Trường hợp đầu tiên báo cáo về cổ trướng dưỡng chấp ở song thai sau thụ tinh trong ống nghiệm: Báo cáo ca bệnh

Điểm nổi bật (Highlights)

• Cổ trướng dưỡng chấp là một tình trạng cực kỳ hiếm gặp trong thai kỳ, với chỉ một số ít trường hợp được báo cáo trong y văn. Bài viết này nhằm trình bày ca bệnh đầu tiên cổ trướng dưỡng chấp xảy ra ở song thai sau thụ tinh trong ống nghiệm.
• Cơ chế tiềm năng gây cổ trướng dưỡng chấp trong song thai có thể do tử cung mang thai lớn và tác động sinh lý của progesterone trong thai kỳ.
• Cổ trướng dưỡng chấp cần được đưa vào chẩn đoán phân biệt của những trường hợp cổ trướng không rõ nguyên nhân ở song thai, đặc biệt khi dịch có màu trắng đục dạng sữa.
• Mặc dù cổ trướng dưỡng chấp thường là tình trạng lành tính và có thể tự hết trong giai đoạn hậu sản, nhưng đôi khi nó có thể khiến phải chấm dứt thai kỳ.
• Xử trí đòi hỏi cách tiếp cận đa chuyên khoa, bao gồm sản khoa, phẫu thuật tiêu hóa, chẩn đoán hình ảnh và dinh dưỡng, nhằm đảm bảo chẩn đoán kịp thời và điều trị thích hợp.

Trình bày ca bệnh (Presentation of case)

          Bệnh nhân nữ 25 tuổi, G0P0, mang thai song thai nhờ thụ tinh trong ống nghiệm, nhập viện ở tuần thai thứ 32 với biểu hiện đau bụng cấp tính và buồn nôn. Quá trình mang thai trước đó bình thường, không biến chứng. Tiền sử bệnh lý và phẫu thuật không đáng kể, gia đình không ghi nhận yếu tố liên quan.

          Khám lâm sàng: bụng chướng lan tỏa, ấn đau, có dấu hiệu viêm phúc mạc. Sinh hiệu ổn định: huyết áp 115/67 mmHg, mạch 87 lần/phút, nhiệt độ 37°C, nhịp thở 18 lần/phút. Monitoring ghi nhận tim thai hai thai đều phản ứng. Tử cung có cơn co mỗi 2–3 phút, kéo dài ~60 giây. Thăm khám sản khoa: cổ tử cung mở 2 cm, xóa hoàn toàn.

          Xét nghiệm: bạch cầu tăng cao (24,1 × 10⁹/L), neutrophil tuyệt đối 20,2 × 10⁹/L, Procalcitonin tăng nhẹ (0,158 ng/mL). Các xét nghiệm khác (công thức máu, sinh hóa, đông máu, nước tiểu) bình thường. Siêu âm bụng ghi nhận nhiều dịch tự do trong ổ bụng, chưa rõ nguyên nhân.

          Do đau bụng dữ dội, có dịch trong phúc mạc không rõ nguyên nhân và chuyển dạ tiến triển, chỉ định mổ lấy thai khẩn cấp được đưa ra.

          Khi mở phúc mạc, phát hiện khoảng 2000 mL dịch trắng đục như sữa, được lấy mẫu xét nghiệm vi sinh và sinh hóa. Hai trẻ sống chào đời, cân nặng 2240 g và 1840 g, điểm Apgar 7 và 8 ở phút thứ 1 và 5. Nước ối trong, không có bằng chứng nhau bong non. (Hình 1)

          Phẫu thuật viên tổng quát hội chẩn trong mổ: tử cung, phần phụ, ruột thừa, dạ dày đều bình thường; ruột non hồng, nhu động tốt, giãn vừa. Đặt ống dẫn lưu ổ bụng. Phân tích dịch: triglycerid tăng cao (1945 mg/dL), lipase tăng nhẹ (37,5 U/L), protein và glucose bình thường. Cấy vi khuẩn hiếu khí âm tính. Hình ảnh dịch trắng đục với triglycerid tăng khẳng định chẩn đoán cổ trướng dưỡng chấp.

          Sau mổ: bệnh nhân dùng kháng sinh phổ rộng (cefoxitin 1 g, metronidazol 500 mg), octreotide, và chế độ ăn ít béo bổ sung dầu MCT. Ngày hậu phẫu thứ 3: chụp CT ngực – bụng – chậu loại trừ khối u, bất thường bạch mạch hay bệnh lý khác, kết quả bình thường (Hình 2). Diễn tiến sau mổ thuận lợi, triệu chứng bụng giảm dần. Đến ngày hậu phẫu thứ 7, siêu âm bụng không còn dịch tự do (Hình 3). Bệnh nhân xuất viện ổn định. Theo dõi 3 năm không tái phát cổ trướng hay biến chứng.

Hình 1: Dịch màu trắng đục như sữa đã được hút ra từ khoang phúc mạc

Hình 2: Chụp CT ổ bụng và vùng chậu loại trừ sự hiện diện của khối u ác tính hoặc các bệnh lý trong ổ bụng khác (mũi tên đỏ: thận, mũi tên xanh: túi mật, mũi tên vàng: đại tràng)

Hình 3: Siêu âm bụng qua đường thành bụng cho thấy tử cung có hình thái bình thường (mũi tên đỏ) với một lượng nhỏ dịch trong buồng nội mạc tử cung (mũi tên vàng). Không phát hiện dịch tự do trong ổ phúc mạc.

Bàn luận (Discussion)

          Cổ trướng dưỡng chấp là bệnh cảnh hiếm, cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng. Một số giả thuyết:

• Tắc nghẽn hoặc tổn thương hệ bạch mạch: do u lympho, ác tính, chấn thương → chyle rò vào phúc mạc.
• Dị dạng bẩm sinh hệ bạch mạch: như giãn mạch bạch huyết, dị dạng bạch mạch → gây rò dưỡng chấp.
• Nhiễm trùng/viêm: lao, viêm tụy có thể gây viêm hay vỡ mạch bạch huyết.
• Áp lực trong ổ bụng tăng khi mang thai: tử cung to, đặc biệt trong đa thai → chèn ép cisterna chyli hoặc ống ngực → vỡ bạch mạch tạm thời.

          Thai kỳ có cổ trướng dưỡng chấp được báo cáo rất ít. Một số trường hợp phát hiện tình cờ khi mổ lấy thai [4,7], một số khác do viêm tụy cấp [2,3]. Cơ chế có thể do tử cung lớn chèn ép, tổn thương mạch bạch huyết, hoặc dị dạng bẩm sinh nặng lên bởi thay đổi sinh lý thai kỳ.

          Trong ca này, khả năng là do tử cung song thai lớn cuối thai kỳ chèn ép ống ngực, làm tăng áp lực → vỡ mạch bạch huyết. Ngoài ra, bệnh nhân dùng progesterone liều cao (400 mg/ngày) để phòng sinh non. Progesterone gây giãn cơ trơn → giãn mạch bạch huyết, tăng lưu lượng bạch huyết → dễ rò dưỡng chấp.

          Triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu: bụng chướng (81%), đau bụng hoặc viêm phúc mạc (11%). Xét nghiệm dịch: triglycerid ≥ 110 mg/dL (ca này 1945 mg/dL) là tiêu chuẩn chẩn đoán.

          Điều trị chưa có hướng dẫn chuẩn: chủ yếu gồm chế độ ăn ít béo, giàu MCT, thuốc (somatostatin hoặc octreotide), phẫu thuật nếu nặng/không đáp ứng. MCT hấp thu trực tiếp vào tĩnh mạch cửa, không qua bạch mạch → giảm dòng dưỡng chấp. Nếu không đủ, có thể cân nhắc octreotide. Trường hợp nặng: thắt mạch bạch huyết, can thiệp mạch hoặc đặt shunt (ở bệnh nhân không mang thai).

          Trong thai kỳ, nhiều ca ghi nhận tình trạng này hết sau sinh, gợi ý tử cung mang thai đóng vai trò chính trong chèn ép. Tuy nhiên, chấm dứt thai kỳ không phải luôn là phương pháp điều trị chính thống.

Kết luận (Conclusions)

          Cổ trướng dưỡng chấp là tình trạng cực kỳ hiếm và khó chẩn đoán trong thai kỳ. Cần nghĩ đến trong chẩn đoán phân biệt cổ trướng không rõ nguyên nhân ở song thai, đặc biệt khi dịch trắng đục như sữa.

          Phần lớn trường hợp có thể tự khỏi hậu sản, nhưng đôi khi cần chấm dứt thai kỳ. Điều trị đòi hỏi tiếp cận đa chuyên khoa (sản khoa, phẫu thuật tiêu hóa, chẩn đoán hình ảnh, dinh dưỡng) để đảm bảo chẩn đoán sớm và điều trị phù hợp.

Tài liệu tham khảo

1. Laterre PF, Dugernier T, Reynaert MS. Chylous ascites: diagnosis, causes and treatment. Acta Gastro-Enterol Belg 2000;63:260–63.
2. Yang L, Zhao Z, Zhou K, et al. Acute hyperlipidemic pancreatitis accompanied by chylous ascites with normal amylase and lipase in pregnancy. J Clin Lipidol 2017;11:1091–94.
3. Apikotoa S, Wijesuriya R. Idiopathic acute chylous peritonitis during pregnancy, mimicking perforated acute appendicitis: a case report. Int J Surg Case Rep 2021;81:105790.
4. Zhang B, Zhang X, Wang Y. Idiopathic chylous ascites in pregnancy: a case report. Iran J Public Health 2018;47:1034–36.
5. Kerwan A, Al-Jabir A, Mathew G, et al. Revised surgical case report (SCARE) guideline: an update for the age of Artificial Intelligence. Prem J Sci 2025;10:100079.
6. Al-Busafi SA, Ghali P, Deschênes M, et al. Chylous ascites: evaluation and management. ISRN Hepatol 2014;2014:240473.
7. Epelde C, Saravia F, Aguinaga M, et al. Acute abdomen in pregnancy due to idiopathic chylous ascites. Case Rep Obstet Gynecol 2024;2024:8898451.
8. Browse NL, Wilson NM, Russo F, et al. Aetiology and treatment of chylous ascites. Br J Surg 1992;79:1145–50.
9. Habek D, Habek JC, Vujic B. Nontraumatic chyloperitoneum in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;122:245–47.
10. Sun L, Wu H, Zhuang YZ, et al. A rare case of pregnancy complicated by mesenteric mass: what does chylous ascites tell us? World J Gastroenterol WJG 2007;13:1632–35.
11. Babic I, Tulbah M, Ghourab S. Spontaneous resolution of chylous ascites following delivery: a case report. J Med Case Reports 2012;6:187.
12. Bhardwaj R, Vaziri H, Gautam A, et al. Chylous ascites: a review of pathogenesis, diagnosis and treatment. J Clin Transl Hepatol 2018;6:105–13

Tác giả: Phùng Thị Lý, Trần Thị Thu Hà

0