Sự dịch chuyển mô hình OMI/NOMI trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp

II. Mô hình OMI/NOMI: Một cách tiếp cận tập trung vào Sinh lý bệnh

Để đáp ứng những thách thức do mô hình STEMI/NSTEMI đặt ra, mô hình OMI/NOMI cung cấp một khuôn khổ chẩn đoán thay thế, ưu tiên sinh lý bệnh cơ bản hơn là các dấu hiệu trên ECG. Cách tiếp cận này định nghĩa lại nhồi máu cơ tim cấp dựa trên sự hiện diện hay vắng mặt của tắc nghẽn động mạch vành cấp, từ đó sắp xếp việc phân loại chẩn đoán phù hợp hơn với nhu cầu điều trị tái tưới máu khẩn cấp.

• Nhồi máu cơ tim do tắc nghẽn (OMI):Tắc nghẽn hoặc gần tắc nghẽn cấp tính của một mạch máu vành thượng tâm mạc lớn không có tuần hoàn bàng hệ đủ, dẫn đến hoại tử sắp xảy ra của cơ tim ở hạ lưu nếu không được tái tưới máu khẩn cấp.
• Nhồi máu cơ tim không do tắc nghẽn (NOMI):Nhồi máu cơ tim cấp không có bằng chứng về OMI trên chụp mạch, xét nghiệm hoặc lâm sàng.

Bằng cách tập trung vào tắc nghẽn, mô hình này nhằm mục đích xác định tất cả các bệnh nhân có thể hưởng lợi từ việc can thiệp ngay lập tức, bất kể ECG của họ có đáp ứng các tiêu chí ST chênh lên nghiêm ngặt hay không. Hiệu quả vượt trội của việc sử dụng các tiêu chí OMI dựa trên ECG so với các tiêu chí STEMI truyền thống đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu. Việc diễn giải ECG của chuyên gia tập trung vào việc xác định các dấu hiệu của OMI—bao gồm cả các dấu hiệu tinh vi không đáp ứng tiêu chuẩn STEMI—cải thiện đáng kể độ nhạy trong việc phát hiện tắc nghẽn động mạch vành cấp.

Nghiên cứu DIFOCCULT của Aslanger và cộng sự cung cấp thêm bằng chứng xác thực cho mô hình OMI. Trong nghiên cứu này, hai bác sĩ tim mạch đã diễn giải ECG một cách mù và phân loại lại một cách đáng kể 28% bệnh nhân NSTEMI là có tắc nghẽn động mạch vành cấp. Điều quan trọng là nhóm bệnh nhân được phân loại lại này cho thấy một hồ sơ lâm sàng nguy cơ cao tương đương với bệnh nhân STEMI, bao gồm kích thước vùng nhồi máu lớn hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn so với những bệnh nhân NSTEMI không có OMI. Điều này nhấn mạnh rằng một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân “NSTEMI” thực chất là những trường hợp OMI bị bỏ sót và có thể được xác định thông qua phân tích ECG kỹ lưỡng hơn.

III. Các dấu hiệu điện tâm đồ chính của nhồi máu cơ tim do tắc nghẽn (ngoài tiêu chuẩn STEMI)

3.1. Các dấu hiệu OMI thành trước và thành bên cao (Tắc nghẽn động mạch liên thất trước và nhánh chéo)

• Sóng T siêu cấp (Hyperacute T-Waves)

Thường là dấu hiệu sớm nhất của OMI, sóng T siêu cấp được đặc trưng bởi diện tích dưới đường cong của chúng so với phức bộ QRS, chứ không chỉ đơn thuần là biên độ. Chúng thường rộng, đối xứng, và có độ dốc thẳng hoặc lồi. Trong thực hành, hãy tìm những sóng T có vẻ ‘cồng kềnh’ hoặc ‘phồng lên’ một cách không cân xứng so với phức bộ QRS đi trước nó—đây thường là dấu hiệu sớm nhất của tình trạng thiếu máu cục bộ xuyên thành đang tiến triển.

• Dấu hiệu De Winter (De Winter’s Pattern)

Được coi là một tập hợp con của sóng T siêu cấp, dấu hiệu De Winter là một tương đương STEMI thành trước, chỉ ra tắc nghẽn động mạch liên thất trước gần. Các đặc điểm kinh điển của nó bao gồm ST chênh xuống dốc lên ở điểm J tại các chuyển đạo trước tim (V1-V6), theo sau là sóng T cao, dương, đối xứng, và thường đi kèm với ST chênh lên 1-2 mm ở chuyển đạo aVR. Dấu hiệu này biểu thị một tình trạng thiếu máu cục bộ nghiêm trọng và cần được kích hoạt phòng thông tim ngay lập tức.

• Biến dạng QRS tận cùng (Terminal QRS Distortion)

Được định nghĩa là sự vắng mặt của sóng S và sóng J ở cả hai chuyển đạo V2 hoặc V3, biến dạng QRS tận cùng là một dấu hiệu có độ đặc hiệu cao cho tắc nghẽn LAD. Sự vắng mặt của các sóng cuối cùng này trong phức bộ QRS giúp phân biệt OMI với tái cực sớm, một biến thể bình thường thường có sóng J và sóng S rõ rệt.

• Dấu hiệu Cờ Nam Phi (South African Flag Sign)

Dấu hiệu này chỉ ra tắc nghẽn cấp tính của nhánh chéo đầu tiên (D1) của động mạch liên thất trước. Nó được mô tả bởi ST chênh lên, thường không rõ ràng, ở các chuyển đạo I, aVL và V2, và ST chênh xuống đối ứng ở chuyển đạo III. Sự kết hợp của những thay đổi ở các chuyển đạo không liền kề này biểu thị một nhồi máu thành bên cao cần can thiệp khẩn cấp.

3.2. Các dấu hiệu OMI thành dưới (tắc nghẽn động mạch vành phải hoặc nhánh mũ)

• ST chênh lên không rõ ràng ở thành dưới với thay đổi đối ứng ở aVL

Đây là một trong những dấu hiệu tinh vi nhưng đáng tin cậy nhất của OMI thành dưới. Bất kỳ mức độ ST chênh xuống hoặc đảo ngược sóng T nào ở chuyển đạo aVL đều có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao đối với OMI thành dưới. Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng 99% các trường hợp ST chênh lên do thiếu máu cục bộ ở thành dưới có một mức độ nào đó của ST chênh xuống đối ứng ở aVL. Chuyển đạo aVL đóng vai trò như một ‘lính gác’ cho thành dưới. Ngay cả những thay đổi ST-T nhỏ nhất ở aVL cũng nên được xem là dấu hiệu cảnh báo mạnh mẽ cho OMI thành dưới, ngay cả khi ST chênh lên ở các chuyển đạo dưới còn rất tinh vi.

• Dấu hiệu Aslanger (Aslanger Pattern)

Dấu hiệu Aslanger chỉ ra OMI thành dưới, thường do tắc nghẽn nhánh mũ hoặc động mạch vành phải (RCA) trong bối cảnh bệnh đa mạch. Các tiêu chí cụ thể của nó bao gồm: (1) ST chênh lên chỉ ở chuyển đạo III, không có ở các chuyển đạo thành dưới khác; (2) ST chênh xuống ở các chuyển đạo V4-V6 không liên quan đến V2, với sóng T dương hoặc dương ở cuối; và (3) đoạn ST ở chuyển đạo V1 cao hơn ở chuyển đạo V2.

3.3. Dấu hiệu OMI thành sau (Tắc nghẽn nhánh mũ hoặc động mạch vành phải)

• ST chênh xuống đơn độc ở các chuyển đạo trước tim (V1-V4)

ST chênh xuống tối đa ở các chuyển đạo trước tim, đặc biệt là V1-V4, nên được coi là “hình ảnh soi gương” của ST chênh lên ở thành sau. Dấu hiệu này, khi không do các bất thường QRS khác gây ra, có độ đặc hiệu cao (97%) đối với OMI và thường chỉ ra tắc nghẽn của nhánh mũ hoặc RCA. Hãy coi ST chênh xuống ở các chuyển đạo trước là ‘STEMI thành sau cho đến khi được chứng minh ngược lại’. Việc trì hoãn chẩn đoán để chờ ghi điện tâm đồ các chuyển đạo sau có thể làm mất thời gian cứu cơ tim quý giá.

3.4. Các Dấu hiệu khi có Bất thường Dẫn truyền

Tiêu chuẩn Sgarbossa-Smith sửa đổi (Modified Sgarbossa-Smith Criteria)

Các tiêu chí này rất cần thiết để chẩn đoán OMI khi có block nhánh trái (LBBB) hoặc nhịp tạo nhịp thất (VPR), những tình trạng có thể che khuất các dấu hiệu thiếu máu cục bộ. Một trong ba tiêu chí sau đây là đủ để chẩn đoán:

• ST chênh lên đồng hướng ≥1 mm ở ít nhất một chuyển đạo.
• ST chênh xuống đồng hướng ≥1 mm ở bất kỳ chuyển đạo nào từ V1-V3.
• ST chênh lên bất đồng hướng quá mức, được định nghĩa là tỷ lệ ST/S ≥ 0,25 ở bất kỳ chuyển đạo nào có ST chênh lên ≥1 mm.
• Block hai phân nhánh mới khởi phát (New-Onset Bifascicular Block)
• Sự xuất hiện của block nhánh phải (RBBB) kèm theo block phân nhánh trước trái (LAFB) mới khởi phát ở một bệnh nhân có các triệu chứng thiếu máu cục bộ có thể là dấu hiệu của tắc nghẽn LAD gần, do thiếu máu cục bộ đồng thời ở nhánh phải và phân nhánh trước trái.

3.5. Dấu hiệu Tái tưới máu (Chỉ ra Tổn thương Không ổn định)

• Hội chứng Wellens (Wellens’ Syndrome)

Hội chứng Wellens là một dấu hiệu cảnh báo nguy cơ cao, biểu thị tái tưới máu tự phát của một tổn thương hẹp khít động mạch liên thất trước gần. Nó xuất hiện ở bệnh nhân đã hết đau ngực và được đặc trưng bởi sóng T hai pha (loại A) hoặc đảo ngược sâu, đối xứng (loại B) ở các chuyển đạo V2-V3. Mặc dù bệnh nhân không có triệu chứng tại thời điểm ghi ECG, nhưng tổn thương cơ bản rất không ổn định và có nguy cơ tái tắc nghẽn cao, cần được can thiệp mạch vành sớm.

IV. Kết luận

Mô hình STEMI/NSTEMI, mặc dù có giá trị lịch sử, nhưng không còn đủ để xác định tất cả các bệnh nhân bị tắc nghẽn động mạch vành cấp cần tái tưới máu khẩn cấp. Độ nhạy thấp của tiêu chuẩn STEMI dẫn đến việc bỏ sót một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân OMI, gây ra sự chậm trễ trong điều trị và làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.

Bằng chứng lâm sàng ủng hộ mạnh mẽ việc chuyển sang mô hình OMI/NOMI, việc xác định và điều trị kịp thời cho nhóm bệnh nhân STEMI(-)OMI, những người có nguy cơ tương tự như bệnh nhân STEMI(+)OMI, là rất quan trọng để cải thiện kết quả lâm sàng. Và để đạt được điều này, các bác sĩ lâm sàng phải thành thạo trong việc nhận biết một loạt các dấu hiệu ECG của OMI không điển hình đã được thảo luận.

V. Tài liệu tham khảo

1. Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction
2. ECG Patterns of Occlusion Myocardial Infarction: A Narrative Review
3. From ST-Segment Elevation MI to Occlusion MI. The New Paradigm Shift in Acute Myocardial Infarction
4. OMI/NOMI: Time for a New Classification of Acute Myocardial Infarction
5. Recognizing electrocardiographically subtle occlusion myocardial infarction and differentiating it from mimics: Ten steps to or away from cath lab
6. Beyond STEMI-NSTEMI Paradigm: Dante Pazzanese’s Proposal for Occlusion Myocardial Infarction Diagnosis
7. Reevaluating STEMI: The Utility of the Occlusive Myocardial Infarction Classification to Enhance Management of Acute Coronary Syndromes

Tác giả: Trần Hồng Nhật

0