R, Tse JR, Shen L, Bingham DB, Kamaya A.Improving diagnosis of acute cholecystitis with US: new paradigms. RadioGraphics. 2024;44(12):e240032.
2. Gallaher JR, Charles A. Acute Cholecystitis: A Review. JAMA2022;327(10):965–975.
3. Notohara K, Kitagawa H. Diseases of the Gallbladder. Springer, 2020.
4. Kimura Y, Takada T, Kawarada Y, et al. Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg2007;14(1):15–26.
5. Pisano M, Allievi N, Gurusamy K, et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg2020;15(1):61.
6. Peterson CM, McNamara MM, Kamel IR, et al; Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. ACR Appropriateness Criteria^®Right Upper Quadrant Pain. J Am Coll Radiol2019;16(5S):S235–S243.
7. Kamaya A, Fung C, Szpakowski JL, et al. Management of Incidentally Detected Gallbladder Polyps: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Recommendations. Radiology2022;305(2):277–289.
8. Schiller VL, Turner RR, Sarti DA. Color Doppler imaging of the gallbladder wall in acute cholecystitis: sonographic-pathologic correlation. Abdom Imaging1996;21(3):233–237.

Tác giả: ThS. BS.Trịnh Thị Thu Hiền – Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City

0