U tương bào ngoài tủy đơn độc ở phổi: Báo cáo một trường hợp hiếm gặp

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

U tương bào ngoài tủy là một khối u ngoài tủy biểu hiện bằng sự tân sinh tương bào, không có bằng chứng của đa u tủy hoặc không kèm theo các tổn thương cơ quan đích do u tương bào ở các cơ quan khác [1,2]. U tương bào đa phần gặp ở xương (u tương bào xương) nhưng cũng có thể gặp ở các cơ quan khác (u tương bào ngoài tủy). U tương bào ngoài tủy thường gặp ở vùng đầu cổ, xuất phát từ đường hô hấp trên; hiếm gặp hơn ở phổi, đường tiêu hóa, tiết niệu – sinh dục, tuyến vú, hạch và da [1,2]. U tương bào nguyên phát ở phổi là một loại u tương bào ngoài tủy cực kỳ hiếm gặp, chiếm chưa đến 5% trong số tất cả các u tương bào ngoài tủy [1,2]. Chẩn đoán xác định có thể khó khăn vì diễn tiến lâm sàng có nhiều đặc điểm tương tự với các khối u ác tính khác của phổi. Hoá mô miễn dịch, điện di protein và khảo sát tủy xương rất quan trọng giúp chẩn đoán xác định và phân biệt với đa u tủy. Trong bài viết này, chúng tôi trình bày một trường hợp hiếm gặp: bệnh nhân phát hiện tình cờ tổn thương thùy dưới phổi phải, không có triệu chứng, khi chụp X quang ngực trước phẫu thuật cắt trĩ và được chẩn đoán u tương bào ngoài tủy (UTBNT) đơn độc ở phổi tại Bệnh viện ĐKQT Vinmec Central Park.

II. BÁO CÁO CA

Bệnh nhân đã được thông báo và đồng thuận để công bố trường hợp này. Bệnh nhân nữ, 33 tuổi, nhập viện để phẫu thuật cắt trĩ, X quang ngực trước phẫu thuật phát hiện nốt mờ ở thùy dưới phổi phải, kích thước 12×7 mm. Bệnh nhân không ghi nhận triệu chứng: sốt, chán ăn, sụt cân, đổ mồ hôi trộm về đêm và các triệu chứng đường hô hấp. Bệnh nhân không có tiền sử hút thuốc lá, tiền sử gia đình không có thành viên nào mất vì ung thư trước đó. Sau phẫu thuật trĩ, bệnh nhân được chụp CT ngực đánh giá nốt phổi phải: là tổn thương đặc, bờ tua gai, bắt thuốc tương phản mạnh, theo dõi sau ba tháng không cải thiện, kích thước tổn thương không thay đổi, điểm LUNG-RADS 4A: nghi ngờ tổn thương ác tính chưa rõ bản chất, nên được chỉ định làm sinh thiết lõi kim tổn thương. Các xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy công thức máu, chức năng gan, chức năng thận và các dấu ấn sinh học trong giới hạn bình thường (Bảng 1).

Hình 1: Nốt mờ thuỳ dưới phổi phải trên X quang ngực (vòng tròn vàng)

Hình 2: Tổn thương đặc, bờ tua gai, bắt thuốc tương phản mạnh trên CT ngực liều thấp (mũi tên vàng)

Bảng 1: Xét nghiệm cận lâm sàng: xét nghiệm máu, xét nghiệm sinh hoá

Bệnh nhân được tiến hành nội soi lồng ngực sinh thiết tổn thương để khảo sát mô bệnh học. Đại thể ghi nhận ba mẫu sinh thiết lõi kim có kích thước chiều dài 0,4-1 cm và đường kính 0,1 cm.  Trên  vi thể, ba mẫu sinh thiết hiện diện các tế bào không điển hình, dạng tương bào, rải rác nhân dị dạng không điển hình, có thể vùi trong nhân, bào tương nhiều ái toan, rải rác vài tế bào có bào tương chứa các hạt sắc tố màu nâu; các phế nang dãn rộng chứa dịch tiết, hồng cầu và tơ huyết; vách phế nang dày, xơ hóa và thấm nhập tế bào viêm (Hình 3). Nhuộm hoá mô miễn dịch cho thấy các tế bào u dương tính lan tỏa với CD138, âm tính với CD20, S100 và HMB45 (Hình 4). Dựa vào lâm sàng, hình ảnh học, các xét nghiệm cận lâm sàng, giải phẫu bệnh và hoá mô miễn dịch, chẩn đoán phù hợp với tân sinh tương bào, loại u tương bào, chưa loại trừ bệnh đa u tủy, đề nghị phối hợp thêm các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán bao gồm điện di protein, khảo sát xương và sinh thiết tủy xương.

Hình 3: Hình ảnh vi thể (H&E x400) của mẫu sinh thiết lõi kim tổn thương phổi

Hình 4: Hình ảnh vi thể nhuộm hoá mô miễn dịch (x400) của mẫu sinh thiết lõi kim tổn thương phổi

Bảng 2: Điện di protein

Bệnh nhân được chỉ định thực hiện các xét nghiệm điện di protein (Bảng 2), điện di kháng thể miễn dịch, phết máu ngoại vi, tủy đồ cho thấy kết quả trong giới hạn bình thường. Kết quả nhiễm sắc thể đồ cho kết quả: (46, XX), không phát hiện bất thường nhiễm sắc thể. Khảo sát bệnh lý dòng tương bào ghi nhận quần thể tương bào hoạt hóa chiếm khoảng 0,2% tủy, có kiểu hình miễn dịch:

CD45^intCD38^brCD138^brCD19^brCD56^negCD117^negCD81^brCD27^brCD28^negβ2-microglobulin^brcyCDKappa^dim cyCDLambda^dim. Bệnh nhân được khảo sát thêm xét nghiệm gen bằng kỹ thuật lai tại chỗ phát huỳnh quang (FISH) đánh giá tiên lượng, không phát hiện bất thường nhiễm sắc thể và các đột biến di truyền nguy cơ cao: t(11;14)(q13;q32), t(6;14)(p21;q32), t(4;14)(p16;q32), t(14;16)(q32;q23), t(14;20)(q32;q11), del(17p13.1), del(13)(q14;q34), 1q21.3/1p32.3.

Kết quả F18-PET/CT cho thấy tổn thương nốt đặc thùy dưới phổi phải, bờ trơn nhẵn, tăng hấp thu FDG với maxSUV = 2,7, phù hợp với kết quả mô bệnh học về hình thái và mức độ chuyển hóa. Không ghi nhận tổn thương ác tính tăng hoạt động chuyển hóa vị trí khác (Hình 4).

Hình 5: PET/CT scan: Nốt đặc thùy dưới phổi phải, bờ trơn nhẵn, tăng hấp thu FDG với maxSUV = 2,7 (vòng tròn xanh dương)

Sau khi thực hiện các đầy đủ các xét nghiệm chẩn đoán và loại trừ bệnh đa u tủy, bệnh nhân được hội chẩn đa chuyên khoa lên kế hoạch điều trị. Phương án điều trị được thống nhất là phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt hình chêm tổn thương phổi phải. Đại thể cho thấy mẫu mô kích thước 2,5x2x1 cm mặt cắt có tổn thương kích thước 0,7×0,5×0,4 cm. Hình ảnh vi thể hiện diện chủ yếu tế bào u, kích thước nhỏ, tương đối đồng dạng, dạng tương bào (Hình 6). Nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy các tế bào u dương tính lan tỏa với CD38, CD138, âm tính với CD3 và CD20 (Hình 7). Chẩn đoán xác định phù hợp với kết quả sinh thiết lõi kim trước đó: u tương bào ngoài tủy đơn độc ở phổi. Sau phẫu thuật tình trạng bệnh nhân ổn, kiểm tra định kỳ sau mổ mỗi 3 tháng không ghi nhận tổn thương tái phát cũng như tổn thương mới ở phổi và các cơ quan khác.

Hình 6: Hình ảnh vi thể (H&E x400) của mẫu phẫu thuật tổn thương phổi

Hình 7: Hình ảnh vi thể nhuộm hoá mô miễn dịch (x400) của mẫu phẫu thuật tổn thương phổi

III. BÀN LUẬN

Tân sinh tương bào bao gồm u tương bào, u tủy tương bào / đa u tủy, và tân sinh tương bào với các hội chứng cận ung thư liên quan theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới về phân loại u huyết học, phiên bản lần thứ 5 (bảng 3) [1-3]. U tương bào ngoài tủy là một khối u ngoài tủy biểu hiện bằng sự tân sinh tương bào, không có bằng chứng của đa u tủy hoặc không kèm theo các tổn thương cơ quan đích do u tương bào ở các cơ quan khác [1,2]. U tủy tương bào là sự tân sinh tương bào đa ổ ở tủy xương [2]. Đa u tủy là sự kết hợp của u tủy tương bào kèm theo sự hiện diện của globulin miễn dịch trong huyết thanh và/hoặc trong nước tiểu, và bằng chứng tổn thương cơ quan khác có liên quan đến bệnh; hoặc trong trường hợp không có tổn thương cơ quan khác, các kết quả hình ảnh học hoặc xét nghiệm cho thấy nguy cơ cao tổn thương cơ quan đích trong vòng hai năm [2]. U tương bào ngoài tủy đơn độc thuộc nhóm u tương bào ngoài tủy.

Bảng 3: Phân loại tân sinh tương bào của Tổ chức Y tế thế giới về phân loại u huyết học, phiên bản lần thứ 5

Về dịch tễ học, UTBNT đơn độc có suất độ 0,3 trên 100.000 người, thấp hơn nhiều so với đa u tủy (suất độ khoảng 3,67/100.000 người), độ tuổi trung bình lúc chẩn đoán là từ 55-65 tuổi, với tỉ lệ nam:nữ là 2-3:1 [1-3]. UTBNT đơn độc ở phổi không có triệu chứng đặc hiệu và thường được phát hiện tình cờ. U biểu hiện là một khối đơn độc ở phổi, với các đặc điểm nghi ngờ theo phân độ LUNG-RADS, do đó thường chẩn đoán nhầm lẫn với tổn thương lao phổi hoặc ung thư phổi nguyên phát. Chẩn đoán mô bệnh học là phương pháp duy nhất giúp chẩn đoán xác định trong những trường hợp này.

Ở ca bệnh này, bệnh nhân được phát hiện tình cờ tổn thương và không có các triệu chứng biểu hiện ở hô hấp cũng như các cơ quan khác, cũng tương đồng với các trường hợp được ghi nhận trong y văn. Bệnh cảnh viêm nhiễm ít nghĩ đến trên ca bệnh này do bệnh nhân không có các triệu chứng đường hô hấp do khối tổn thương gây ra và các kết quả xét nghiệm cho thấy các chỉ số trong giới hạn bình thường. Bên cạnh đó, trên hình ảnh học thì tổn thương dạng đặc, bờ tua gai, kích thước không thay đổi gợi ý đến tổn thương u với đặc điểm nghi ngờ ác tính. Sinh thiết lõi kim mang lại giá trị giúp hỗ trợ chẩn đoán bản chất tổn thương. Những đặc điểm vi thể trên mẫu sinh thiết đặt ra các chẩn đoán phân biệt bao gồm: mêlanôm ác tính dạng tương bào, lymphôm biệt hoá tương bào. Kết quả hoá mô miễn dịch cho thấy các tế bào u dương tính lan tỏa với CD138, âm tính với CD20, S100 và HMB45 đã loại trừ mêlanôm ác tính dạng tương bào (âm tính với CD20 và CD138, dương tính với S100 và HMB45), lymphôm biệt hoá tương bào (dương tính với CD20 và CD138, âm tính với S100 và HMB45); ủng hộ chẩn đoán tân sinh tương bào, hướng đến u tương bào, tuy nhiên chưa thể loại trừ u tủy tương bào / đa u tủy. U tương bào và u tủy tương bào / đa u tủy có các đặc điểm vi thể trùng lắp nhau trên mô bệnh học, do đó cần kết hợp thêm lâm sàng, hình ảnh học và các xét nghiệm cận lâm sàng khác để hỗ trợ chẩn đoán xác định.

Bệnh nhân đã thực hiện các xét nghiệm khảo sát bao gồm: công thức máu, chức năng gan, chức năng thận, các dấu ấn sinh học, điện di protein, điện di kháng thể miễn dịch, phết máu ngoại vi, nhiễm sắc thể đồ, tủy đồ đều cho kết quả trong giới hạn bình thường. Các xét nghiệm đã thực hiện ở ca bệnh này có kết quả tương đồng với các trường hợp được ghi nhận trong y văn [4]. Dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán của UTBNT đơn độc theo Nhóm làm việc về U tủy quốc tế (International Working Myeloma Group) phải thỏa mãn bốn tiêu chí sau [1-3]:

1. Tổn thương đơn độc ở xương hoặc mô mềm đã được sinh thiết với bằng chứng dòng tương bào.
2. Tủy xương bình thường, không có bằng chứng của dòng tương bào
3. Khảo sát hệ xương bình thường trên hình ảnh MRI (hoặc CT) (ngoại trừ sang thương đơn độc nguyên phát)
4. Không có tổn thương cơ quan đích như tăng calci máu, suy thận, thiếu máu, hoặc tổn thương xương (CRAB) có thể liên quan tới rối loạn tăng sinh tương bào.

Các đặc điểm lâm sàng và kết quả xét nghiệm của ca bệnh này đã thỏa mãn bốn tiêu chí chẩn đoán kể trên, đồng thời loại trừ u tủy tương bào / đa u tủy, do đó kết luận chẩn đoán là UTBNT đơn độc tại phổi.

Không có phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân mắc bệnh UTBNT đơn độc tại phổi. Cắt bỏ một phần phổi theo giải phẫu có hoặc không kèm xạ trị là phương pháp điều trị tốt nhất cho UTBNT đơn độc tại phổi. Hóa trị được sử dung trong trường hợp có tổn thương thâm nhiễm lan tỏa, dạng mô bệnh học ác tính cao hoặc kiểm soát tại chỗ kém sau phẫu thuật và/hoặc xạ trị [1-4]. Melphalan và prednisone là những phác đồ hóa trị thường được sử dụng. Hóa trị bổ túc được cân nhắc ở những bệnh nhân có khối u lớn hơn 5cm. Khả năng sống còn lâu dài trong UTBNT đơn độc tại phổi vẫn chưa rõ ràng do dữ liệu theo dõi còn hạn chế trên số lượng ít bệnh nhân [2,4]. UTBNT đơn độc tại phổi có tiên lượng tương đối tốt, bằng chứng từ một số báo cáo trường hợp trước đây cho thấy những bệnh nhân này sống đến 10-20 năm [1-4]. Tỉ lệ tiến triển thành đa u tủy là khoảng 20%-40% [1-4]. Xét nghiệm gen bằng kỹ thuật lai tại chỗ phát huỳnh quang (FISH) cho thấy không phát hiện bất thường nhiễm sắc thể và các đột biến di truyền nguy cơ cao. Các bất thường về di truyền tế bào trong UTBNT trùng lặp với các bất thường về u tủy tương bào / đa u tủy, sự hiện diện các bất thường này cho thấy tiên lượng bệnh, đáp ứng điều trị kém [3].

Đối với trường hợp này bệnh nhân trẻ, tổn thương u kích thước nhỏ, vị trí thuận lợi cho phẫu thuật nên bệnh nhân đã được phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt hình nêm tổn thương phổi. Sau phẫu thuật người bệnh hiện tại ổn định, các xét nghiệm, hình ảnh sau mổ không ghi nhận tình trạng bệnh tái phát hay tiến triển.

Chẩn đoán UTBNT là một chẩn đoán khó khăn trên mẫu sinh thiết lõi, nếu như chỉ dựa vào hình ảnh mô bệnh học do có nhiều điểm trùng lắp với các u khác trong nhóm tân sinh tương bào, đặc biệt là u tủy tương bào / đa u tủy hoặc mô tổn thương lấy được có thể không đầy đủ. Do đó cần có sự kết hợp với các triệu chứng lâm sàng, khảo sát hình ảnh học và các xét nghiệm khác một cách toàn diện tuân theo các tiêu chí của Nhóm làm việc về U tủy quốc tế giúp đưa ra chẩn đoán xác định. Tuy nhiên việc thực hiện đầy đủ các xét nghiệm này kết hợp với các xét nghiệm phân tử là một thử thách về điều kiện cơ sở vật chất của phòng xét nghiệm cũng như gánh nặng về mặt kinh tế của bệnh nhân do cần phải thực hiện lại các xét nghiệm này ở các lần tái khám định kỳ. Ca bệnh này hiện tại vẫn được quản lý theo dõi định kỳ như các trường hợp khác trong y văn [4].

IV. KẾT LUẬN

U tương bào ngoài tủy đơn độc tại phổi là một bệnh rất hiếm gặp, tuy nhiên chẩn đoán phân biệt này cần được đặt ra khi đánh giá nốt phổi đơn độc. Sinh thiết tổn thương, khảo sát mô bệnh học kết hợp với các xét nghiệm bổ trợ một cách cẩn thận giúp chẩn đoán xác định và cần loại trừ bệnh cảnh bệnh đa u tủy. Trường hợp ca bệnh này cho thấy tầm quan trọng của phương pháp chẩn đoán toàn diện giúp phân biệt hiệu quả u tương bào ngoài tủy đơn độc với các u ác tính khác của phổi và từ đó bác sĩ lâm sàng có thể lựa chọn mô thức quản lý điều trị cho bệnh nhân một cách hiệu quả.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Buon E,  Ho  M,  Bianchi    Plasma  Cell Neoplasms: an overview. Atlas Genet Cytogenet Oncol Haematol. 2018; 22(12):497-506
2. Chng WJ, et al. The 5th edition of the World Health Organization classification of haematolymphoid tumours: Plasmacytoma. WHO Classification of Tumours online, https://tumourclassification.iarc.who.int/chapters/63/197
3. Rajkumar SV. Updated Diagnostic Criteria and Staging System for Multiple Myeloma. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2016;35:e418-23. doi: 10.1200/EDBK_159009. PMID: 27249749.
4. Wang J, Yang X, Liu X, He T, Liu B, Yang L, Yuan F and Li J. Solitary extramedullary plasmacytoma in the lung misdiagnosed as lung cancer: A case report and literature review. Front. Oncol. 2022; 2:950383. doi: 10.3389/fonc.2022.950383.

Tác giả: Bùi Huỳnh Quang Minh[1], Đoàn Thái Cang[2], Bùi Lê Phước Thu Thảo², Trần Đức Tuấn[3], Phạm Quang Thông[4]

[1] Đơn nguyên Giải Phẫu Bệnh – Khoa Xét Nghiệm – Bệnh Viện Đa Khoa Quốc Tế Vinmec Central Park
[2] Trung Tâm Ung Bướu – Bệnh Viện Đa Khoa Quốc Tế Vinmec Central Park
[3] Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh – Bệnh Viện Đa Khoa Quốc Tế Vinmec Central Park
[4] Khoa Giải Phẫu Bệnh – Bệnh Viện Chợ Rẫy

Chịu trách nhiệm chính: Bùi Huỳnh Quang Minh. Email: quangminh@outlook.com

0