Ung thư nội mạc tử cung và thay đổi bước ngoặt của phân giai đoạn FIGO 2023 – Hướng dẫn thực hành lâm sàng 2025

2. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng

• Đối tượng mắc: Phần lớn phụ nữ mắc bệnh là trên 40 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh đang có xu hướng gia tăng trên toàn cầu do tuổi thọ trung bình ngày càng cao và tình trạng béo phì ngày càng phổ biến.
• Yếu tố nguy cơ: Các yếu tố nguy cơ phần lớn là do sự tiếp xúc kéo dài không đối kháng với estrogen. Một yếu tố di truyền đáng chú ý là Hội chứng Lynch, chiếm khoảng 5% số bệnh nhân và làm tăng nguy cơ mắc ung thư nội mạc tử cung trong suốt cuộc đời lên đến 40-64%.
• Triệu chứng điển hình: Triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất và là dấu hiệu cảnh báo sớm là chảy máu âm đạo sau mãn kinh. Mặc dù có tới 75% trường hợp chảy máu sau mãn kinh là do các nguyên nhân lành tính (teo nội mạc tử cung, polyp…), nhưng ~ 10% bệnh nhân có triệu chứng này được chẩn đoán mắc ung thư nội mạc tử cung.

3. Bước chẩn đoán đầu tiên: Vai trò của siêu âm

Siêu âm qua ngả âm đạo là công cụ hình ảnh đầu tay để đánh giá bệnh nhân bị chảy máu âm đạo bất thường. Kỹ thuật này đo độ dày của lớp nội mạc tử cung một cách nhanh chóng và không xâm lấn, được thực hiện trên mặt cắt dọc giữa tử cung. Phép đo chỉ bao gồm lớp niêm mạc tăng âm (hyperechoic lining), không bao gồm bất kỳ lớp dịch nào trong buồng tử cung. Các ngưỡng độ dày nội mạc tử cung sẽ khác nhau tùy thuộc vào tình trạng mãn kinh và triệu chứng của bệnh nhân.

Bảng dưới đây tóm tắt các ngưỡng quan trọng:

Khi kết quả siêu âm cho thấy nội mạc tử cung dày lên bất thường, sinh thiết niêm mạc buồng tử cung và chụp MRI thường là bước tiếp theo để các định bản chất và đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương.

4. Đánh giá chuyên sâu bằng MRI: Phân giai đoạn bệnh

MRI là phương thức hình ảnh quan trọng để lập “bản đồ” chi tiết về khối u trước khi điều trị. Nó cung cấp những thông tin giải phẫu về mức độ lan rộng của bệnh, giúp định hướng kế hoạch điều trị tối ưu.

3 yếu tố giải phẫu quan trọng MRI cần đánh giá:

• Độ sâu xâm lấn cơ tử cung:Đây là yếu tố cực kỳ quan trọng. Nguy cơ di căn hạch tăng đáng kể từ 5% (xâm lấn nông) lên gần 18% (khi khối u xâm lấn sâu, >50% bề dày lớp cơ tử cung).
• Xâm lấn mô đệm cổ tử cung: là một yếu tố tiên lượng quan trọng khác, giúp xác định giai đoạn của bệnh.
• Sự lan rộng ra ngoài tử cung:MRI đánh giá tình trạng di căn đến các hạch trong vùng chậu và các cơ quan lân cận.

Ung thư nội mạc tử cung điển hình thường có tín hiệu trung gian trên chuỗi xung T2 (tối hơn so với nội mạc tử cung bình thường, sáng hơn lớp cơ tử cung), hạn chế khuếch tán rõ rệt trên chuỗi xung khuếch tán (DWI).

Thông tin giải phẫu chi tiết từ MRI chính là nền tảng để áp dụng hệ thống phân giai đoạn FIGO, một công cụ chuẩn hóa toàn cầu để phân loại bệnh.

Bảng dưới đây tóm tắt các câu hỏi chính CĐHA cần trả lời cho từng giai đoạn:

5. Thay đổi bước ngoặt của phân giai đoạn FIGO 2023

Ung thư nội mạc tử cung được phân giai đoạn chính thức bằng phẫu thuật. Hệ thống phân giai đoạn của Liên đoàn Phụ khoa và Sản khoa Quốc tế (FIGO) được sử dụng để phân loại nguy cơ và lập kế hoạch điều trị phù hợp.

Bản cập nhật FIGO năm 2023 có sự thay đổi lớn: lần đầu tiên trong phân loại giai đoạn ung thư có kết hợp mức độ lan rộng về giải phẫu (thông tin từ CĐHA và phẫu thuật) với đặc điểm sinh học của khối u (bao gồm loại mô học và phân loại phân tử). Sự thay đổi này phản ánh hiểu biết ngày càng sâu sắc của y học về bản chất phức tạp và hành vi sinh học đa dạng của các phân nhóm ung thư nội mạc tử cung khác nhau, cho phép đánh giá tiên lượng và lựa chọn điều trị chính xác hơn.

Các thành phần sinh học mới được tích hợp trong FIGO 2023 gồm:

• Phân loại mô bệnh học: Phân biệt các phân nhóm type 1- không xâm lấn (non-aggressive), và các phân nhóm xâm lấn (aggressive)- type 2.
  • Không xâm lấn: Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc độ 1 và 2.
  • Xâm lấn: Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc độ 3, dạng thanh dịch, tế bào sáng, carcinosarcoma ….
• Phân nhóm phân tử:
  • POLEmut (đột biến POLE): Tiên lượng thuận lợi. Các khối u POLEmut ở giai đoạn sớm có thể được giảm cường độ điều trị bổ trợ sau phẫu thuật.
  • MMRd (thiếu hụt sửa chữa sai cặp): Tiên lượng trung bình.
  • NSMP (hồ sơ phân tử không đặc hiệu): Tiên lượng trung bình.
  • p53abn (bất thường p53): Tiên lượng xấu. Những trường hợp này có thể cần điều trị tích cực hơn.

Sự tích hợp các đặc điểm sinh học này tác động đến giai đoạn sớm ( I, II): trạng thái POLEmut hoặc p53abn làm thay đổi phân loại giai đoạn. Cụ thể: ung thư biểu mô nội mạc tử cung POLEmut ở giai đoạn sớm được phân loại là IAmPOLEmut, bất kể mức độ xâm lấn không gian mạch bạch huyết (LVSI) hoặc loại mô học. Ngược lại, ung thư biểu mô nội mạc tử cung p53abn ở giai đoạn sớm được phân loại là IICmp53abn, nâng giai đoạn do tiên lượng xấu hơn.

Đối với giai đoạn III và IV, phân loại phân tử không làm thay đổi danh mục giai đoạn chính nhưng vẫn được ghi lại (ví dụ: giai đoạn IIImp53abn) để thu thập dữ liệu, cung cấp thông tin tiên lượng và hướng điều trị.

Như vậy, các bác sĩ CĐHA không còn có thể tự mình xác định giai đoạn cuối cùng của bệnh chỉ dựa trên hình ảnh MRI. Tuy nhiên, vai trò của CĐHA trong việc trả lời các câu hỏi giải phẫu then chốt vẫn không hề thay đổi và vẫn rất quan trọng.

Bảng dưới đây so sánh các nguyên tắc cơ bản giữa hai phiên bản:

6. Hướng dẫn thực hành: Đánh giá các yếu tố tiên lượng giải phẫu trên MRI

Phần này cung cấp hướng dẫn thực hành để bác sĩ CĐHA làm chủ được việc đánh giá chính xác 3 yếu tố tiên lượng giải phẫu quan trọng trên MRI cho hội đồng đa chuyên khoa (MDT).

6.1. Đánh giá xâm lấn cơ tử cung

• Kỹ thuật tối ưu: chuỗi xung T2W, T1W-FS sau tiêm 2,5 phút, DWI theo mặt phẳng axial oblique (vuông góc với trục dài của khoang nội mạc tử cung).
• Các bẫy phổ biến:
  • Bệnh tuyến trong cơ tử cung (Adenomyosis): khó phân biệt với khối u trên T2W và sau tiêm thuốc. Chuỗi xung DWI rất hữu ích trong trường hợp này. U thường hạn chế khuếch tán mạnh, trái ngược với bệnh tuyến trong cơ tử cung. Khoảng 73% các ca ung thư bị phân giai đoạn không chính xác có bệnh lý lành tính đi kèm như adenomyosis hoặc u xơ tử cung.
  • U xơ tử cung (Fibroids) đồng thời: Gây khó khăn trong việc xác định độ dày bình thường của cơ tử cung để đánh giá tỷ lệ xâm lấn.
  • Cơ tử cung mỏng: Do khối u lớn hoặc ứ dịch trong lòng tử cung, có thể dẫn đến việc đánh giá quá mức độ xâm lấn.

6.2. Đánh giá xâm lấn mô đệm cổ tử cung

Phân biệt giữa giai đoạn I (khối u giới hạn ở thân tử cung) và giai đoạn II (khối u xâm lấn mô đệm cổ tử cung).

• Lưu ý quan trọng: u chỉ lan vào ống cổ tử cung mà không xâm lấn vào mô đệm sợi (stroma) thì không xếp giai đoạn II.
• Kỹ thuật hình ảnh tốt nhất: chuỗi xung sau tiêm thuốc cản quang ở pha muộn (4-5 phút), cho tương phản rõ nhất giữa khối u và mô đệm cổ tử cung.
• Cảnh báo: Cần tìm các tổn thương không liên tục (discontinuous disease) ở cổ tử cung, vì ung thư nội mạc tử cung có thể là một bệnh lý đa ổ.

6.3. Đánh giá di căn hạch và lan rộng ngoài tử cung

Đường dẫn lưu bạch huyết của tử cung rất phức tạp, đòi hỏi bác sĩ CĐHA phải kiểm tra cẩn thận tất cả các chuỗi hạch liên quan.

• Đường dẫn lưu bạch huyết: điểm quan trọng cần nhớ là các khối u ở vùng đáy tử cung có thể di căn thẳng đến chuỗi hạch cạnh động mạch chủ mà không qua các hạch chậu.
• Tiêu chí hình ảnh đánh giá hạch bệnh lý:
  • Kích thước: trục ngắn >8 mm ở vùng chậu và >10 mm ở vùng cạnh động mạch chủ.
  • Hình thái: bờ không đều hoặc tua gai, hình dạng tròn (thay vì hình bầu dục).
  • Tín hiệu: tương tự như khối u nguyên phát.

7. Các vai trò quan trọng khác của MRI

• Đánh giá khả năng điều trị bảo tồn sinh sản:

Khoảng 5% các trường hợp ung thư nội mạc tử cung xảy ra ở phụ nữ dưới 40 tuổi. Điều trị bảo tồn khả năng sinh sản ở nhóm này được xem xét nếu đáp ứng các tiêu chí rất nghiêm ngặt. Điều trị này thường bao gồm liệu pháp progesterone liều cao, với tỷ lệ đáp ứng khá tốt (~75%), tuy nhiên gần 50% trong số đó sẽ bị tái phát. Các tiêu chí bao gồm:

• Bệnh là carcinoma tuyến dạng nội mạc độ 1 (loại ít xâm lấn).
• Bệnh chỉ giới hạn trong lớp nội mạc tử cung, không có sự xâm lấn vào lớp cơ hay LVSI.

Trong bối cảnh này, MRI đóng vai trò cực kỳ quan trọng. Chuỗi xung sau tiêm thuốc cản quang ở thì sớm (35-40 giây) có thể xác nhận một cách đáng tin cậy sự xâm lấn vào cơ tử cung hay không, giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị bảo tồn.

• Phát hiện bệnh tái phát

Theo dõi để phát hiện sớm bệnh tái phát sau mổ là rất cần thiết. Tái phát thường xảy ra trong vòng 3 năm đầu sau phẫu thuật. Các vị trí tái phát phổ biến nhất là tại mỏm cắt âm đạo và các hạch bạch huyết trong vùng. MRI là một công cụ hiệu quả để phát hiện những tổn thương tái phát này.

8. Kết luận

Ung thư nội mạc tử cung là bệnh được phân giai đoạn bằng phẫu thuật. Hệ thống phân giai đoạn FIGO 2023 mới nhất đã trở nên phức tạp hơn khi kết hợp cả các yếu tố giải phẫu và các đặc điểm sinh học của khối u. Tuy nhiên, vai trò của CĐHA vẫn là nền tảng không thể thiếu. Cuối cùng, hãy nhớ rằng CĐHA là một mắt xích không thể thiếu trong chuỗi chăm sóc đa chuyên khoa. Báo cáo của bạn chính là tấm bản đồ định hướng cho các bác sĩ phẫu thuật, ung thư và giải phẫu bệnh, thể hiện sức mạnh của sự hợp tác trong y học hiện đại.

Dưới đây là những điểm quan trọng nhất cần ghi nhớ từ bài viết này:

• Chảy máu âm đạo sau mãn kinh là triệu chứng báo động chính. Siêu âm là công cụ sàng lọc đầu tay, độ dày nội mạc tử cung dưới 5 mm là một chỉ số quan trọng với giá trị tiên đoán âm tính cao để loại trừ ung thư ở nhóm bệnh nhân này.
• MRI là phương thức hình ảnh tốt nhất để lập kế hoạch trước điều trị. Nó đánh giá chính xác các yếu tố tiên lượng giải phẫu then chốt như độ sâu xâm lấn cơ tử cung và sự xâm lấn cổ tử cung.
• Mặc dù bản cập nhật FIGO 2023 phức tạp hơn, vai trò của MRI trong việc cung cấp một “bản đồ giải phẫu” chi tiết về mức độ lan rộng của bệnh vẫn không thay đổi và cực kỳ cần thiết cho việc lập kế hoạch điều trị toàn diện cho bệnh nhân.

Bảng và Hình minh họa

Bảng 1: Phân giai đoạn FIGO 2023 ung thư nội mạc tử cung

 Nguồn: Avesani G, Bonatti M, Venkatesan AM, Nougaret S, Sala E. RadioGraphics Update: 2023 FIGO Staging System for Endometrial Cancer. RadioGraphics. 2024;44(7):e240084. DOI: 10.1148/rg.240084.

Bảng 2: Phân loại giai đoạn phân tử FIGO 2023 ung thư nội mạc tử cung

Nguồn: Berek JS, Matias-Guiu X, Creutzberg C, Fotopoulou C, Gaffney D, Kehoe S, et al. FIGO staging of endometrial cancer: 2023. Int J Gynecol Obstet. 2023.162(3):383-394. DOI: 10.1002/ijgo.14923.

Tài liệu tham khảo

1. Berek JS, Matias-Guiu X, Creutzberg C, Fotopoulou C, Gaffney D, Kehoe S, et al. FIGO staging of endometrial cancer: 2023. Int J Gynecol Obstet. 2023.162(3):383-394. DOI: 10.1002/ijgo.14923.
2. Avesani G, Bonatti M, Venkatesan AM, Nougaret S, Sala E. RadioGraphics Update: 2023 FIGO Staging System for Endometrial Cancer. RadioGraphics. 2024.44(7):e240084. DOI: 10.1148/rg.240084.
3. Pereira DMM, Castañon AI, Gonzalez MA, Villalba AE, Polli MFF, Villaraviz MH, et al. The updated 2023 staging of endometrial cancer: tips for MRI interpretation. Abdom Radiol (NY). 2025 (in press). DOI: 10.1007/s00261-025-05058-9.
4. Chandramohan A, Manchanda S, Renganathan R, Popat PB, Shah D, Dhamija E, et al. Impact of the 2023 FIGO Staging System for Endometrial Cancer on the Use of Imaging Services: An Indian Perspective. Indian J Radiol Imaging. 2024.34(2):309-323. DOI: 10.1055/s-0043-1777355.
5. Gravbrot N, Weil CR, DeCesaris CM, Gaffney DK, Suneja G, Burt LM. Differentiation of survival outcomes by anatomic involvement and histology with the revised 2023 FIGO staging system for endometrial cancer. Eur J Cancer. 2024.201:113913. DOI: 10.1016/j.ejca.2024.113913.

Tác giả: BS Nguyễn Thanh Hải – Khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Vinmec Times City.

0