Tổng quan về can thiệp van động mạch chủ qua da (TAVI) cho bệnh nhân hở van động mạch chủ đơn thuần: Cập nhật bằng chứng và khuyến cáo mới nhất

Mục tiêu học tập

Sau khi đọc bài viết này, người đọc có thể hiểu được vai trò hiện tại và tương lai của TAVI trong điều trị hở van động mạch chủ đơn thuần, các thách thức kỹ thuật, tiến bộ của van chuyên biệt, và khuyến cáo lâm sàng mới nhất.

Mở đầu

Hở van động mạch chủ (AR) đơn thuần là tình trạng dòng máu trào ngược từ động mạch chủ về thất trái trong thì tâm trương, gây quá tải thể tích thất trái và nguy cơ suy tim nếu không được điều trị kịp thời [1]. Trong khi phẫu thuật thay van động mạch chủ (SAVR) là điều trị chuẩn, một nhóm bệnh nhân ngày càng gia tăng không phù hợp với phẫu thuật do tuổi cao, đa bệnh lý, hoặc đã phẫu thuật nhiều lần. TAVI, vốn khởi nguồn cho bệnh nhân hẹp van động mạch chủ, được nghiên cứu mở rộng cho AR đơn thuần [2]. Tuy nhiên, vai trò thật sự của TAVI trong nhóm bệnh này vẫn còn nhiều tranh luận do các thách thức kỹ thuật đặc biệt và thiếu dữ liệu dài hạn về hiệu quả và độ bền [3].

Chỉ định điều trị và vai trò của TAVI

Phẫu thuật thay van động mạch chủ (SAVR) vẫn là phương pháp điều trị chuẩn [9]. Theo ESC/EACTS 2021, các chỉ định chính bao gồm bệnh nhân AR nặng có triệu chứng bất kể EF, hoặc bệnh nhân không triệu chứng nhưng có LVEF <50% hoặc giãn thất trái tiến triển (LVESD >50 mm hoặc >25 mm/m² BSA) [9].

Hình 1: Chiến lược điều trị hở van động mạch chủ theo ESC/EACTS 2021

TAVI trong AR đơn thuần hiện tại chỉ là chỉ định ngoài hướng dẫn (off-label), dành cho bệnh nhân không thể phẫu thuật với nguy cơ cực cao [2]. ESC/EACTS 2021 và NICE 2022/2023 khuyến cáo TAVI chỉ có thể cân nhắc ở bệnh nhân AR nặng khi nguy cơ phẫu thuật cao hoặc không phù hợp với SAVR, và không khuyến cáo như lựa chọn đầu tay ở bệnh nhân nguy cơ thấp hoặc trung bình [9].

Thách thức kỹ thuật và hiệu quả TAVI

TAVI trong AR đơn thuần đối mặt với nhiều thách thức kỹ thuật đặc biệt [3]. Thiếu sự vôi hóa vòng van – điều giúp cố định van trong hẹp van động mạch chủ – dẫn đến nguy cơ cao lệch vị trí van, trượt van, hoặc tắc nghẽn mạch vành [2]. Vòng van thường giãn rộng và không đối xứng, tăng khó khăn trong định vị và nguy cơ tràn máu cạnh van [3].

Phân tích dữ liệu từ STS/ACC TVT Registry giai đoạn 2014-2017 cho thấy kết quả còn hạn chế với van thế hệ cũ [2]. Trong 230 bệnh nhân, tỷ lệ thành công thiết bị chỉ là 81.7%, tỷ lệ tử vong 30 ngày là 13.3%, và tỷ lệ còn hở van mức độ vừa/nặng sau 30 ngày là 10.5%. Van thế hệ mới Evolut R cho kết quả tốt hơn CoreValve với tỷ lệ thành công 86.9% so với 72.2% [2].

Hình 2: Các lưu ý khi tiến hành TAVI cho bệnh nhân hở chủ đơn thuần. (Nguồn: Tagliari, A. P., Petersen Saadi, R., & Keller Saadi, E. (2022). Transcatheter Aortic Valve Implantation for Pure Native Aortic Regurgitation: The Last Frontier. Journal of Clinical Medicine, 11(17), 5181. https://doi.org/10.3390/jcm11175181)

Tiến bộ với van chuyên biệt

Sự ra đời của các van chuyên biệt như JenaValve Trilogy và J-Valve đã mang lại bước tiến đáng kể [1]. Các van này được thiết kế với cơ chế bám trực tiếp vào lá van tự nhiên thay vì phụ thuộc vào vôi hóa vòng van.

Nghiên cứu ALIGN-AR trên 180 bệnh nhân nguy cơ cao cho thấy JenaValve Trilogy đạt tỷ lệ thành công 95%, tỷ lệ tử vong 30 ngày chỉ 2%, và không có trường hợp lệch vị trí hay hở cạnh van mức độ vừa hoặc nặng [1]. J-Valve cũng ghi nhận tỷ lệ thành công 96% với theo dõi dài hạn lên tới 8 năm cho thấy độ bền cấu trúc van tốt [6].

So sánh TAVI với phẫu thuật

Phân tích gộp của Elkasaby và cộng sự (2024) bao gồm 33.484 bệnh nhân cho thấy TAVI mang lại một số lợi ích so với SAVR: giảm đáng kể nguy cơ đột quỵ (RR ≈ 0.5), tổn thương thận cấp (RR ≈ 0.56), chảy máu nặng (RR ≈ 0.23), và rút ngắn thời gian nằm viện trung bình 4.7 ngày [10]. Tuy nhiên, TAVI có tỷ lệ cần cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn cao hơn đáng kể (RR≈1.68) [10]. Tỷ lệ tử vong nội viện giữa hai phương pháp không khác biệt rõ rệt [10], nhưng quyết định lựa chọn cần được thực hiện bởi hội đồng đa chuyên khoa dựa trên đánh giá tổng thể các yếu tố lâm sàng, giải phẫu, và nguy cơ phẫu thuật.

Biến chứng và vấn đề còn tồn tại

Các biến chứng chính của TAVI trong AR đơn thuần bao gồm rò cạnh van mức độ vừa/nặng (> 10% với van thế hệ cũ, < 5% với van chuyên biệt) [2], lệch hoặc mất vị trí van (8% với van cũ, 2 % với van chuyên biệt), và tỷ lệ đặt máy tạo nhịp mới cao (19-24% với van chuyên biệt, có thể lên 36 % ở một số registry) [1,7].

Thiếu dữ liệu dài hạn trên 5 năm về độ bền và biến chứng muộn là vấn đề lớn hiện nay [7]. Hầu hết nghiên cứu chỉ có theo dõi tối đa 1-2 năm, và các van chuyên biệt như JenaValve Trilogy chưa được FDA phê duyệt cho chỉ định AR đơn thuần tại Hoa Kỳ [3].

Khuyến cáo và triển vọng

ESC/EACTS 2021 và NICE 2022/2023 khuyến cáo TAVI chỉ nên dùng cho bệnh nhân AR đơn thuần nặng, có triệu chứng, LVEF < 50% hoặc giãn LV lớn, nhưng không phù hợp hoặc nguy cơ rất cao với SAVR (Class IIb, level C) [9]. NICE yêu cầu chỉ dùng trong nghiên cứu hoặc theo dõi chặt, với quyết định cần hội chẩn đa chuyên khoa tại trung tâm có kinh nghiệm cao.

Các thử nghiệm lớn với van chuyên biệt mở ra cơ hội cải thiện tỷ lệ thành công và giảm biến chứng [1], nhưng cần thêm dữ liệu dài hạn để khẳng định độ bền, an toàn và xác lập chỉ định mở rộng.

Kết luận

TAVI đã trở thành lựa chọn chuẩn cho hẹp van động mạch chủ, bao gồm nhóm có kèm hở van vừa/nặng [8]. Tuy nhiên, ở nhóm hở van động mạch chủ đơn thuần, TAVI vẫn đối mặt với thách thức kỹ thuật do vòng van không vôi hóa và kích thước vòng lớn [3]. Các van chuyên biệt mới đã cải thiện đáng kể kết quả [1], nhưng TAVI vẫn chỉ là lựa chọn cho bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao, cần được thực hiện tại trung tâm có kinh nghiệm với quyết định của hội đồng đa chuyên khoa [9].

Tài liệu tham khảo

1. Vahl TP, Thourani VH, Makkar RR, et Transcatheter Aortic Valve Implantation in Patients With High-Risk Symptomatic Native Aortic Regurgitation (ALIGN-AR). Lancet. 2024;403(10435):1451- 1459.
2. Anwaruddin S, Desai ND, Szeto WY, et Self-Expanding Valve System for Treatment of Native Aortic Regurgitation (STS/ACC TVT Registry). Am J Cardiol. 2019;124(5):781-788.
3. Huded CP, Allen KB, Chhatriwalla Challenges and Limitations of TAVI for Aortic Regurgitation. Heart. 2021;107(24):1942-1945.
4. Pesarini G, Lunardi M, Piccoli A, et Effectiveness and Safety of TAVI in Pure AR and Advanced HF. Am J Cardiol. 2018;121(5):642-648.
5. Al Ahmad J, Danson TAVI for Severe Chronic AR. J Clin Med. 2024;13(10):2997.
6. Roy DA, Schaefer U, Guetta V, et TAVI for Pure Severe Native AR. J Am Coll Cardiol. 2013;61(15):1577-1584.
7. Rahhab Z, El Faquir N, Tchetche D, et Expanding Indications for TAVI. Nat Rev Cardiol. 2020;17(2):75-84.
8. Yousef S, Bianco V, Kliner D, et Outcomes of TAVI in Patients With Concomitant AR. Ann Thorac Surg. 2023;116(4):728-734.
9. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Eur Heart J. 2022;43(7):561-632.
10. Elkasaby MH, Khalefa BB, Yassin MNA, et al. Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement for pure aortic regurgitation: a systematic review and meta- analysis of 33,484 patients. BMC Cardiovasc Disord. 2024;24(1):65.

Tác giả: TS.BS. Ðoàn Ðức Dũng – Giám đốc Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Vinmec Times City

0