Hướng dẫn quản lý liệt dạ dày của Hội Tiêu hóa Hoa kỳ

1. Phương pháp đo tốc độ làm rỗng dạ dày

Nên sử dụng phương pháp đo tốc độ làm rỗng dạ dày tại thời điểm 4 giờ hơn là mốc 2 giờ (hoặc ngắn hơn)

(Khuyến cáo có điều kiện, mức độ chắc chắn của bằng chứng thấp)

• Cần loại trừ các nguyên nhân khác hoặc tình trạng bệnh đồng mắc trước khi chẩn đoán liệt dạ dày, đặc biệt khi đau bụng là triệu chứng nổi bật.
• Một số bệnh nhân có kết quả rỗng dạ dày bình thường ở 2 giờ có thể được phân loại là chậm ở mốc 4 giờ.
• Kích thích điện dạ dày nên được thực hiện trong điều kiện không có yếu tố gây nhiễu ảnh hưởng đến tốc độ rỗng dạ dày, bao gồm tăng đường huyết hoặc các thuốc ảnh hưởng đến nhu động dạ dày (ví dụ: opioid, chất chủ vận thụ thể glucagon-like peptide-1, và thuốc kích thích nhu động ruột).
• Việc đo tốc độ rỗng dạ dày phải được thực hiện trực tiếp tại mốc 4 giờ, không nên ngoại suy toán học từ các mốc thời gian trước đó, để đảm bảo độ chính xác tối đa.
• Ngưỡng 4 giờ được áp dụng cho cả phép đo bằng xạ hình và hơi thở.

 2. Sử dụng Metoclopramide

(Khuyến cáo có điều kiện, mức độ chắc chắn của bằng chứng thấp)

• Tác dụng phụ tiềm ẩn của Metoclopramide cần được giải thích rõ ràng cho bệnh nhân trước khi bắt đầu điều trị. FDA đã đưa ra cảnh báo về nguy cơ loạn vận động muộn.
• Bệnh nhân đang dùng thuốc hướng thần và người cao tuổi có nguy cơ cao gặp tác dụng phụ dẫn đến phải ngừng thuốc.
• Liều khởi đầu điển hình:
  • Đường uống: bắt đầu 5 mg, có thể tăng lên 10 mg trước mỗi bữa ăn nếu dung nạp tốt.
  • Đường xịt mũi: liều 15 mg trước bữa ăn và trước khi đi ngủ.
• Thực hành lâm sàng giúp cải thiện khả năng dung nạp thuốc và lờn thuốc:
  • Bắt đầu với liều thấp và tăng dần.
  • Áp dụng chu kỳ nghỉ thuốc trong 1–4 tuần mỗi 8–12 tuần sử dụng liên tục.
• Hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc, bao gồm rối loạn vận động, cần được đánh giá sau 4–8 tuần điều trị để quyết định có nên tiếp tục hay không. Sau đó, việc theo dõi nên được duy trì trong suốt thời gian bệnh nhân dùng Metoclopramide.

3. Sử dụng Erythromycin

(Khuyến cáo có điều kiện, mức độ chắc chắn của bằng chứng thấp)

• Erythromycin giúp cải thiện triệu chứng liệt dạ dày nhờ tác dụng kích thích nhu động chứ không phải do tác dụng chống nôn trực tiếp.
• Tác dụng của thuốc liên quan đến khả năng hoạt hóa thụ thể motilin,
  không liên quan đến đặc tính kháng sinh.
• Dùng liều thấp (40–150 mg) uống 30 phút trước bữa ăn, để giảm tác dụng phụ thường gặp ở liều cao (250–500 mg).
• Vì viên Erythromycin chỉ có hàm lượng cao, nên có thể dùng dạng hỗn dịch uống để dễ điều chỉnh liều thấp hơn và dung nạp tốt hơn.
• Khi dùng kéo dài và liên tục, có sự lờn thuốc. Để duy trì hiệu quả, nên áp dụng chu kỳ nghỉ thuốc, ví dụ: 3 tuần dùng thuốc, 1 tuần ngừng thuốc.
• Khi dùng kéo dài, lưu ý về kháng thuốc kháng sinh, tương tác thuốc do erythromycin ức chế enzym CYP3A4 và kéo dài khoảng QT
• Trong thực hành, Azithromycin đôi khi được dùng thay thế erythromycin. Tuy nhiên, cần lưu ý về các nguy cơ của thuốc, chẳng hạn như kháng kháng sinh.

4. Domperidone

Không khuyến nghị sử dụng Domperidone như liệu pháp đầu tay.
(Khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp)

• Domperidone có thể đặc biệt hữu ích ở các bệnh nhân: gặp tác dụng phụ về thần kinh khi dùng Metoclopramide; có bệnh rối loạn vận động thần kinh như bệnh Parkinson.
• Domperidone chưa được FDA phê duyệt sử dụng cho người tại Hoa Kỳ.
• Trước khi bắt đầu dùng Domperidone, bệnh nhân cần: Xét nghiệm máu về Kali và Magie; làm điện tâm đồ để đo khoảng QTc.
• Đánh giá hiệu quả của Domperidone sau 4–8 tuần để quyết định có nên tiếp tục điều trị hay không. Trong quá trình điều trị với Domperidone, liên tục theo dõi Kali, Magie và khoảng QTc.

5.  Prucalopride

Không khuyến nghị sử dụng Prucalopride như liệu pháp đầu tay
(Khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp)

• Bệnh nhân bị liệt dạ dày kèm táo bón mạn tính có thể chọn dùng Prucalopride
  vì thuốc đã được chứng minh hiệu quả.
• Bệnh nhân bị liệt dạ dày do đái tháo đường hoặc do bệnh mô liên kết: ít có khả năng đáp ứng với Prucalopride so với nhóm liệt dạ dày vô căn
• Prucalopride là thuốc kích thích nhu động, hoạt động bằng cách kích thích thụ thể serotonin 5-HT4, không có tác dụng chống nôn.
• Khi kê đơn Prucalopride, bác sĩ cần cảnh báo và theo dõi bệnh nhân về nguy cơ trầm cảm và ý nghĩ tự sát.

6. Aprepitant

Không khuyến nghị sử dụng Aprepitant như liệu pháp đầu tay
(Khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp)

• Aprepitant là thuốc đối kháng thụ thể neurokinin-1, được phê duyệt để điều trị nôn do hóa trị, không có tác dụng lên nhu động dạ dày.
• Aprepitant có thể hữu ích ở bệnh nhân liệt dạ dày có buồn nôn và nôn mà không đáp ứng với thuốc đối kháng thụ thể serotonin 5-HT₃ (ví dụ Ondansetron) và thuốc chống nôn khác.

7.1. Nortriptyline

Không khuyến nghị sử dụng Nortriptyline như liệu pháp đầu tay
(Khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp)  

• Ở bệnh nhân có hội chứng ruột kích thích, khó tiêu chức năng, hoặc đau bụng mạn tính đi kèm liệt dạ dày, có thể đáp ứng với các thuốc chống trầm cảm ba vòng như nortriptyline
• Khi dùng các thuốc chống trầm cảm ba vòng: nên chọn thuốc ít có tác dụng kháng cholinergic, dùng liều thấp, tăng chậm dần để đảm bảo dụng nạp
• Trong liệt dạ dày, Nortriptyline không được dùng để chống trầm cảm, mà được sử dụng như một thuốc điều hòa thần kinh ngoại biên nhằm giảm dẫn truyền cảm giác hướng tâm từ đường tiêu hóa lên hệ thần kinh trung ương.

7.2. Buspirone

Không khuyến nghị sử dụng Buspirone như liệu pháp đầu tay
(Khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp) 

• Thuốc hữu dụng ở nhóm bệnh nhân liệt dạ dày và có triệu chứng đầy hơi, mau no

8. Cannabidiol (CBD)

Không khuyến nghị sử dụng Cannabidiol, ngoại trừ trong các nghiên cứu lâm sàng

(Khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp)

• Chỉ có một nghiên cứu duy nhất cho thấy CBD có thể cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân liệt dạ dày. Nghiên cứu này sử dụng chế phẩm Epidiolex, là thuốc được phê duyệt để điều trị cơn co giật trong hội chứng Lennox–Gastaut và Dravet, dành cho bệnh nhân ≥2 tuổi, nhưng chưa được phê duyệt cho chỉ định liệt dạ dày.
• Các chế phẩm CBD hiện có trên thị trường không được kiểm soát chất lượng. Do đó, tác động thực tế của chúng lên bệnh nhân liệt dạ dày chưa thể xác định được.
• Đối với các chế phẩm kết hợp CBD  và Tetrahydrocannabinol (THC): có mối lo ngại đáng kể về nguy cơ gây ra hội chứng nôn do CBD.

9. Tiêm Botulinum vào môn vị (BTI)

Trên bệnh nhân liệt dạ dày kháng trị với thuốc, không khuyến nghị sử dụng thường quy phương pháp tiêm Botulinum vào môn vị.
(Khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp)

• Nhóm soạn thảo hướng dẫn dự định đánh giá hiệu quả của BTI ở bệnh nhân liệt dạ dày kháng trị,
  nhưng các nghiên cứu lâm sàng công bố hiện có không tập trung riêng vào nhóm này.
• Cần tiêm lặp lại mỗi 3 tháng. Điều này làm giảm tính khả thi cả về mặt kinh tế lẫn hiệu quả điều trị.
• Tiêm nhiều lần có thể gây sẹo và xơ hóa môn vị, gây khó khăn cho các can thiệp khác như G-POEM.

10. Cắt cơ môn vị qua nội soi đường miệng (G-POEM)

Trên bệnh nhân liệt dạ dày kháng trị với thuốc, không khuyến nghị sử dụng thường quy phương pháp G-POEM.
(Khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp)

• Thủ thuật G-POEM chỉ nên được thực hiện chọn lọc ở những bệnh nhân liệt dạ dày kháng trị điều trị nội khoa.
• Bệnh nhân cần có chẩn đoán xác định liệt dạ dày bằng xét nghiệm làm rỗng dạ dày 4 giờ đúng quy chuẩn. Kết quả cho thấy mức độ làm rỗng chậm trung bình đến nặng ( ≥ 20% thức ăn còn lại trong dạ dày sau 4 giờ với bữa ăn lòng trắng trứng tiêu chuẩn).
• Bệnh nhân nên có triệu chứng kéo dài 6–12 tháng, với các triệu chứng chính bao gồm: buồn nôn,  nôn, đầy bụng sau ăn.
• Trước khi chỉ định thủ thuật, bệnh nhân cần được điều trị thử với thuốc kích thích nhu động và thuốc chống nôn.

 11. Phẫu thuật can thiệp vào môn vị

Trên bệnh nhân liệt dạ dày kháng trị nội khoa, không khuyến cáo sử dụng các can thiệp phẫu thuật môn vị (tạo hình môn vị, cắt cơ vòng môn vị)
(Không có khuyến cáo – do thiếu bằng chứng)

12. Phương pháp kích thích điện dạ dày (GES)

Trên bệnh nhân liệt dạ dày kháng trị thuốc, không khuyến cáo sử dụng thường quy phương pháp kích thích điện dạ dày (GES).
(Khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp)

• GES nên được dành riêng chọn lọc cho những bệnh nhân liệt dạ dày kháng trị điều trị nội khoa
• Khi chỉ định GES, cần giải thích rằng phương pháp này chủ yếu nhằm giảm buồn nôn và nôn, chứ không có tác dụng rõ rệt lên đau bụng.

13. Các lưu ý

A. Lưu ý chung:

• Tối ưu hóa việc kiểm soát đường huyết ở những người bị liệt dạ dày có đái tháo đường.
• Xem xét các loại thuốc hiện tại của bệnh nhân để loại bỏ các loại thuốc có thể làm thay đổi nhu động đường tiêu hóa; các loại thuốc có thể làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày bao gồm thuốc giảm đau Opioid và các chất chủ vận thụ thể peptide-1 giống glucagon để kiểm soát bệnh tiểu đường và giảm cân. Cần lưu ý các tương tác thuốc tiềm ẩn khi cân nhắc các điều trị bằng thuốc.
• Điều quan trọng là phải xem xét các tình trạng bệnh lý tiềm ẩn có thể góp phần gây ra các triệu chứng khi điều trị cho những người bị liệt dạ dày.
• Sử dụng các biện pháp can thiệp dinh dưỡng với chế độ ăn nhuyễn, ít chất béo, ít chất xơ.
• Thuốc chống nôn khi cần thiết, bao gồm thuốc đối kháng thụ thể serotonin chọn lọc (5HT3) (ví dụ: Ondansetron và Granisteron), thuốc đối kháng histamine H1 (ví dụ: Promethazine), và/hoặc thuốc đối kháng dopamine D2 (ví dụ: Prochlorperazine). Các thuốc này làm giảm buồn nôn và nôn mà không ảnh hưởng đến quá trình làm rỗng dạ dày.
• Đánh giá hiệu quả và khả năng dung nạp của thuốc sau 4–8 tuần để quyết định nên tiếp tục hay điều chỉnh liệu trình điều trị.

B. Lưu ý dành cho liệt dạ dày kháng trị

• Một bệnh nhân được coi là liệt dạ dày kháng trị nếu bệnh nhân có 3 tiêu chuẩn sau:

• • Có các triệu chứng chính của liệt dạ dày (ví dụ: buồn nôn, nôn, đầy bụng sau ăn và/hoặc no sớm)
  • Có bằng chứng về tình trạng chậm làm rỗng dạ dày mà không có giải thích nào khác cho vấn đề này
  • Thất bại với ít nhất 2 loại thuốc điều trị, bao gồm thuốc kích thích nhu động ruột và thuốc chống nôn.
• Ở những bệnh nhân liệt dạ dày kháng trị, điều quan trọng là phải xác định tính chính xác của chẩn đoán và đánh giá các tình trạng bệnh lý đi kèm có thể gây ra hoặc góp phần làm tăng mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng.
• Việc quản lý liệt dạ dày kháng trị đòi hỏi sự tiếp cận đa chuyên khoa, bao gồm bác sĩ điều trị chính, bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa, chuyên gia dinh dưỡng, và bác sĩ nội tiết nếu bệnh nhân có tiểu đường. Trong một số trường hợp, có thể bao gồm bác sĩ nội soi tiêu hóa và bác sĩ phẫu thuật tiêu hóa.
• Quan trọng là phải đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân liệt dạ dày kháng trị và cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng, tốt nhất là qua đường uống nếu bệnh nhân dung nạp được, hoặc nếu cần, sử dụng dinh dưỡng qua đường tiêu hóa; dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa hiếm khi được sử dụng vì có nguy cơ gây ra các biến chứng nghiêm trọng như nhiễm trùng và cục máu đông.

14. Sơ đồ chẩn đoán- điều trị bệnh

Nhóm tác giả bài báo gốc: Kyle Staller, Henry P. Parkman, David A. Leiman, Margaret Zhou, Shailandra Singh, Michael Camilleri, and Osama Altayar
Nguồn và thời gian bài báo gốc được đăng: https://gastro.org/clinical-guidance/clinical-guidance-on-the-management-of-gastroparesis/
Gastroenterology 2025;169:828–861
Xuất bản: September 19, 2025
Người biên soạn: Ths. BS. Đào Minh Phương – Bệnh viện Vinmec Central Park

0