Hội chứng Stevens-Johnson điển hình: Vai trò của corticoid liều cao trong điều trị – Thực tế ca lâm sàng

ĐẶT VẤN ĐỀ

SJS là tình trạng tổn thương da và niêm mạc tiến triển nhanh, có thể đe dọa tính mạng, với tỷ lệ tử vong lên tới 5–10% [1], [2]. Phần lớn các trường hợp do thuốc gây ra, đặc biệt là kháng sinh, thuốc chống viêm không steroid và thuốc chống co giật [1], [5], [6], [9]. Tuy nhiên, ngày càng có nhiều báo cáo ghi nhận SJS liên quan đến thảo dược hoặc thực phẩm chức năng không kiểm định, phản ánh xu hướng sử dụng sản phẩm tự nhiên ngày càng phổ biến nhưng tiềm ẩn nguy cơ phản ứng miễn dịch nghiêm trọng [3], [4], [8], [10]. Tại Việt Nam, việc sử dụng các sản phẩm dược liệu không rõ nguồn gốc vẫn khá phổ biến, làm tăng nguy cơ các phản ứng dị ứng nặng. Báo cáo này trình bày một trường hợp SJS thể trung bình sau khi sử dụng sâm không rõ loại, được chẩn đoán sớm, hội chẩn đa chuyên khoa và điều trị hiệu quả bằng corticosteroid liều cao ngắn ngày, phù hợp với xu hướng điều trị tích cực sớm được khuyến nghị gần đây [3], [4], [7]. Mục tiêu nhằm nhấn mạnh tầm quan trọng của nhận diện sớm, điều trị tích cực và phối hợp đa chuyên khoa trong kiểm soát SJS do dược liệu.

MÔ TẢ CA BỆNH

Bệnh nhân nữ, 69 tuổi, vào viện ngày 08/05/2025 tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang vì ban đỏ, bọng nước và loét niêm mạc miệng.

Khoảng 9 ngày trước nhập viện, bệnh nhân có sử dụng một loại sâm không rõ nguồn gốc, sau đó xuất hiện ngứa, rát họng, đỏ mắt, sốt rồi nổi ban đỏ lan tỏa toàn thân, nhiều nốt tiến triển thành bọng nước, loét niêm mạc miệng – môi gây khó khăn ăn uống.

Khi nhập viện, bệnh nhân tỉnh, mệt, thể trạng trung bình. Dấu hiệu sinh tồn: HA 93/51 mmHg, mạch 68 lần/phút, nhiệt độ 38,4°C, nhịp thở 19 lần/phút, SpO₂ 98%. Khám ghi nhận ban đỏ dạng dát – sẩn lan rải rác toàn thân, một số có bọng nước nhỏ; loét trợt niêm mạc miệng có mủ vàng, đau nhiều, kết mạc mắt xung huyết, họng đỏ nề, trợt niêm mạc khẩu cái (Hình 1). Khám các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường. Bệnh nhân được chẩn đoán sơ bộ hội chứng Stevens–Johnson nghi do phản ứng dị ứng sau sử dụng sâm không rõ loại và nhập khoa Hồi sức tích cực (ICU) điều trị.

Xét nghiệm ban đầu cho thấy: bạch cầu 7,6 G/L, tiểu cầu 346 G/L; CRP tăng cao 82,13 mg/L, trong khi Procalcitonin 0,137 ng/mL, khí máu bình thường – không gợi ý nhiễm trùng huyết ( SOFA 0 điểm). Lactate 2,8 mmol/L tăng nhẹ. Kali máu 1,68–1,99 mmol/L giảm nặng, Natri 135–139 mmol/L, Chlor 90–97 mmol/L giảm nhẹ; glucose máu 3.1mmol/l giảm nhẹ, albumin 29,2 g/L giảm nhẹ, chức năng gan – thận bình thường (AST 21,4 U/L, ALT 12,1 U/L, eGFR 93,17 mL/ph/1,73m²). Siêu âm bụng cho thấy gan nhiễm mỡ nhẹ, X-quang phổi không phát hiện tổn thương cấp tính. Kết quả này cho thấy bệnh nhân có phản ứng viêm toàn thân rõ nhưng không có nhiễm trùng huyết, phù hợp cơ chế phản ứng dị ứng – miễn dịch nặng do dược liệu.

Bệnh nhân được hội chẩn liên chuyên khoa gồm Hồi sức tích cực, Miễn dịch – Dị ứng và Da liễu. Các chuyên gia thống nhất chẩn đoán hội chứng Stevens–Johnson thể trung bình, nguyên nhân nghi ngờ phản ứng dị ứng sau sử dụng sâm không rõ loại, tiên lượng được xác định bằng thang điểm SCORTEN 2 điểm, tiên lượng nguy cơ tử vong khoảng 12%, không có tổn thương nội tạng.

Bệnh nhân được điều trị tích cực tại khoa ICU với methylprednisolone liều cao 2 mg/kg/ngày trong 5 ngày. Phối hợp kháng sinh điều trị nhiễm trùng da- niêm mạc Piperacillin–Tazobactam và Azithromycin, bù dịch – điện giải (đặc biệt kali và glucose), chăm sóc da – niêm mạc, dinh dưỡng qua sonde dạ dày và tĩnh mạch, giảm đau, hạ sốt, súc miệng chlorhexidine, tra mắt kháng sinh và nước mắt nhân tạo. Các chỉ số sinh tồn, xét nghiệm điện giải và dấu hiệu viêm được theo dõi sát hằng ngày.

Sau 05 ngày điều trị, bệnh nhân hết sốt, giảm đau rát da và niêm mạc, không còn xuất hiện tổn thương mới, các ban đỏ khô dần, bong vảy mỏng, niêm mạc miệng liền dần, ăn uống trở lại được, toàn trạng cải thiện rõ rệt (Hình 2). Bệnh nhân được chuyển về khoa Nội tiếp tục theo dõi và điều trị, sau đó ổn định và xuất viện (Hình 3).

Đây là một trường hợp SJS điển hình, khởi phát sau sử dụng sâm không rõ loại, diễn tiến trung bình với SCORTEN 2 điểm, có hạ kali máu, nhiễm trùng da – niêm mạc và hạ glucose máu, được hội chẩn liên chuyên khoa Miễn dịch – Dị ứng và Da liễu, điều trị corticoid liều cao trong 5 ngày tại ICU cho đáp ứng rất tốt, tổn thương da – niêm mạc cải thiện nhanh và bệnh nhân hồi phục hoàn toàn.

Hình 1. Tình trạng da – niêm mạc của người bệnh lúc vào viện

Hình 2. Tổn thương da – niêm mạc tiến triển khô dần sau 2 ngày điều trị

Hình 3. Tổn thương da – niêm mạc khô, tiển triển tốt sau 5 ngày dùng corticoid

BÀN LUẬN

Điểm đáng chú ý trong ca bệnh này là phản ứng SJS khởi phát sau khi sử dụng sâm không rõ nguồn gốc, được chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả bằng corticoid liều cao ngắn ngày tại khoa ICU. Gần đây, nhiều báo cáo quốc tế đã ghi nhận SJS do thảo dược hoặc thực phẩm chức năng, đặc biệt tại châu Á, nơi các chế phẩm “tự nhiên” được sử dụng mà không qua kiểm định chất lượng[1], [3], [10]. Điều này cho thấy, ngay cả với các sản phẩm tưởng như lành tính vẫn tiềm ẩn nguy cơ kích hoạt phản ứng miễn dịch nghiêm trọng.

Bệnh nhân được đánh giá SCORTEN = 2 điểm, tiên lượng tử vong khoảng 12%, song diễn tiến thuận lợi hơn nhiều, minh chứng hiệu quả của chẩn đoán sớm, điều trị tích cực và theo dõi sát tại ICU. Việc đánh giá SCORTEN giúp định hướng chiến lược điều trị và tiên lượng, phù hợp với khuyến cáo của European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) 2020 và UpToDate 2024 [1], [4], [5].

Trong điều trị, corticoid liều cao ngắn ngày (methylprednisolone 2 mg/kg/ngày trong 5 ngày) được xem là lựa chọn hợp lý ở giai đoạn sớm, giúp kiểm soát phản ứng viêm – miễn dịch và hạn chế lan rộng tổn thương [3], [6], [8]. Ca bệnh đáp ứng rất tốt, không có biến chứng nhiễm trùng nặng tương đồng với nghiên cứu của Zimmermann (2017) và Koh (2022), khẳng định hiệu quả của corticoid sớm, ngắn ngày trong SJS [2], [3].

Điều đáng lưu ý là trong hội chẩn liên chuyên khoa, chuyên gia Miễn dịch – Dị ứng đã đề xuất IVIg liều cao (2 g/kg trong 3–5 ngày) nhằm ức chế đáp ứng miễn dịch và giảm tiến triển hoại tử thượng bì [4], [5]. Tuy nhiên, do chi phí cao, gia đình bệnh nhân không chấp thuận, nên nhóm điều trị lựa chọn corticoid đơn thuần kết hợp chăm sóc hỗ trợ. Hồi phục hoàn toàn của bệnh nhân cho thấy với SJS mức độ trung bình, nếu phát hiện sớm và theo dõi chặt, corticoid đơn trị liệu ngắn ngày vẫn đạt hiệu quả tốt, đặc biệt khi tổn thương chưa lan rộng.

Ca bệnh nhấn mạnh vai trò của chăm sóc hỗ trợ bao gồm bù điện giải, kiểm soát hạ glucose máu, dinh dưỡng tĩnh mạch, chăm sóc da – niêm mạc và điều trị bội nhiễm, giúp duy trì ổn định toàn thân. Đây là trụ cột điều trị song song với can thiệp miễn dịch [6], [9].

Từ góc độ thực hành, đây là một ví dụ điển hình về quy trình hội chẩn đa chuyên khoa (Hồi sức tích cực – Miễn dịch – Dị ứng – Da liễu), cho phép đánh giá toàn diện và cá thể hóa điều trị. Việc cân nhắc chỉ định IVIg theo khả năng thực tế của người bệnh phản ánh tính linh hoạt và phù hợp với bối cảnh lâm sàng tại Việt Nam.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Creamer D, Walsh SA, Dziewulski P, et al. Management of Stevens–Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis: EADV position paper. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(10):2259–2270.
2. Zimmermann S, Sekula P, et al. Systemic immunomodulating therapies for Stevens–Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: A comparison of outcomes. JAMA Dermatol. 2017;153(6):514–522.
3. Koh HK, et al. Early high-dose corticosteroid therapy improves prognosis in SJS/TEN: A multicenter cohort study. Front Immunol. 2022;13:845624.
4. Li J, Liu T, et al. Advances in immunomodulatory treatment strategies for Stevens–Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Front Med. 2023;10:1107253.
5. Su CS, Kao CL. Stevens–Johnson syndrome–toxic epidermal necrolysis overlap caused by quetiapine and famotidine: a case report. J Med Case Rep. 2024;18(1):112.
6. Adhikari P, et al. A young female’s battle with toxic epidermal necrolysis due to NSAIDs: a case report. Ann Med Surg (Lond). 2024;85:11000.
7. Huang CS, et al. Stevens–Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in a liver transplant recipient: a case report. J Surg Case Rep. 2024;1:rjad739.
8. Martínez JD, et al. DRESS and Stevens–Johnson syndrome overlap induced by allopurinol: a case report. Life (Basel). 2023;13(12):2251.
9. Patel TK, et al. Drug-induced Stevens–Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a multicentric retrospective study. J Pharmacol Pharmacother. 2021;12(1):45–52.
10. Lim JH, Cho SH, Lee JD, Kim HS. A case of Stevens–Johnson syndrome probably induced by herbal medication. Ann Dermatol. 2018;30(4):481–483.

Tác giả: ThS. BS. Lê Thị Minh Hương, BSCKI. Lê Viết Cường, BSCKII. Nguyễn Văn Hùng, BSCKI. Hoàng Duy Khánh, ThS. ĐD. Lê Ngọc Đức Việt, ĐD. Trần Thị Ngọc Lam

Trung tâm Hồi sức cấp cứu – Vận chuyển Quốc tế – Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Nha Trang

0