Viêm khớp dạng thấp và thai kì, cập nhật khuyến cáo của EULAR về việc sử dụng thuốc chống thấp khớp trong sinh sản, mang thai và cho con bú năm 2024

Ảnh hưởng VKDT với thai kỳ: Phụ nữ mắc VKDT trong độ tuổi sinh sản có số con trung bình ít hơn phụ nữ khác¹ .Điều nay là do nhiều yếu tố:

– Lựa chọn của bệnh nhân: Nhiều người không muốn có con khi được chẩn đoán bệnh do lo ngại về việc mang thai, chăm sóc con, truyền VKDT sang cho con, lo ngại bệnh tiến triển nặng lên khi mang thai.
– Phụ nữ bị VKDT thường khó thụ thai và giảm khả năng sinh sản, có thể là do ảnh hưởng của bệnh khớp viêm mạn tính và thuốc ².

Ảnh hưởng thai với VKDT: Một nghiên cứu tổng quan hệ thống năm 2019 cho thấy khoảng 60% người bệnh viêm khớp dạng thấp cải thiện mức độ hoạt bệnh trong thai kỳ, 46,7% bùng phát trở lại sau sinh³. Có nhiều yếu tố tác động đến thai kì như hormone thai kì tăng cao (estrogen, cortisol…), giúp điều chỉnh hệ thống miễn dịch của mẹ, chuyển sang trạng thái dung nạp miễn dịch, thai kì yêu cầu thay đổi miễn thay đổi cân bằng tế bào T, giảm tế bào(Th1) giảm các cytokine gây viêm, tăng tế bào Th2, tăng các cytokine chống viêm.⁴

Quản lý BN VKDT mang thai theo khuyến cáo của EULAR về việc sử dụng thuốc chống thấp khớp trong sinh sản, mang thai và cho con bú năm 2024⁵:

Trước khi mang thai
Tất cả bệnh nhân VKDT, cả nam và nữ đều phải được tư vấn sớm, thường xuyên về sức khỏe sinh sản và điều chỉnh điều trị liên quan đến thai kì để tránh nguy cơ mang thai ngoài ý muốn trong giai đoạn bênh đang hoạt động hoặc tiếp xúc với các thuốc gây quái thai.

Mục tiêu điều trị của BN VKDT trước trong và sau khi mang thai phải hướng tới mục tiêu thuyên giảm hoặc mức độ hoạt động thấp. Việc duy trì bệnh ở trạng thái ổn định khi dùng thuốc tương thích là một điều kiện tiên quyết để cải thiện kết quả cho cả mẹ và con. Các thuốc tương thích với thai kì và thời gian ngừng thuốc trước khi thụ thai được trình bày trong bảng 1.
Theo khuyến cáo của ACR, bệnh nhân RA nên được xét nghiệm kháng thể anti-Ro/SSA và anti-La/SSB một lần trước hoặc trong giai đoạn đầu của thai kỳ, do chúng làm tăng nguy cơ mắc lupus sơ sinh ⁶.

Trong khi mang thai:
– Bệnh nhân bị VKDT có thể được khám theo định kỳ thông thường để quản lý thai kỳ, ngoại trừ trường hợp VKDT đang hoạt động hoặc có vấn đề sản khoa cụ thể cần được chăm sóc thường xuyên hơn.
– Đặc biệt lưu ý đến nguy cơ đặt nội khí quản nếu sinh mổ ở những bệnh nhân VKDT có tổn thương cột sống cổ.
– Một vài lưu ý khi dùng thuốc:
NSAIDs: Ở những phụ nữ đã bị sảy thai tái phát (hai lần trở lên) trong quý đầu tiên của thai kì và những người gặp khó khăn trong việc thụ thai, có thể cân nhắc ngừng NSAIDs. Một số dữ liệu báo cáo tác dụng phụ của NSAID (trừ aspirin) đối với khả năng sinh sản, có thể làm tăng nguy cơ sảy thai khi sử dụng gần thời điểm thai làm tổ (nhưng không làm tăng nguy cơ sảy thai khi sử dụng vào các thời điểm khác). Tuy nhiên, dữ liệu còn hạn chế do thiếu thông tin về loại NSAIDs, liều dùng và tần suất sử dụng⁷
Trong phân tích tổng hợp năm 2024, việc tiếp xúc với NSAIDs trong quý đầu tiên của thai kì có liên quan đến việc tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh nói chung (OR 1,24, KTC 95% 1,15-1,34; 31 nghiên cứu) và dị tật bẩm sinh lớn (OR 1,19, KTC 95% 1,08-1,30; 23 nghiên cứu) ⁸. Trong đó, kể cả Ibuprofen, NSAIDs được cho là tương đối an toàn trong quý đầu thai kỳ ⁹ vẫn có nguy cơ dị tật tim bẩm sinh và thoát vị thành bụng cao hơn. Do đó việc sử dụng NSAIDs trong thai kỳ cần hết được cân nhắc hết sức kĩ lưỡng giữa lợi ích và nguy cơ.
Việc sử dụng NSAID (trừ aspirin liều thấp) trong nửa sau của thai kỳ có liên quan đến các nguy cơ đã được ghi nhận rõ ràng về rối loạn chức năng thận ở thai nhi/trẻ sơ sinh và tình trạng co thắt ống động mạch ở thai nhi¹⁰. 
Các glucocorticoid có fluor (betamethasone và dexamethasone) có thể được sử dụng để đẩy nhanh quá trình trưởng thành phổi trong trường hợp sinh non theo dự kiến, nhưng sẽ không được sử dụng thường xuyên để quản lý VKDT hoạt động, đặc biệt là trong thời kỳ mang thai. Glucocorticoid không có fluor (prednisone , prednisolone và methylprednisolone ) nên được duy trì ở liều thấp nhất có thể, những glucocorticoid này  tương đối an toàn khi sử dụng trong thời kỳ mang thai ở liều thấp đến trung bình. Liều dùng nên được giữ ở mức thấp nhất có thể vì liều glucocorticoid uống >10 mg tương đương prednisone có liên quan đến việc tăng nguy cơ sinh non, đái tháo đường thai kì, loãng xương thai kì, nhiễm trùng ở mẹ.

Sau sinh và cho con bú
– Do những lợi ích của việc cho con bú, phụ nữ không nên dừng cho con bú trong khi đang dùng thuốc tương thích
– Vắc-xin sống có thể được tiêm cho tất cả trẻ sơ sinh sau khi tiếp xúc với bất kỳ bDMARD nào trong thai kỳ. Việc tiêm vắc-xin sống giảm độc lực trong 6 tháng đầu sau sinh phụ thuộc vào thời điểm mẹ tiếp xúc với bDMARD trong thai kỳ, sự truyền qua nhau thai của bDMARD và loại vắc-xin. Nên hoãn tiêm vắc-xin BCG (phòng lao) trong 6 tháng đầu ở trẻ sơ sinh tiếp xúc với bDMARD TNFi do khả năng truyền qua nhau thai trong nửa sau của thai kỳ (tức là IFX, ADA, GOL sau tuần thai 20; ETA sau tuần  thai 32). CZP gần như không truyền qua nhau thai và không cần thay đổi lịch tiêm chủng cho trẻ sơ sinh.

Bảng 1: Sử dụng thuốc ở phụ nữ viêm khớp dạng thấp có thai và cho con bú

 
Tài liệu tham khảo:

1. Clowse MEB, Chakravarty E, Costenbader KH, Chambers C, Michaud K. Effects of infertility, pregnancy loss, and patient concerns on family size of women with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res. 2012;64(5):668-674. doi:10.1002/acr.21593
2. Brouwer J, Hazes JMW, Laven JSE, Dolhain RJEM. Fertility in women with rheumatoid arthritis: influence of disease activity and medication. Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1836-1841. doi:10.1136/annrheumdis-2014-205383
3. Jethwa H, Lam S, Smith C, Giles I. Does Rheumatoid Arthritis Really Improve During Pregnancy? A Systematic Review and Metaanalysis. J Rheumatol. 2019;46(3):245-250. doi:10.3899/jrheum.180226
4. Raine C, Austin K, Giles I. Mechanisms determining the amelioration of rheumatoid arthritis in pregnancy: A systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2020;50(6):1357-1369. doi:10.1016/j.semarthrit.2020.03.006
5. Rüegg L, Pluma A, Hamroun S, et al. EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: 2024 update. Ann Rheum Dis. 2025;84(6):910-926. doi:10.1016/j.ard.2025.02.023
6. Sammaritano LR, Bermas BL, Chakravarty EE, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis Rheumatol. 2020;72(4):529-556. doi:10.1002/art.41191
7. Li DK. Exposure to non-steroidal anti-inflammatory drugs during pregnancy and risk of miscarriage: population based cohort study. BMJ. 2003;327(7411):368-0. doi:10.1136/bmj.327.7411.368
8. Chen X, Yang Y, Chen L, Wang K. Pregnancy outcomes and birth defects in offspring following Non-steroidal anti-inflammatory drugs exposure during pregnancy: A systematic review and meta-analysis. Reprod Toxicol. 2024;125:108561. doi:10.1016/j.reprotox.2024.108561
9. Dathe K, Fietz AK, Pritchard LW, et al. No evidence of adverse pregnancy outcome after exposure to ibuprofen in the first trimester – Evaluation of the national Embryotox cohort. Reprod Toxicol. 2018;79:32-38. doi:10.1016/j.reprotox.2018.05.003
10. Alano MA, Ngougmna E, Ostrea EM, Konduri GG. Analysis of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs in Meconium and Its Relation to Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn. Pediatrics. 2001;107(3):519-523. doi:10.1542/peds.107.3.519

Tác giả: ThS.BSNT Nguyễn Thị Oanh – Bệnh viện Vinmec Times City

0