Ca lâm sàng tổn thương não ở bệnh nhân Lupus ban đỏ

2. CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ 39 tuổi bị lupus ban đỏ hệ thống, có biểu hiện đau đầu, chóng mặt, hoa mắt, không yếu liệt, không sốt. Được chụp phim MRI sọ não có tiêm thuốc đối quang. Hình ảnh tổn thương chất trắng dưới vỏ thùy thái dương, chẩm, đỉnh trái, tăng tín hiệu trên xung T2W, FLAIR, giảm trên xung T1W, không hạn chế khuếch tán trên xung Diffusion, không ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm. Bệnh nhân được chẩn đoán viêm não hủy myelin chất trắng/SLE, được điều trị bằng corticoid, các triệu chứng lâm sàng giảm.

Hình số 1, 2: chuỗi xung FLAIR đám tổn thương chất trắng ở thùy thái dương, chẩm đỉnh bên trái, tăng tín hiệu
Hình số 3: DWI không hạn chế khuếch tán
Hình số 4: chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc đối quang từ tổn thương không ngấm thuốc

3. BÀN LUẬN

3.1 Cơ chế bệnh sinh cho các quá trình thiếu máu cục bộ và viêm tự miễn tổn thương thần kinh ở Lupus ban đỏ hệ thống

Bệnh lý mạch máu và viêm mạch gây rối loạn chức năng nội mô thông qua sự hình thành phức hợp miễn dịch. Viêm mạch là sự thâm nhiễm viêm và những thay đổi phá hủy thành mạch máu. Ngược lại, bệnh lý mạch máu là sự tăng sinh tế bào nội mô, dày thành mạch và hẹp lòng mạch mà không có thâm nhiễm viêm. Tổn thương nội mô trong SLE có liên quan đến sự lắng đọng của phức hợp miễn dịch và hoạt hóa bổ thể. Các kháng thể kháng tế bào nội mô, được sản sinh trong bối cảnh SLE, gây ra các yếu tố tiền viêm và sự kết dính của tế bào đơn nhân vào các tế bào nội mô, dẫn đến tình trạng viêm thành mạch. Các kháng thể kháng tế bào nội mô cũng gây ra sự tăng cường tiết các cytokine như interleukin 1, interleukin 6 và interleukin 8, dẫn tới tổn thương tế bào nội mô [4, 5, 6]. Hội chứng kháng phospholipid (APS- antiphospholipid syndrome) được đặc trưng bởi huyết khối trong tuần hoàn tĩnh mạch hoặc động mạch khi có kháng thể aPL (kháng thể kháng phospholipid) tăng cao. APS phổ biến hơn ở những bệnh nhân mắc SLE (10%–44% trường hợp) so với dân số nói chung (0,1–5,0%) [7]. Kháng thể aPL hoạt hóa các tế bào nội mô, tiểu cầu và bạch cầu đơn nhân, và sự hoạt hóa này có thể dẫn đến các vi hạt tiền huyết khối [7]. Ngoài ra, kháng thể aPL làm tăng tốc độ xơ vữa động mạch, một yếu tố nguy cơ đối với thiếu máu cục bộ mạch máu não. Trong số những bệnh nhân mắc SLE, những người có kháng thể aPL có khả năng mắc NPSLE khu trú cao gấp đôi so với những người không có kháng thể [8].

Hàng rào máu não (BBB) bảo vệ não khỏi các chất độc, đồng thời cho phép các yếu tố hữu ích đi vào và đi ra . Ngày càng có nhiều bằng chứng về rối loạn chức năng BBB ở NPSLE, thể hiện qua nồng độ cytokine, albumin và globulin miễn dịch cao trong dịch não tủy (CSF) của bệnh nhân mắc NPSLE . Ngoài rối loạn chức năng nội mô do viêm mạch và bệnh lý mạch máu, dẫn đến tăng tính thấm thành mạch và rối loạn chức năng BBB, các tự kháng thể tự phản ứng như kháng thể kháng thụ thể N-Methyl-D-aspartate (anti-NMDAR) cũng có thể gây ra rối loạn chức năng BBB, cho phép các tự kháng thể khuếch tán thụ động vào dịch não tủy hoặc nhu mô não [ 9]. Sự xâm nhập của các kháng thể tự miễn và/hoặc các chất trung gian miễn dịch khác vào hệ thần kinh trung ương có thể dẫn đến độc tính kích thích thần kinh, mất myelin và viêm.

 Hình 5. Sơ đồ tóm tắt các cơ chế thiếu máu cục bộ và tự miễn dịch góp phần gây ra tổn thương não ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống. Các tự kháng thể liên quan đến cả hai con đường (thiếu máu cục bộ và tự miễn dịch). AECA = kháng thể kháng tế bào nội mô, anti-AQP4 = kháng aquaporin 4, anti-NMDAR = kháng thụ thể N-Methyl-D-aspartate, anti-Rib-P = kháng protein P ribosome, aPL = kháng phospholipid

3.2 Đặc điểm hình ảnh tổn thương não của Lupus ban đỏ hệ thống dựa trên các đặc điểm sinh lý bệnh.

Chẩn đoán hình ảnh là phương pháp không xâm lấn để đánh giá tình trạng tổn thương hệ thần kinh trung ương trong SLE. So với CTscaner, MRI là phương pháp hình ảnh nhạy hơn trong việc phát hiện các bất thường nội sọ cũng như sự tiến triển của các bất thường này [10]. CT đặc biệt hữu ích trong việc phát hiện các vôi hóa nội sọ, có thể thấy ở SLE. Khi các kết quả MRI thông thường âm tính, có thể thực hiện các phương pháp hình ảnh thần kinh tiên tiến như SPECT, PET/CT, phổ cộng hưởng từ, MRI tưới máu hoặc MRI khuếch tán.

3.2.1 Viêm não do kháng thể tự miễn.

Viêm não do kháng thể tự miễn hiếm gặp. Cơ chế được cho là liên quan đến các giao diện thần kinh miễn dịch bị phá vỡ ở hàng rào máu não và đám rối mạch mạc, với sự xâm lấn của kháng thể kháng NMDAR, aPL hoặc kháng Rib-P dẫn đến độc tính kích thích thần kinh. MRI cho thấy sự liên quan của hạnh nhân, hồi hải mã và hạch nền, nơi các thụ thể N-methyl-D-aspartate được phân bố rộng rãi. Tổn thương tăng tín hiệu trên xung T2W và FLAIR. Ngấm thuốc rải rác trên xung T1W sau tiêm thuốc đối quang từ và hạn chế khuếch tán trên xung DWI. Tăng tín hiệu trên xung T1W trong các tổn thương, phản ánh tình trạng hoại tử đông, cũng có thể được nhìn thấy [11].

Hình 6. Viêm não do kháng thể tự miễn ở một phụ nữ 28 tuổi mắc NPSLE kèm suy giảm nhận thức

3.2.2 Hội chứng mất myelin

Hội chứng mất myelin được ghi nhận ở 3% bệnh nhân mắc NPSLE [3]. Cơ chế được giả định là một quá trình tự miễn dịch, với các kháng thể như kháng thể kháng AQP4 xâm nhập vào các giao diện thần kinh miễn dịch, bao gồm hàng rào máu não ​​và hàng rào máu-dịch não tủy, và bám vào thụ thể AQP4. AQP4 cũng được biểu hiện ở võng mạc, dây thần kinh thị giác, vùng dưới đồi, vùng quanh não thất và quanh cống não, và tủy sống [12]. 

a. Viêm dây thần kinh thị giác

Tổn thương dây thần kinh thị giác hoặc chéo thị có thể thấy trong NPSLE, thường là biểu hiện muộn. Tiên lượng thị lực trong viêm dây thần kinh thị giác liên quan đến SLE được báo cáo là kém, ngay cả sau khi điều trị bằng steroid. Viêm dây thần kinh thị giác cấp tính thường được quan sát thấy với các dây thần kinh thị giác tăng tín hiệu trên xung T2W, sưng, tăng tín hiệu, rõ ràng nhất trên ảnh cộng hưởng từ T2W và T1W có tiêm thuốc cản quang. Ở giai đoạn mạn tính, có thể thấy tình trạng teo dây thần kinh thị.

Hình 7. Hội chứng mất myelin liên quan đến viêm dây thần kinh thị giác ở một phụ nữ 59 tuổi SLE bị đau cả hai mắt, mờ mắt

b. Tổn thương não

Các tổn thương chất trắng của hội chứng mất myelin trong NPSLE chủ yếu phân bố ở nơi biểu hiện AQP4, đặc biệt là ở các vùng quanh màng đệm như chất trắng quanh não thất, thể chai, vùng dưới đồi, đồi thị giữa, chất xám quanh cống não, cầu não sau và hành não, bao gồm cả vùng sau tủy. Các tổn thương chất trắng thường xuất hiện rải rác và hợp lưu [13], và có thể thấy ngấm thuốc đối quang từ, hoặc hạn chế khuếch tán trong giai cấp.

Hình 8. Hội chứng mất myelin ở một phụ nữ 22 tuổi mắc bệnh SLE, lo lắng và đau đầu

c. Viêm tủy

Tổn thương tủy sống thường lan rộng theo chiều dọc . Thông thường, tổn thương ở ba hoặc nhiều đốt sống của tủy sống. Tổn thương tủy sống có thể biểu hiện phù nề, tăng tín hiệu trên xung T2W, FLAIR và ngấm thuốc đối quang sau tiêm [14].

Hình 9. Hội chứng mất myelin ở một phụ nữ 29 tuổi có kết quả xét nghiệm kháng thể anti-AQP4 dương tính, SLE và liệt chi dưới

3.2.3 Hình ảnh liên quan đến viêm mạch và bệnh lý mạch máu

Viêm mạch và bệnh lý mạch máu liên quan đến NPSLE có thể ảnh hưởng đến các mạch máu vừa và nhỏ và do đó dẫn đến những thay đổi thiếu máu cục bộ mạn tính ở vi mạch, nhồi máu ổ khuyết, teo não, nhồi máu lớn, xuất huyết nội sọ, xuất huyết vi thể hoặc xuất huyết dưới nhện.

a. Tổn thương não

Trong bối cảnh viêm mạch và bệnh lý mạch máu, MRI cho thấy các vùng tăng tín hiệu trên hình ảnh T2W và FLAIR và các vùng giảm tín hiệu trên hình ảnh T1W trong chất trắng não, phân bố chủ yếu ở các vùng dưới vỏ não sâu và quanh não thất. Thân não và hạch nền có thể bị ảnh hưởng. Các vùng tăng tín hiệu và giảm tín hiệu này thường là các điểm và riêng biệt nhưng có thể hợp lưu và thường không ngấm thuốc. Tổn thương chất trắng được nhìn thấy ở 30%–75% bệnh nhân mắc NPSLE [15]. Thùy trán và thùy đỉnh là những vùng bị ảnh hưởng thường xuyên nhất.

Hình 10. Tổn thương chất trắng ở một phụ nữ 37 tuổi bị NPSLE và đau đầu

Hình 11. Tổn thương ở hạch nền ở một phụ nữ 31 tuổi bị NPSLE và đau đầu, được điều trị bằng prednisone và cyclophosphamide. Gợi ý tình trạng viêm cấp tính do viêm mạch và bệnh mạch máu

Vôi hóa nội sọ có liên quan đến NPSLE. Vị trí thường gặp nhất là hạch nền, ít gặp hơn là chất trắng não và tiểu não. Vôi hóa hạch nền có thể được phát hiện trên hình ảnh CT ở 30% trường hợp [16].

b. Nhồi máu ổ khuyết

Nhồi máu ổ khuyết được quan sát thấy ở 11%–16% bệnh nhân NPSLE  [17]. Trên hình ảnh cộng hưởng từ (MRI), các tổn thương này xuất hiện dưới dạng các ổ giảm tín hiệu T1 và tăng tín hiệu T2 liên quan đến tăng tín hiệu FLAIR xung quanh. Trên hình ảnh CT, nhồi máu ổ khuyết được hình dung như các tổn thương giảm tín hiệu không đặc hiệu. Đau đầu và rối loạn chức năng nhận thức có liên quan đến các tổn thương này.

Hình 12. Nhồi máu ổ khuyết ở một phụ nữ 49 tuổi bị SLE và đau đầu, được điều trị bằng prednisone và mycophenolate mofetil

c. Teo não

Teo não lan tỏa và khu trú được thấy ở tới 67% bệnh nhân mắc SLE và NPSLE [17]. Teo não biểu hiện bằng mất chất trắng và chất xám, kèm theo giãn rộng các khoang dưới nhện và các rãnh não rộng, có thể được đánh giá bằng CT và MRI. Teo não thường được thấy trong bối cảnh có thêm các tổn thương bệnh lý mạch máu và viêm mạch.

Hình 13. Teo não lan tỏa ở BN  nữ 38 tuổi bị SLE và biểu hiện margarine

d. Nhồi máu não

Nhồi máu lớn là một trong những biến chứng gây tàn tật nặng của NPSLE và được tìm thấy ở 10%–15% bệnh nhân ở độ tuổi trung bình 35–40 [18]. Trên MRI, nhồi máu lớn cấp tính được phân bố theo vùng dựa trên các động mạch chịu trách nhiệm chính và liên quan đến sự khuếch tán hạn chế. Các tổn thương bán cấp hoặc mạn tính có liên quan đến tăng tín hiệu T2 và FLAIR, và nhồi máu bán cấp có thể liên quan đến sự ngấm thuốc do sự phá vỡ hàng rào máu não. Nhồi máu lớn có liên quan trực tiếp đến sự hiện diện của kháng thể aPL.

Hình 14. Nhiều bất thường thành lòng mạch và một nhồi máu lớn ở một phụ nữ 24 tuổi SLE với APS, biểu hiện tê và yếu ở cánh tay phải. Cô ấy đã được điều trị bằng cyclophosphamide và prednisone
(A) Hình ảnh cộng hưởng từ FLAIR trục cho thấy một nhồi máu lớn (mũi tên) ở vùng động mạch não giữa bên trái
(B) Chụp cộng hưởng từ không cản quang cho thấy hẹp nặng (mũi tên ngắn) ở đoạn M2 của động mạch não giữa bên trái và bất thường thành ở đoạn P1 và P2 của động mạch não sau bên trái (mũi tên dài). Những phát hiện này phù hợp với viêm mạch và bệnh lý mạch máu

e. Hội chứng kháng Phospholipid

Hội chứng kháng PhosphoLipid được đặc trưng bởi huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch với sự hiện diện của kháng thể Phospholipid tăng cao. Nhồi máu vùng lớn, nhồi máu ổ khuyết, nhồi máu vỏ não khu trú, nhồi máu vùng ranh giới hai bên, tổn thương hạch nền và tổn thương hẹp động mạch là những phát hiện đặc biệt phổ biến trên MRI, với sự xuất hiện đồng thời của các tổn thương này [19].

Hình 15. Hội chứng kháng Phospholipid ở một phụ nữ 55 tuổi SLE với trạng thái lú lẫn cấp tính được điều trị bằng prednisone và warfarin

f. Xuất huyết não, vi xuất huyết, xuất huyết dưới nhện.

• Xuất huyết nội sọ lớn: mặc dù tỷ lệ xuất huyết nội sọ lớn cực kỳ thấp trong bối cảnh NPSLE (khoảng 0,39%) [20], tình trạng xuất huyết này có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao. Cả CT và MRI đều nhạy trong việc phát hiện xuất huyết nội sọ lớn.  
• Vi xuất huyết: tỷ lệ vi xuất huyết trong NPSLE là 13,5% [9,17 ]. Chụp MRI có trọng số nhạy từ (SWAN) và MRI gradient có trọng số T2* có độ nhạy cao trong việc phát hiện xuất huyết vi thể.  
• Xuất huyết dưới nhện: tỷ lệ xuất huyết dưới nhện (SAH) được ước tính cao hơn gần năm lần ở bệnh nhân SLE so với dân số nói chung, với tỷ lệ tử vong cao hơn (60% so với 39%) và khởi phát sớm hơn (ở độ tuổi 44,5 so với 57,7) [ 9, 21]. CT được coi là xét nghiệm đầu tay để đánh giá nghi ngờ xuất huyết dưới nhện (SAH) do tính dễ tiếp cận và độ nhạy cao. Chụp MRI sử dụng xung gradient-recall có trọng số T2* và FLAIR mang lại độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong cả giai đoạn xuất huyết cấp tính và mạn tính.

KẾT LUẬN

Việc chẩn đoán và quản lý tổn thương não ở bệnh nhân Lupus ban đỏ là một thách thức do các biểu hiện lâm sàng đa dạng với mức độ nghiêm trọng khác nhau. Việc nắm rõ cơ chế bệnh sinh, kết quả hình ảnh và các biến chứng của tổn thương thần kinh ở bệnh Lupus ban đổ hệ thống có thể hỗ trợ chẩn đoán chính xác và xác định phương pháp điều trị phù hợp.

Chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là kỹ thuật cộng hưởng từ là kỹ thuật không xâm lấn, có thể phát hiện hầu hết các tổn thương như viêm não, mất myelin, hội chứng não sau có hồi phục tổn thương liên quan đến mạch máu như nhồi máu, xuất huyết não của bệnh Lupus ban đỏ hệ thống.

Tài liệu tham khảo

1. The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum1999;42(4):599–608.
2. Magro-Checa C, Zirkzee EJ, Huizinga TW, Steup-Beekman GM. Management of neuropsychiatric systemic lupus erythematosus: current approaches and future perspectives. Drugs2016;76(4):459–483.
3. Central Nervous System Systemic Lupus Erythematosus: Pathophysiologic, Clinical, and Imaging Features
4. Marín JD, Posso-Osorio I, Vargas S, Nieto-Aristizábal I, Ríos-Serna LJ, Tobón GJ. Antibodies associated with neuropsychiatric lupus: pathophysiological role, prevalence and diagnostic usefulness. Rev Colomb Reumatol (Engl Ed)2019;26(2):111–117.
5. Cohen D, Rijnink EC, Nabuurs RJ, et al. Brain histopathology in patients with systemic lupus erythematosus: identification of lesions associated with clinical neuropsychiatric lupus syndromes and the role of complement. Rheumatology (Oxford)2017;56(1):77–86.
6. Govoni M, Bortoluzzi A, Padovan M, et al. The diagnosis and clinical management of the neuropsychiatric manifestations of lupus. J Autoimmun2016;74:41–72.
7. Schreiber K, Sciascia S, de Groot PG, et al. Antiphospholipid syndrome. Nat Rev Dis Primers2018;4(1):17103. [Published correction appears in Nat Rev Dis Primers 2018;4:18005.]
8. Ho RC, Thiaghu C, Ong H, et al. A meta-analysis of serum and cerebrospinal fluid autoantibodies in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus. Autoimmun Rev2016;15(2):124–138.
9. Govoni M, Bortoluzzi A, Padovan M, et al. The diagnosis and clinical management of the neuropsychiatric manifestations of lupus. J Autoimmun2016;74:41–72.
10. Hanly JG, Kozora E, Beyea SD, Birnbaum J. Review: nervous system disease in systemic lupus erythematosus: current status and future directions. Arthritis Rheumatol2019;71(1):33–42.
11. Kelley BP, Corrigan JJ, Patel SC, Griffith BD. Neuropsychiatric Lupus with Antibody-Mediated Striatal Encephalitis. AJNR Am J Neuroradiol2018;39(12):2263–2269.
12. Bukhari W, Barnett MH, Prain K, Broadley SA. Molecular pathogenesis of neuromyelitis optica. Int J Mol Sci2012;13(10):12970–12993.
13. Piga M, Chessa E, Peltz MT, Floris A, Mathieu A, Cauli A. Demyelinating syndrome in SLE encompasses different subtypes: do we need new classification criteria? Pooled results from systematic literature review and monocentric cohort analysis. Autoimmun Rev2017;16(3):244–252.
14. Costallat BL, Ferreira DM, Costallat LT, Appenzeller S. Myelopathy in systemic lupus erythematosus: clinical, laboratory, radiological and progression findings in a cohort of 1,193 patients. Rev Bras Reumatol Engl Ed2016;56(3):240–251.
15. Postal M, Lapa AT, Reis F, Rittner L, Appenzeller S. Magnetic resonance imaging in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus: current state of the art and novel approaches. Lupus2017;26(5):517–521.
16. Raymond AA, Zariah AA, Samad SA, Chin CN, Kong NC. Brain calcification in patients with cerebral lupus. Lupus1996;5(2):123–128.
17. Sarbu N, Alobeidi F, Toledano P, et al. Brain abnormalities in newly diagnosed neuropsychiatric lupus: systematic MRI approach and correlation with clinical and laboratory data in a large multicenter cohort. Autoimmun Rev2015;14(2):153–159.
18. Sarbu N, Bargalló N, Cervera R. Advanced and conventional magnetic resonance imaging in neuropsychiatric lupus. F1000 Res2015;4:162.
19. Kaichi Y, Kakeda S, Moriya J, et al. Brain MR findings in patients with systemic lupus erythematosus with and without antiphospholipid antibody syndrome. AJNR Am J Neuroradiol2014;35(1):100–105.
20. Gao N, Wang ZL, Li MT, et al. Clinical characteristics and risk factors of intracranial hemorrhage in systemic lupus erythematosus. Lupus2013;22(5):453–460.
21. Chang YS, Liu CJ, Chen WS, et al. Increased risk of subarachnoid hemorrhage in patients with systemic lupus erythematosus: a nationwide population-based study. Arthritis Care Res (Hoboken)2013;65(4):601–606.

Tác giả: Ths. BS Phạm Mạnh Chung – Khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Vinmec Hạ Long

0