Chủ đề: Giá trị của việc sử dụng MRI tim gắng sức với Adenosine (vasodilator) trong đánh giá bệnh mạch vành mạn

2. Thực hành lâm sàng

2.1 Vai trò

Trong thực hành lâm sàng, phương pháp adenosine stress CMR thường được xem xét khi:

• Bệnh nhân có triệu chứng gợi ý thiếu máu cơ tim (ví dụ đau ngực không ổn định, khó thở gắng sức) nhưng kết quả của MSCT động mạch vành ở mức trung gia chưa kết luận được
• Bệnh nhân đã biết có bệnh mạch vành nhưng cần đánh giá thêm mức độ thiếu máu/tổn thương cơ hoặc hiệu quả điều trị (ví dụ trước hoặc sau can thiệp)⁽²⁾
• Bệnh nhân có khả năng tập gắng sức hạn chế (không thể làm bài tập stress thông thường) → chọn stress bằng thuốc như adenosine.

2.2 Quy trình thực hiện

• Trước khi bắt đầu: bệnh nhân không dùng caffeine, thuốc theophyllin, hoặc nitrate/nitroglycerin tùy theo protocol.  
• Giám sát: huyết áp, nhịp tim, ECG liên tục trong quá trình truyền adenosine và sau đó.  
• Truyền adenosine: thường 140 µg/kg/phút trong khoảng 3–6 phút (có nghiên cứu đề xuất tăng tới 210 µg/kg/phút nếu chức năng thất trái giảm).  
• Trong phút cuối của truyền adenosine, tiêm thuốc cản quang gadolinium và tiến hành ghi hình first-pass perfusion. Sau đó có thể thực hiện chụp các mặt cắt qua buồng tim một cách tối ưu.
• Và kế tiếp thực hiện giai đoạn đánh giá lúc nghỉ và ghi hình ở giai đoạn LGE (tăng tính hiệu gadolinium muộn)

2.3 An toàn và chống chỉ định

Adenosine có tác dụng giãn vi mạch, tăng lưu lượng máu nhưng cũng có thể gây hạ huyết áp, nhịp nhanh, các triệu chứng như đỏ mặt, hụt hơi, đau ngực, hoặc trong trường hợp hiếm bị block nhĩ thất.

Chống chỉ định bao gồm: bệnh phổi co thắt (ví dụ hen/khí phế thũng có triệu chứng), block nhĩ thất độ II/III chưa có máy tạo nhịp, hạ huyết áp nặng (SBP < 90 mmHg) …

2.4 Giá trị chẩn đoán & tiên lượng

• Giá trị chẩn đoán cao:
  • Nghiên cứu (Thomas D. et al., 2008) cho thấy adenosine stress perfusion CMR có độ nhạy ~0.93 và độ đặc hiệu ~0.84 trong phát hiện CAD ≥50 % ở bệnh nhân nghi ngờ.  
  • Watkins và cs cho thấy stress CMR có giá trị tiên đoán dương 91% và giá trị tiên đoán âm 94% trong phát hiện CAD có ý nghĩa (chức năng) với tham chiếu chuẩn dựa vào FFR.
  • Sáu bác sĩ đọc MRI độc lập đều cho ra kết quả rất giống nhau, chứng tỏ hình ảnh có độ tin cậy và chất lượng rất tốt
• Giá trị tiên lượng: Như đã nêu ở phần guideline, nếu stress CMR âm tính thì nguy cơ biến cố tim mạch rất thấp.  

2.5 Ưu và nhược điểm trong thực hành

Ưu điểm:

• Độ phân giải không gian cao hơn nhiều so với các phương pháp như SPECT, khả năng nhìn thấy tổn thương nhỏ, đa năng (thông số chức năng, perfusion, sẹo trong cùng 1 lần chụp).⁽³⁾
• Không dùng bức xạ ion hóa (trái với CT hoặc SPECT) → phù hợp hơn cho đánh giá lâu dài.
• Cho phép định lượng (ở các trung tâm hiện đại) lưu lượng máu cơ tim (MBF) và kháng thiểu máu (MPR, myocardial perfusion reserve) → đang hướng tới sử dụng rộng hơn.  

Nhược điểm:

• Yêu cầu kỹ thuật và nhân lực cao: cần máy MRI phù hợp, đội ngũ có kinh nghiệm, hiệu chuẩn và chuẩn hoá protocol.
• Chi phí cao hơn và thời gian chụp lâu hơn so với một số test đơn giản hơn.
• Không phải tất cả trung tâm có khả năng thực hiện định lượng MBF hoặc xử lý phức tạp.
• Một vài bệnh nhân không chịu được thuốc stress hoặc có chống chỉ định với adenosine.
• Cần phối hợp với đánh giá lâm sàng – một test hình ảnh không nên đứng độc lập.

3. Phân tích chung

3.1 Vai trò của adenosine trong stress CMR

Adenosine là một chất giãn mạch mạnh thông qua thụ thể A₂A ở mạch vành, làm giảm Sức kháng động mạch nhỏ và tăng lưu lượng mạch vành đáng kể – tạo ra tình trạng “tưới máu cơ tim tối đa” (hyperemia) để phát hiện vùng cơ tim bị thiếu máu.  Trong protocol stress perfusion CMR, adenosine truyền liên tục (không bolus) để đạt trạng thái tăng lưu lượng ổn định.  
Gần đây, có nghiên cứu cho thấy tăng liều adenosine từ 140 → 210 µg/kg/phút có thể cải thiện lưu lượng máu trong thất trái suy giảm. Do đó, ở những bệnh nhân có giảm chức năng thất trái, có thể cân nhắc tăng liều (nhưng cần an toàn).

3.2 Tình trạng thiếu máu – cơ chế và phát hiện bằng CMR

Trong bệnh mạch vành mạn, khi có hẹp mạch vành hoặc tổn thương vi mạch, lưu lượng máu tối đa (maximal hyperemic flow) bị hạn chế → vùng cơ tim đó sẽ không tăng lưu lượng tương xứng dưới stress. Kết quả là khi tiêm thuốc kiện (gadolinium) dưới tình trạng adenosine hyperemia, dòng thuốc qua vùng đó bị giảm → xuất hiện “vùng giảm tín hiệu” (perfusion defect) trên ảnh first-pass.
Trong CMR, kích thước và phân bố của vùng khiếm khuyết này giúp phân tầng vùng thiếu máu. Kết hợp với ảnh LGE (tổn thương sẹo) và ảnh chức năng thất, có thể kết luận: có thiếu máu khả năng hồi phục? Có sẹo? Vùng nào cần tái tưới?
Dựa trên phân tích T1-mapping rest & stress cũng giúp phân biệt giữa vùng bình thường – thiếu máu – sẹo: nhóm thiếu máu và sẹo có giá trị T1 cao hơn bình thường, và reactivity (thay đổi T1 dưới stress) thấp hơn.  

3.3 Vai trò trong lựa chọn điều trị và tái tưới

Ở các bệnh nhân có bệnh mạch vành đã biết hoặc nghi ngờ, đánh giá stress CMR giúp xác định “mức độ thiếu máu cơ tim” và “vị trí” thiếu máu có ý nghĩa. Nếu có thiếu máu cơ tim vùng đủ lớn, có thể cân nhắc tái tưới máu bằng can thiệp mạch vành hoặc phẫu thuật. Nếu chỉ tổn thương nhỏ hoặc không có thiếu máu cơ tim đáng kể, có thể duy trì điều trị nội khoa và theo dõi.
Một số thử nghiệm như MR-INFORM 2019 đã chứng minh rằng điều trị dựa trên hướng dẫn bởi stress perfusion CMR không thua kém so với điều trị dựa trên FFR (fractional flow reserve) về kết cục liên quan đến tử vong, nhồi máu cơ tim không tử vong

3.4 Áp dụng tại Việt Nam và khu vực Đông Nam Á

Dữ liệu từ châu Á cũng hỗ trợ tính an toàn và hiệu quả của adenosine stress CMR: như nghiên cứu Việt Nam/Thái Lan đã báo cáo an toàn và ảnh hưởng lâm sàng rõ ràng. Ở Việt Nam, khi hệ thống MRI tim (CMR) đang dần phát triển và đội ngũ ngày càng thành thạo, việc áp dụng stress CMR với adenosine cho bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã biết bệnh mạch vành ngày càng tối ưu.
Tuy nhiên, cần lưu ý tới nguồn lực (máy 1,5T tốt trở lên, đội ngũ có kinh nghiệm, quy trình giám sát an toàn thuốc stress) và chi phí điều trị. Vì vậy, trong bối cảnh thực hành lâm sàng tại Việt Nam, có thể cân nhắc triển khai tại các trung tâm chuyên sâu  

3.5 Hạn chế và hướng phát triển

Hạn chế hiện tại gồm: chưa phổ biến ở nhiều trung tâm, chi phí cao, cần nhân lực và chuẩn hoá protocol. Bên cạnh đó, định lượng MBF bằng CMR vẫn chưa phổ cập rộng và cần thêm tiêu chuẩn quốc tế. Tuy vậy, với xu hướng kỹ thuật như deep-learning motion correction cho ảnh perfusion CMR đang được nghiên cứu, tương lai rất hứa hẹn.  Về mặt guideline, cần thêm dữ liệu lớn từ vùng châu Á/đông nam Á để cụ thể hoá khuyến nghị phù hợp với đặc điểm dân số Việt Nam – như tần suất bệnh mạch vành sớm, tỷ lệ bệnh lý vi mạch, khả năng tiếp cận MRI…

4. Kết luận

Việc sử dụng stress CMR với adenosine trong đánh giá bệnh mạch vành mạn mang lại giá trị chẩn đoán và tiên lượng rõ ràng, được hướng dẫn đưa ra bởi guideline quốc tế và dữ liệu thực hành lâm sàng. Ở bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã biết bệnh mạch vành mà có khả năng ứng dụng, test này giúp phân tầng nguy cơ, xác định mức độ thiếu máu cơ tim và hướng dẫn điều trị tái tưới máu hoặc nội khoa.   

Tài liệu tham khảo

1. Stress Cardiac Magnetic Resonance Myocardial Perfusion Imaging: J Am Coll Cardiol 2021;78:1655–1668 © 2021 by the American College of Cardiology Foundation
2. Stress Cardiac Magnetic Resonance Myocardial Perfusion Imaging: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol 2021;78:1655-1668.
3. Position paper on stress cardiac magnetic resonance imaging in chronic coronary syndrome: Endorsed by the Société française de radiologie (SFR), the Société française d’imagerie cardiovasculaire (SFICV) and the Société française de cardiologie (SFC). Arch Cardiovasc Dis. 2021 Apr;114(4):325-335.

Tác giả: BS Võ Anh Minh

0