Giải mẫn cảm đặc hiệu: Phương pháp thay đổi tiến trình bệnh dị ứng hô hấp ở trẻ em

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong điều kiện môi trường ngày càng ô nhiễm, các bệnh lý dị ứng hô hấp ở trẻ em, bao gồm Viêm Mũi Dị Ứng (VMDƯ) và Hen Phế Quản (HPQ), đang gia tăng trên toàn cầu và gây ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống, học tập, cũng như tạo gánh nặng kinh tế. Các phương pháp điều trị truyền thống chủ yếu là kiểm soát triệu chứng bằng thuốc (kháng histamin, corticosteroid đường mũi/hít) và tránh dị nguyên.

Giải mẫn cảm đặc hiệu dị nguyên (Allergen Immunotherapy – AIT), còn được gọi là liệu pháp miễn dịch đặc hiệu hoặc liệu pháp giải mẫn cảm, là phương pháp điều trị duy nhất được chứng minh có khả năng thay đổi tiến trình tự nhiên của bệnh dị ứng. AIT hoạt động bằng cách đưa dị nguyên gây dị ứng vào cơ thể người bệnh theo liều tăng dần, nhằm mục đích tái lập sự dung nạp miễn dịch (immunological tolerance).

Bài viết này nhằm mục đích cập nhật các khuyến cáo quốc tế gần đây về AIT trong điều trị dị ứng hô hấp ở trẻ em, đồng thời thảo luận về tiềm năng và thách thức trong việc ứng dụng phương pháp này tại Việt Nam.

2. CƠ CHẾ VÀ LỢI ÍCH LÂU DÀI CỦA GIẢI MẪN CẢM ĐẶC HIỆU

    2.1. Cơ chế  

AIT không chỉ là một phương pháp “giảm nhạy cảm” tạm thời mà còn là liệu pháp “tái lập cân bằng miễn dịch”. Về bản chất, AIT giúp:

• Chuyển hướng đáp ứng miễn dịch: Từ phản ứng dị ứng type 2 (Th2) (tăng sản xuất IgE, cytokine IL-4, IL-5, IL-13) sang đáp ứng type 1 (Th1) và tăng cường tế bào điều hòa (Treg).
• Tạo ra kháng thể “Bảo vệ”: Kích thích sản xuất IgG4 – kháng thể này hoạt động như một kháng thể phong tỏa (blocking antibody), cạnh tranh với IgE để bắt giữ dị nguyên trước khi chúng liên kết với tế bào Mast và Basophil, từ đó ức chế sự phóng thích các chất trung gian gây dị ứng (như Histamine).
• Giảm phản ứng của tế bào: Giảm sự hoạt hóa của tế bào Mast, Basophil và giảm độ nhạy của đường thở.

Kết quả giúp cải thiện triệu chứng một cách bền vững, kể cả sau khi ngừng AIT.

                                                             Durham, S.R., Shamji, M.H. Allergen immunotherapy: past, present and future. Nat Rev Immunol 23, 317–328 (2023)

   2.2. Lợi ích đã được chứng minh của AIT

• Duy trì hiệu quả nhiều năm sau liệu trình (thường là 3-5 năm).
• Ngăn ngừa tiến triển bệnh: AIT, đặc biệt là với dị nguyên phấn hoa, được chứng minh có khả năng ngăn ngừa Viêm mũi dị ứng tiến triển thành Hen phế quản ở trẻ em.
• Giảm nhu cầu thuốc dài hạn
• Có khả năng ngăn ngừa sự phát triển của các mẫn cảm dị nguyên mới.
• Cải thiện chất lượng cuộc sống

3. CÁC PHƯƠNG PHÁP AIT

Hiện có hai đường sử dụng AIT phổ biến nhất được khuyến cáo trong điều trị dị ứng hô hấp ở trẻ em:

   3.1. AIT Tiêm dưới da (Subcutaneous Immunotherapy – SCIT)

• Đường dùng: Tiêm dưới da ở mặt sau giữa cánh tay.
• Phác đồ: Gồm pha tăng liều (Build-up phase) (tiêm hàng tuần hoặc 2 lần/tuần, tăng liều dần, kéo dài 3-6 tháng) và pha duy trì (Maintenance phase) (tiêm định kỳ 4-8 tuần/lần).
• Ưu điểm: Hiệu quả đã được chứng minh qua nhiều thập kỷ, sử dụng được cho nhiều loại dị nguyên.
• Nhược điểm: Yêu cầu tiêm tại phòng khám có trang bị xử trí sốc phản vệ, theo dõi 30 phút sau tiêm vì nguy cơ phản ứng toàn thân (ít gặp nhưng nghiêm trọng) cao hơn, trẻ em khó tuân thủ do sợ tiêm.

   3.2. AIT Ngậm dưới lưỡi (Sublingual Immunotherapy – SLIT)

• Đường dùng: Thuốc được bào chế dưới dạng viên hoặc dung dịch nhỏ giọt, đặt dưới lưỡi và giữ trong khoảng 1-2 phút trước khi nuốt.
• Phác đồ: Uống/ngậm hằng ngày tại nhà, thường kéo dài 3 năm.
• Ưu điểm: An toàn hơn, ít nguy cơ phản ứng toàn thân nghiêm trọng, có thể tự thực hiện tại nhà (tăng sự tuân thủ), dễ chấp nhận hơn ở trẻ em .
• Nhược điểm: Phản ứng tại chỗ (ngứa miệng, sưng lưỡi) thường gặp, hiệu quả có thể phụ thuộc vào sự tuân thủ hàng ngày. SLIT viên (chứa dị nguyên Mạt bụi nhà) đã được phê duyệt ở nhiều quốc gia cho trẻ em ≥ 5–12 tuổi tùy sản phẩm.

4. CHỈ ĐỊNH THEO HƯỚNG DẪN CỦA EAACI – WAO – GINA 2023 – 2024

Các hướng dẫn từ các tổ chức lớn như Tổ chức Dị ứng Thế giới (WAO), Viện Dị ứng, Hen và Miễn dịch lâm sàng Châu Âu (EAACI), GINA và các Hiệp hội chuyên ngành khác đều đồng thuận về vai trò của AIT.

  4.1. Chỉ định chính

AIT nên được cân nhắc là liệu pháp bổ sung (add-on therapy) hoặc thay thế cho liệu pháp kiểm soát thông thường ở trẻ em:

• VMDƯ: Có triệu chứng trung bình – nặng (dai dẳng, ảnh hưởng chất lượng sống) dù đã điều trị chuẩn (bằng thuốc và áp dụng các biện pháp tránh dị nguyên).
• Hen phế quản dị ứng: mức độ dai dẳng nhẹ đến trung bình, kiểm soát chưa tối ưu (ví dụ: ICS liều thấp HOẶC bệnh nhân có nguy cơ cao diễn tiến nặng).
• Điều kiện bắt buộc: Có bằng chứng mẫn cảm IgE (qua Test Lẩy da – SPT hoặc IgE đặc hiệu trong máu) với dị nguyên liên quan lâm sàng đến triệu chứng của trẻ (thường là mạt bụi nhà ở Việt Nam, hoặc phấn hoa, nấm mốc, lông thú ở vùng khác).

Khuyến cáo đặc hiệu theo Hướng dẫn gần đây (EAACI/WAO)

  4.2. Chống chỉ định tuyệt đối và tương đối

• Tuyệt đối: Hen phế quản không kiểm soát, các bệnh miễn dịch mạn tính hoặc ung thư đang tiến triển, sốc phản vệ không rõ nguyên nhân, sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm (do làm giảm đáp ứng với Epinephrine – thuốc cấp cứu sốc phản vệ).
• Tương đối: Trẻ nhỏ dưới 5 tuổi (do khó hợp tác và hạn chế dữ liệu an toàn), viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan (chống chỉ định với SLIT).

5. ỨNG DỤNG VÀ TRIỂN VỌNG TẠI VIỆT NAM

Việt Nam nằm trong vùng khí hậu nhiệt đới gió mùa, nơi Mạt bụi nhà (House Dust Mite – HDM) là dị nguyên quan trọng nhất, chiếm tỷ lệ mẫn cảm rất cao (thường > 80%) ở trẻ bị dị ứng hô hấp. Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho việc chuẩn hóa và ứng dụng AIT.

   5.1. Lựa chọn dị nguyên và đánh giá bệnh nhân

• Xác định dị nguyên: Bác sĩ cần phối hợp chặt chẽ với chuyên khoa Dị ứng/Hô hấp để thực hiện Test lẩy da (SPT) hoặc định lượng IgE đặc hiệu để xác định chính xác dị nguyên gây bệnh.
• Cá thể hóa Điều trị: Lựa chọn phương pháp AIT (SCIT hay SLIT) cần dựa trên:
  • Loại dị nguyên: Với HDM, cả SCIT và SLIT đều có sẵn.
  • Mức độ nặng của bệnh.
  • Khả năng tuân thủ của trẻ và gia đình (SLIT dễ tuân thủ hơn).
  • Nguy cơ tác dụng phụ (SCIT có nguy cơ toàn thân cao hơn).

Một số dị nguyên SLIT an toàn cho trẻ em

   5.2. Thách thức và giải pháp triển khai

   5.3.Vai trò của Vinmec trong triển khai liệu pháp giải mẫn cảm đặc hiệu

Trong bối cảnh liệu pháp giải mẫn cảm đặc hiệu ngày càng được khẳng định là hướng điều trị mang tính thay đổi tiến trình bệnh, hệ thống Vinmec đã xây dựng chiến lược bài bản nhằm chuẩn hóa và đã bước đầu triển khai phương pháp này cho trẻ em tại Việt Nam.

5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

AIT là phương pháp điều trị mang tính cách mạng trong dị ứng hô hấp ở trẻ em, với khả năng thay đổi bệnh sinh và mang lại lợi ích lâu dài. Bác sĩ đa khoa cần nhận thức rõ về:

• Chỉ định chính: VMDƯ/HPQ dị ứng trung bình-nặng đã được xác định dị nguyên.
• Hai đường dùng chính: SCIT (hiệu quả cao, cần theo dõi tại phòng khám) và SLIT (an toàn, tiện lợi, phù hợp cho trẻ em).
• Tầm quan trọng của Mạt bụi nhà (HDM) là dị nguyên chính ở Việt Nam.
• Việc ứng dụng AIT tại Việt Nam, đặc biệt là hình thức SLIT tiện lợi, sẽ mở ra một lựa chọn điều trị tiên tiến, giúp nâng cao chất lượng quản lý bệnh dị ứng hô hấp ở trẻ em, phù hợp với xu hướng điều trị cá thể hóa trên thế giới.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Roberts, G., Pfaar, O., Akdis, C. A., Ansotegui, I. J., Durham, S. R., Gerth van Wijk, R., … & Agache, I. (2023). EAACI guidelines: Allergen immunotherapy for allergic rhinitis and asthma. Allergy, 78(1), 1-28.
2. Shamji, M. H., & Durham, S. R. (2017). Mechanisms of allergen immunotherapy for allergic rhinitis and asthma. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology, 17(2), 118-126.
3. Nelson, H. S., Wahn, U., Agostinis, F., de Blay, F, & Didier, A. (2020). Sublingual allergen immunotherapy tablet for house dust mite allergic rhinitis in children. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 8(3), 963-971.e1.
4. Global Initiative for Asthma (GINA). (2024). Global Strategy for Asthma Management and Prevention (Updated 2024).
5. Backer, V.et al (2023) Efficacy and safety of the SQ tree SLIT-tablet in children with allergic rhinitis. Journal of Allergy and Clinical Immunology (JACI), 151 (5), 1289-1298. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaci.2022.12.009
6. Backer, V.et al (2023) Efficacy and safety of the SQ tree SLIT-tablet in children with allergic rhinitis. Journal of Allergy and Clinical Immunology (JACI), 151 (5), 1289-1298. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaci.2022.12.009
7. EAACI Pediatric Guidelines (2023). https://www.eaaci.org
8. GINA 2024- Global Initiative for Asthma https://ginasthma.org
9. Bousquet J. et al. (2022). Hướng dẫn ARIA 2022. Allergy, 77(2), 364–376.
10. Durham, S.R., Shamji, M.H. Allergen immunotherapy: past, present and future. Nat Rev Immunol 23, 317–328 (2023)
11. Zhang L, et al. (2016). Efficacy and safety of sublingual immunotherapy with house dust mite drops in children. Int Forum Allergy Rhinol, 6(2), 103–109.
12. Yang L. et al. (2023). SLIT vs SCIT ở trẻ em. Front Immunol, 14:1153429. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2023.1153429
13. Nguyễn Văn X, Trần Thị Y. (2023). Phổ dị nguyên và đặc điểm lâm sàng bệnh lý dị ứng hô hấp ở trẻ em tại Hà Nội/TP.HCM. Tạp chí Y học Dự phòng/Tạp chí Nhi khoa Việt Nam.

Tác giả: PGS. TS. BS. Lê Thị Minh Hương – Khoa Nhi Bệnh viện Vinmec Times City

0