Hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH)

1. Sinh bệnh học hạ natri máu trong SIADH

Trong SIADH, giảm Na huyết thanh xuất phát từ (1) giữ nước do ADH và (2) mất muối thứ phát (Na + K).

Trình tự điển hình:

1. ADH ↑ → giữ nước → Na pha loãng.
2. Tăng nhẹ thể tích hiệu dụng kích hoạt cơ chế thải natri niệu thứ phát, thải Na (và một phần nước) → đưa cơ thể về gần đẳng thể tích. Vì vậy ở SIADH mạn, “mất Na” tương đối nổi bật hơn “giữ nước”, nhưng bệnh nhân vẫn đẳng thể tích nếu không có vấn đề mất muối kèm theo (nôn, tiêu chảy, lợi tiểu…). [1]
3. Mất K có thể góp phần làm giảm áp lực thẩm thấu và giảm Na huyết thanh (K là osmole hiệu dụng tương tự Na).

Yếu tố làm nặng: khẩu phần protein thấp (giảm thải urea) → giảm lượng chất tan trong nước tiểu “solute load” → giảm lượng nước tiểu tối đa có thể thải → hạn chế hiệu quả “hạn chế dịch”. [1]

2. Nguyên nhân thường gặp

2.1. Bệnh lý thần kinh trung ương

• Đột quỵ (thiếu máu não, xuất huyết não)
• Chấn thương sọ não
• Viêm não, viêm màng não
• U não, xuất huyết dưới nhện

2.2. Bệnh lý phổi

• Viêm phổi (đặc biệt viêm phổi nặng, viêm phổi do virus)
• Lao phổi
• COPD đợt cấp
• Suy hô hấp, thở máy

2.3. Thuốc

• SSRIs, TCAs
• Carbamazepine, oxcarbazepine
• Cyclophosphamide, vincristine
• Opioids
• NSAIDs
• Desmopressin

2.4. Ung thư

• Ung thư phổi tế bào nhỏ (nguyên nhân ác tính điển hình)
• Ung thư đầu cổ, tuyến ức, tụy

2.5. Rối loạn nội tiết cần loại trừ

• Suy tuyến thượng thận
• Suy giáp

Hai tình trạng trên bắt buộc phải loại trừ trước khi chẩn đoán SIADH

3. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng phụ thuộc mức độ và tốc độ hạ natri. Trường hợp nhẹ, mạn tính thường có triệu chứng như mệt mỏi, đi không vững. Nặng hơn hay hạ natri cấp tính có thể biểu hiện đau đầu, buồn nôn, lú lẫn, thậm chí co giật, hôn mê, suy hô hấp.

4. Tiêu chuẩn chẩn đoán SIADH (lâm sàng – cận lâm sàng)

Chẩn đoán SIADH cần loại trừ các nguyên nhân hạ natri khác như hạ natri giả do đường, mỡ, bilirubin. Các nguyên nhân nội tiết như suy giáp, suy thượng thận, các trường hợp thừa dịch như suy tim suy gan hay thiếu dịch quá nhiều. Cần nghĩ đến SIADH khi có các dấu hiệu sau

• Áp lực thẩm thấu huyết thanh < 275 mOsm/kg
• Tình trạng đẳng thể tích trên lâm sàng
• Áp lực thẩm thấu nước tiểu > 100 mOsm/kg
• Na⁺ niệu > 30 mmol/L (ăn muối bình thường)
• Chức năng thận, gan, tim bình thường
• Không dùng lợi tiểu gần đây
• Natri giảm thêm khi bù muối đẳng trương (cần rất thận trọng khi bù NaCl 0.9% ở bệnh nhân nghi ngờ SIAHD vì có thể làm nặng thêm tình trạng hạ Natri)

5. Các “trụ cột” điều trị SIADH gây hạ natri máu

Có 3 thành phần (đúng theo logic thực hành):

1. Điều trị nguyên nhân (nếu có thể đảo ngược).
2. Điều trị ban đầu để nâng Na (tùy triệu chứng).
3. Duy trì ở SIADH dai dẳng / mạn.

5.1. Điều trị nguyên nhân

Các tình huống hay đảo ngược:

• Ngừng thuốc gây SIADH (SSRIs, carbamazepine/oxcarbazepine, cyclophosphamide, vincristine…).
• Điều trị nhiễm trùng (viêm phổi, lao, viêm màng não…).
• Bổ sung hormone nếu có suy thượng thận hoặc suy giáp (đặc biệt lưu ý: điều trị suy thượng thận có thể làm Na tăng nhanh do ADH bị ức chế).

Cảnh giác: khi nguyên nhân hồi phục, bệnh nhân có thể chuyển sang đái nước tự do (water diuresis) → tăng Na quá nhanh → nguy cơ gặp hội chứng mất myelin cầu não do áp lực thẩm thấu (ODS).

5.2. Các liệu pháp nâng Na trong SIADH

  a. Hạn chế dịch (first-line ở đa số SIADH nhẹ–vừa/không triệu chứng)

Đây là phương pháp điều trị kinh điển: mục tiêu thường đặt <800 mL/ngày (hoặc theo chiến lược thấp hơn lượng nước tiểu 24h một mức nhất định tùy phác đồ cơ sở).Hiệu quả thường khiêm tốn, đặc biệt nếu Na niệu + Kali niệu ≥ Natri máu (khi đó “nước tự do” thải ra rất ít → hạn chế dịch khó nâng Na) [1]. Thực tế tuân thủ kém nếu kéo dài (khát nhiều, bệnh nền).

  b. NaCl ưu trương 3% (dành cho hạ natri có triệu chứng vừa–nặng / cấp tính / kháng trị)

Nguyên tắc: muốn Na tăng, “điện giải của dịch đưa vào” phải cao hơn điện giải của nước tiểu, không chỉ cao hơn huyết tương. Isotonic saline thường không hiệu quả và có thể làm Na giảm thêm trong SIADH (do cơ chế thải NaCl thứ phát (xem phần bệnh sinh ở trên) → giữ lại phần nước)[2].

Phác đồ bolus được khuyến nghị trong nhiều hướng dẫn/tổng quan:

• 100 mL NaCl 3% trong 10 phút, có thể lặp lại tối đa 2–3 lần tùy triệu chứng và Na đo lại [1].
• Một số khuyến cáo châu Âu/Anh dùng 150 mL bolus (thường 2 bolus trong giờ đầu ở hạ natri triệu chứng nặng) [3].
• Mục tiêu ban đầu: tăng Na khoảng 4–6 mEq/L để giảm phù não và cải thiện triệu chứng, sau đó chuyển sang chiến lược kiểm soát tốc độ tăng Na.

Theo dõi: đo Na sau mỗi bolus và sát trong 24 giờ đầu (thực hành thường 2–4 giờ/lần giai đoạn đầu ở ca nặng).

  c. Tăng “lượng chất tan”: muối uống, urea; phối hợp lợi tiểu

Khi áp lực thẩm thấu niệu “tương đối cố định” do ADH, lượng nước tiểu phụ thuộc vào lượng solute thải. Tăng lượng chất tan (NaCl, urea, protein) → tăng thể tích nước tiểu → tăng thải nước tự do → nâng Na.

• Muối uống: thường cần liều đủ lớn (thực hành hay dùng tổng ~9 g NaCl/ngày chia liều, tùy trung tâm và dung nạp).
• Muối + lợi tiểu (furosemide/torsemide/SGLT2): lợi tiểu làm giảm khả năng cô đặc nước tiểu, hữu ích khi áp lực thẩm thấu niệu cao (nhiều tài liệu lấy mốc >500 mOsm/kg). Cần theo dõi hạ K và giảm thể tích [1].
• Urea đường uống: nhiều guideline/khuyến cáo châu Âu xem urea là lựa chọn duy trì hợp lý trong SIADH mạn, nhưng dữ liệu chủ yếu quan sát; cần lưu ý dung nạp và chức năng gan thận [1].

  d. Vaptans (đối kháng V2 – tolvaptan/conivaptan)

Vaptans là chất đối kháng thụ thể của ADH, trực tiếp ngăn chặn tác dụng của hormon này trên natri. Thuốc gây aquareis (lợi tiểu nước tự do) và có thể nâng Na. Tuy nhiên có các hạn chế thực hành: nguy cơ tăng Na quá nhanh, tăng khát, chi phí; với tolvaptan còn cảnh báo về độc tính gan và giới hạn thời gian dùng tùy khuyến cáo/quy định. Do đó thường không phải lựa chọn đầu tay trong SIADH mạn không triệu chứng và cần cân nhắc rất kỹ khi dung [1].

5.3. Tốc độ nâng Na và phòng mất myelin cầu não do Na tăng quá nhanh

Trọng tâm là tránh làm tăng Natri quá nhanh, đặc biệt ở các trường hợp:

• Na ban đầu rất thấp (<120),
• nghiện rượu, suy dinh dưỡng,
• bệnh gan tiến triển,
• hạ K / hạ phosphate,…

Ngưỡng an toàn thường được trích dẫn:

• Nhóm nguy cơ cao (liệt kê ở trên): không vượt 8 mEq/L trong 24 giờ.
• Nhóm nguy cơ thấp hơn: nhiều khuyến cáo cho phép trần cao hơn (ví dụ 10–12 mEq/L/24h), nhưng vẫn ưu tiên thận trọng.

Nếu SIADH hồi phục đột ngột → đái nước tự do → Na tăng nhanh: cần chiến lược “kìm tốc” (thực hành thường dùng desmopressin và/hoặc bù D5W theo mục tiêu) theo phác đồ từng cơ sở. Ở Khoa Nội – Vinmec Times City, chúng tôi sử dụng Desmopressin (biệt dược thường dùng Minirin) và Glucose 5% để kìm tốc độ tăng Natri khi có chỉ định.

6. Tình huống đặc biệt: xuất huyết dưới nhện (SAH)

Hạn chế dịch có thể bất lợi trong SAH vì nguy cơ co thắt mạch não/thiếu máu não muộn khi tụt huyết áp hoặc giảm tưới máu. Trong bối cảnh này, nếu hạ natri do SIADH, thường ưu tiên NaCl 3% để vừa cải thiện Na vừa bảo tồn tưới máu não, với theo dõi sát[1]. Ở Khoa Nội – bệnh viện Vinmec Times City, chúng tôi theo dõi nước tiểu liên tục và điện giải ít nhất ngày 2 lần cho đến khi ổn định.

7. “Reset osmostat” (biến thể SIADH)

Gợi ý khi:

• Na thường nhẹ–vừa (≈125–135),
• ổn định kéo dài, ít dao động dù thay đổi ăn/uống,
• bệnh nhân không triệu chứng rõ.

Các trường hợp này thường không cần cố gắng nâng Na về “bình thường tuyệt đối”, vì cơ thể đã “đặt lại ngưỡng” khát và tiết AVP; cố nâng có thể làm bệnh nhân khát và khó duy trì. Cốt lõi vẫn là đánh giá/điều trị bệnh nền[1].

8. Kết luận

SIADH là một nguyên nhân thường gặp của hạ Natri máu, đặc biệt trong các bệnh cảnh nặng, đòi hỏi phải theo dõi và điều chỉnh sát. Chúng tôi xin tổng hợp những điểm mấu chốt trong thực thành lâm sàng

1. Xác định mức độ & thời gian (cấp <48h hay mạn), đánh giá triệu chứng thần kinh.
2. Loại trừ nguyên nhân nội tiết bắt buộc: cortisol thiếu, suy giáp (và đánh giá thuốc/ung thư/phổi/CNS).
3. Nếu triệu chứng vừa–nặng / co giật / hôn mê → bolus NaCl 3% (100 mL hoặc 150 mL), mục tiêu tăng 4–6 mEq/L, theo dõi Na sát. Nếu nhẹ/không triệu chứng → hạn chế dịch ± tăng solute (muối/urea) ± lợi tiểu quai nếu urine osmolality cao; theo dõi Na và K.
4. Luôn đặt giới hạn tăng Na/ngày theo nguy cơ mất myelin cầu não (tăng tối đa 8-12 mEq/L trong 24 giờ);

Tài liệu tham khảo

1. Martin-Grace J, Tomkins M, O’Reilly MW, Thompson CJ, Sherlock M. Approach to the Patient: Hyponatremia and the Syndrome of Inappropriate Antidiuresis (SIAD). J Clin Endocrinol Metab. 2022 Jul 14;107(8):2362-2376. doi: 10.1210/clinem/dgac245. PMID: 35511757; PMCID: PMC9282351.
2. Rondon-Berrios H, Sterns RH. Hypertonic Saline for Hyponatremia: Meeting Goals and Avoiding Harm. Am J Kidney Dis. 2022 Jun;79(6):890-896. doi: 10.1053/j.ajkd.2021.07.020. Epub 2021 Sep 8. PMID: 34508830; PMCID: PMC10332848.
3. Arshad MF, Iqbal A, Weeks J, Fonseca I, Munir A, Bennet W. Hypertonic saline for severe symptomatic hyponatraemia: real-world findings from the UK. Endocr Connect. 2022 May 23;11(5):e220007. doi: 10.1530/EC-22-0007. PMID: 35521799; PMCID: PMC9175607.

Tác giả: BSCK II. Hà Quốc Hùng – Trưởng khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Vinmec Times City; BSCK I. Trịnh Văn Dương – Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Vinmec Times City

0