Cường giáp sơ sinh: Chẩn đoán và điều trị

II. NỘI DUNG CHÍNH

1. Cơ chế bệnh sinh

• Do kháng thể TRAb từ mẹ (thường gặp) qua nhau thai vào tuần 20, tăng mạnh vào quý 3, gắn lên TSHR ở tuyến giáp thai, kích thích tổng hợp T3/T4. Nếu mẹ dùng thuốc kháng giáp trạng trong thai kỳ, biểu hiện cường giáp ở trẻ sau sinh có thể xuất hiện muộn hơn khi thuốc qua từ nhau thai mất tác dụng nhưng TRAb vẫn lưu hành, trẻ sẽ bộc lộ cường giáp trong vài ngày đến 1–2 tuần. Một số thai phụ có đồng thời kháng thể ức chế (TBAb), khiến trẻ có thể suy giáp thoáng qua rồi chuyển cường giáp khi hiệu lực kháng thể ức chế giảm. Lưu ý: ngay cả mẹ đã mổ/xạ trị tuyến giáp và đang bình/nhược giáp vẫn có thể còn TRAb cao và sinh con bị cường giáp. Cường giáp sơ sinh theo cơ chế này thường là thoáng qua và biến mất khi các kháng thể TRAb của mẹ được chuyển hóa và đào thải khỏi máu trẻ, thường là trong vòng 1-3 tháng.
• Do đột biến hoạt hóa TSHR hoặc Hội chứng McCune-Albright: rất hiếm gặp

2. Yếu tố nguy cơ

• Mẹ mắc Graves có TRAb cao (đặc biệt quý 3): Nguy cơ phát triển cường giáp thai nhi hoặc sơ sinh cao khi nồng độ TRAb của mẹ vượt quá 5 IU/L hoặc lớn hơn 3 lần giới hạn trên của phạm vi bình thường.
• Mẹ từng phẫu thuật / Xạ trị tuyến giáp nhưng TRAb còn cao
• Tiền sử đã sinh con bị cường giáp sơ sinh.
• Tiền sử gia đình cường giáp bẩm sinh gợi ý đột biến TSHR
• Mẹ điều trị bằng thuốc kháng giáp (ATD): Nếu mẹ sử dụng ATD, trẻ sơ sinh có thể bình giáp hoặc thậm chí suy giáp thoáng qua khi sinh. Tuy nhiên, sau khi thuốc ATD được chuyển hóa và đào thải (thường sau 7–10 ngày), cường giáp sơ sinh có thể xuất hiện muộn.

3. Triệu chứng lâm sàng

• Trong tử cung (Cường giáp thai nhi): Nhịp tim nhanh (lớn hơn 160 lần/phút sau tuần thứ 22 của thai kỳ), bướu giáp, chậm phát triển trong tử cung hoặc cân nặng khi sinh thấp so với tuổi thai, cốt hóa xương sớm, đầu nhỏ, suy tim và phù thai, thiếu ối, tử vong thai nhi, nguy cơ sinh non
• Trong giai đoạn sơ sinh: Các triệu chứng thường đa dạng và không đặc hiệu, có thể xuất hiện ngay khi sinh hoặc muộn hơn, thường từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 10 sau sinh. Các đặc điểm lâm sàng thường gặp: Nhịp tim nhanh (>180 lần/phút), mạch nảy mạnh, phì đại tim, loạn nhịp tim, và suy tim, tăng huyết áp. Kích thích, khóc không dứt, ăn tốt nhưng tăng cân kém hoặc sụt cân, nôn- tiêu chảy, bướu cổ lan tỏa. Mắt nhìn chằm chằm, co rút mí mắt và/hoặc lồi mắt. Gan lách to, vàng da, ứ mật, rối loạn chức năng gan. Giảm tiểu cầu. Da ấm, ẩm, đổ mồ hôi, sốt. Khớp sọ đóng sớm, tật đầu nhỏ.

4. Chẩn đoán

Chẩn đoán và điều trị sớm cường giáp/suy giáp thai nhi là rất quan trọng.

• Theo dõi trong thai kỳ:

• • Định lượng TRAb huyết thanh mẹ: Khuyến nghị thực hiện sớm trong thai kỳ và lặp lại trong nửa sau của thai kỳ (khoảng 20–24 tuần tuổi thai). Nếu nồng độ TRAb vượt quá 2–3 lần ULN, cần theo dõi chặt chẽ. Nồng độ TRAb của mẹ >5 IU/L báo hiệu nguy cơ cao.
  • Siêu âm thai nhi: Siêu âm lặp lại tuyến giáp thai nhi từ tuần 20 trở đi, thực hiện hàng tháng. Các dấu hiệu cần tìm bao gồm bướu giáp, nhịp tim thai nhi nhanh (>160 lần/phút), và sự trưởng thành xương sớm. Tín hiệu Doppler dương tính lan tỏa ở tuyến giáp có liên quan đến cường giáp thai nhi. Cần phân biệt nguyên nhân bướu giáp thai nhi: Bướu giáp thai nhi có thể do: (1) điều trị ATD quá mức của mẹ gây suy giáp, cần giảm liều ATD; hoặc (2) do TRAb kích thích gây cường giáp, cần tăng liều ATD của mẹ.

• Chẩn đoán sau sinh:

• • Xét nghiệm định lượng TRAb, TSH, fT4 và T3 toàn phần trong máu trong vòng 24-48 tiếng sau sinh ở trẻ có yếu tố nguy cơ cao nêu trên
  • Xét nghiệm lặp lại vào ngày thứ 3 đến 5 và ngày thứ 10 đến 14 sau sinh ở trẻ có TRAb dương tính hoặc không rõ trạng thái.
  • Kết quả: Chẩn đoán cường giáp sơ sinh được xác định khi có fT4 và T3 tăng cao và TSH thấp.

5. Điều trị

Điều trị phải được bắt đầu kịp thời ngay khi có bằng chứng lâm sàng và sinh hóa.

• Thuốc kháng giáp (ATD): Lựa chọn hàng đầu: Methimazole (MMI)/Carbimazole (CMZ) được ưu tiên hơn Propylthiouracil (PTU) do PTU có nguy cơ gây độc gan và viêm mạch cao hơn. Liều dùng MMI/CMZ: Khởi đầu 0.5–1 mg/kg/ngày, chia làm 2–3 lần.
• Thuốc chẹn beta giao cảm: Chỉ định: Dùng để kiểm soát các biểu hiện tim mạch và thần kinh cơ. Propranolol: 1-2 mg/kg/ngày, chia làm 2 liều, có thể sử dụng trong 1–2 tuần đầu điều trị để kiểm soát nhịp tim nhanh. Propranolol còn có lợi thế tiềm năng là ức chế chuyển T4 thành T3.
• Các biện pháp bổ sung (trường hợp nặng/cơn bão giáp/kháng trị): Iốt: dung dịch Lugol hoặc Potassium Iodide để ức chế giải phóng hormone tuyến giáp, thường dùng trong 1–2 tuần. Liều Iốt đầu tiên phải được cho ít nhất 1 giờ sau liều MMI đầu tiên. Glucocorticoids: Có thể sử dụng trong thời gian ngắn cho trẻ sơ sinh bị bệnh nặng (ví dụ: Prednisolone 2 mg/kg/ngày, có tác dụng chống viêm, ức chế tiết hormone tuyến giáp và giảm chuyển đổi T4 ngoại biên thành T3.
• Quản lý suy giáp thoáng qua: một số trường hợp, suy giáp thoáng qua (do ATD của mẹ hoặc TBAb) có thể xảy ra. Nếu suy giáp kéo dài hơn hai tuần (do TBAb), cần bắt đầu điều trị bằng Levothyroxine (L-T4).

6. Theo dõi: Chức năng tuyến giáp (fT4, T3, TSH) nên được đo hàng tuần cho đến khi hormone ổn định, sau đó 2 tuần/lần. Ngừng điều trị khi TRAb không còn được phát hiện trong huyết thanh của trẻ và chức năng tuyến giáp ổn định (thường là 1–3 tháng). Cần theo dõi sự phát triển tâm thần kinh, và hành vi lâu dài, đặc biệt ở trẻ bị cường giáp thai nhi và sơ sinh nặng, kiểm tra dính khớp sọ bằng thăm khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Một số trường hợp có suy giáp trung ương thoáng qua sau khi cường giáp sơ sinh thoái lui (thường từ 3 đến 12 tuần tuổi) có thể cần điều trị bằng L-T4 cho đến khi tình trạng này tự khỏi.

7. Tiên Lượng: Cường giáp sơ sinh do mẹ mắc GD thường là thoáng qua, tự khỏi khi TRAb của mẹ được đào thải khỏi máu trẻ sơ sinh. Thời gian kéo dài của bệnh là từ 3–12 tuần, mặc dù có thể kéo dài tới 6 tháng hoặc hơn. Nếu không được điều trị hoặc chẩn đoán chậm trễ có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng như suy tim và tỷ lệ tử vong lên tới 15–20%. Cường giáp thai nhi hoặc sơ sinh nặng có thể dẫn đến tật đầu nhỏ, dính khớp sọ và khuyết tật tâm thần vận động/giảm trí tuệ. Một số trẻ có thể có chỉ số thông minh (IQ) thấp hơn. Việc điều trị đầy đủ và kịp thời thường mang lại tiên lượng tốt cho hầu hết trẻ sơ sinh.

III. Kết luận

Cường giáp ở thai nhi và trẻ sơ sinh là một rối loạn hiếm gặp nhưng nghiêm trọng và thoáng qua. Chẩn đoán và điều trị kịp thời là yêu cầu bắt buộc để ngăn ngừa các biến chứng đe dọa tính mạng và các hậu quả thần kinh lâu dài.

Việc quản lý những thai kỳ nguy cơ cao cần có sự phối hợp chặt chẽ của đội ngũ đa chuyên khoa bao gồm bác sĩ nội tiết người lớn và nhi khoa, bác sĩ sản khoa và bác sĩ cận lâm sàng. Vai trò then chốt nằm ở việc định lượng TRAb của mẹ (đặc biệt trong tam cá nguyệt thứ ba) để đánh giá nguy cơ, và theo dõi sát chức năng tuyến giáp của trẻ sơ sinh (TSH, fT4, T3) trong hai tuần đầu sau sinh.

Thuốc kháng giáp MMI/CMZ là lựa chọn hàng đầu cho trẻ sơ sinh, thường kết hợp với Propranolol nếu có triệu chứng tim mạch. Việc sàng lọc cường giáp sơ sinh bằng xét nghiệm TSH, FT4, T3 sớm từ sau sinh trên đối tương nguy cơ có nhiều lợi ích cho chẩn đoán và can thiệp kịp thời. Theo dõi kéo dài để phát hiện các biến chứng muộn hoặc các vấn đề phát triển thần kinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Léger J. Management of Fetal and Neonatal Graves’ Disease. Horm Res Paediatr. 2017;87:1–6.
2. van der Kaay DC, Wasserman JD, Palmert MR. Management of Neonates Born to Mothers With Graves’ Disease. Pediatrics. 2016;137(4):e20151878.
3. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017;27:315–89.
4. Pyrżak B, Rumińska M, Witkowska-Sędek E, et al. Follow-Up of Thyroid Function in Children With Neonatal Hyperthyroidism. Front Endocrinol. 2022;13:877119.
5. Tzoraki M, Karampas G, Sarantaki A, et al. The Impact of Maternal Graves’ Disease on Neonatal Thyroid Function: A Systematic Review. Cureus. 2024;16(12):e75041

Tác giả: ThS. BSNT Hoàng Xuân Đại – Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City

+1