Cập nhật phân giai đoạn TNM ung thư vòm mũi họng theo AJCC và UICC phiên bản thứ 9 (phát hành năm 2025)

1. Thay đổi trong phân loại T (khối u nguyên phát)

So với TNM-8, hệ thống TNM-9 không có thay đổi lớn ở phân loại T. Điểm bổ sung là xác định tình trạng xâm lấn khe ổ mắt dưới và xâm lấn dây thần kinh sọ trên hình ảnh hoặc rõ ràng trên lâm sàng sẽ được xếp vào T4. Mặc dù tổn thương ổ mắt và dây thần kinh sọ cũng đã được xếp vào nhóm T4 trong hệ thống TNM-8, nhưng định nghĩa còn tương đối mơ hồ. TNM-9 đã làm rõ hơn: tổn thương ổ mắt cần bao gồm cả khe ổ mắt dưới, và tổn thương dây thần kinh sọ có thể được chẩn đoán dựa trên các bằng chứng hình ảnh học và/hoặc bằng chứng lâm sàng rõ ràng.

Tuy nhiên, một số vấn đề tồn tại từ TNM-8 vẫn chưa được giải quyết:

• Xâm lấn nền sọ sớm (Early Skull-base Invasion – ESBI): Xâm lấn nền sọ (Skull-base invasion – SBI) là một yếu tố tiên lượng quan trọng của ung thư vòm họng, với tỷ lệ mắc dao động từ 50–70%. Bệnh nhân có SBI được xếp vào nhóm T3 trong cả TNM-8 và TNM-9 . Xâm lấn nền sọ sớm (Early Skull-base Invasion – ESBI) được định nghĩa là tổn thương chỉ giới hạn ở mỏm chân bướm và/hoặc nền xương bướm. Dù hiện vẫn xếp vào T3, nhiều nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân T3 với ESBI đơn thuần có tiên lượng thuận lợi hơn so với các bệnh nhân T3 khác. Hơn nữa, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sống còn giữa nhóm T3_ESBI đơn thuần và nhóm T2. Các nghiên cứu trước đây cũng chứng minh rằng bệnh nhân T3_ESBI đơn thuần không thu được lợi ích từ tấn công hóa trị, do đó việc hạ bậc nhóm này xuống T2 có thể mang lại giá trị thực tiễn trong định hướng điều trị. Đề xuất hạ bậc T3-ESBI đơn thuần xuống T2 từng được đưa ra để tăng phân tầng tiên lượng, nhưng chưa được TNM-9 chấp thuận do thiếu bằng chứng đa trung tâm.
• Xâm lấn cơ chân bướm (pterygoid muscle invasion – only) (PMI-only): Vẫn giữ nguyên T2 trong TNM-9. Dù có ý kiến nên nâng lên T3 vì tiên lượng xấu hơn, nhiều phân tích cho rằng sự khác biệt chủ yếu do thường kèm theo các yếu tố nguy cơ cao khác của T3-T4, nên chưa đủ cơ sở thay đổi.

Như vậy, phân loại T trong TNM-9 vẫn còn hạn chế, cần thêm nghiên cứu xác nhận giá trị tiên lượng của ESBI và PMI-only.

Chú thích hình ảnh: Ung thư vòm họng xâm lấn các lỗ nền sọ. Hình ảnh MRI  T1w – coronal có tiêm thuốc đối quang từ, cho thấy các lỗ nền sọ bị xâm lấn bởi ung thư vòm (mũi tên thẳng) và các lỗ nền sọ bình thường ở phía đối diện (mũi tên cong). Từ trước ra sau: (A) Lỗ tròn (foramen rotundum), nơi chứa dây thần kinh hàm trên; ống Vidian cũng bị xâm lấn (mũi tên thẳng đậm). (B) Lỗ bầu dục (foramen ovale), nơi chứa dây thần kinh hàm dưới, kèm xâm lấn xoang hang (mũi tên thẳng đậm) và màng cứng hố sọ giữa (mũi tên cong đậm). (C) Lỗ rách (foramen lacerum) ngay dưới đoạn nằm ngang của động mạch cảnh trong; động mạch bị bao bọc (mũi tên thẳng đậm) và có xâm lấn nội sọ vào xoang hang (mũi tên cong đậm).

2. Thay đổi trong phân loại N (hạch vùng)

Điểm đổi mới quan trọng nhất là N1 – N2 có xâm lấn ngoài vỏ hạch tiến triển (advanced image-identified extranodal extension) (advanced iENE) sẽ được nâng lên N3. Dựa trên mức độ xâm lấn, iENE có thể được phân loại như sau:

Grade 0: hạch không có iENE;

Grade 1: hạch có iENE chỉ xâm lấn vào mô mỡ xung quanh;

Grade 2: hạch dính chùm (matted nodes);

Grade 3 (tiên tiến): hạch có iENE xâm lấn vào các cấu trúc lân cận

Điều chỉnh này dựa trên nhiều nghiên cứu đa trung tâm, cho thấy nhóm bệnh nhân này có tiên lượng xấu tương đương N3, với nguy cơ di căn xa và tử vong cao hơn hẳn so với N1/N2 không iENE. Do đó, N1 và N2 có iENE tiến triển đã được tái phân loại vào nhóm N3 trong hệ thống TNM-9, nhằm giúp các bệnh nhân có nguy cơ cao được tăng cường điều trị và cải thiện tiên lượng.

Ngoài ra, một số vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu:

• iENE độ 2 (G2): Được định nghĩa rõ ràng hơn trước đây (dính chặt ≥2 hạch liền kề không thể tách rời), nhưng giá trị tiên lượng và cách phân loại tối ưu chưa thống nhất.
• Hạch hầu sau (RLN) có iENE tiến triển: Chưa rõ ràng về giá trị tiên lượng. Một số dữ liệu cho thấy không nên nâng bậc đối với các hạch này.
• Mất cân bằng phân bố: N1 vẫn chiếm gần 50% tổng số ca, phản ánh sự không đồng đều. Việc phân tầng thêm trong nhóm N1, chẳng hạn dựa trên đường kính lớn nhất của hạch trên MRI có thể cải thiện độ chính xác tiên lượng.

Chú thích hình ảnh: Hạch di căn. Hình ảnh MRI axial T1-weighted có tiêm thuốc đối quang từ cho thấy các hạch di căn (mũi tên thẳng rỗng). (A) Các hạch sau hầu bên và (B) các hạch cảnh trong trên (nhóm II), bao gồm cả những hạch nằm phía sau tĩnh mạch cảnh trong (nhóm IIA/B), đều là những nhóm hạch phổ biến trong giai đoạn di căn hạch đầu tiên. (C) Hạch cổ hai bên, hiện tượng lan tràn ngoài hạch, và hoại tử hạch cũng thường gặp. Hình anh MRI coronal T1-weighted có tiêm thuốc đối quang từ cho thấy (D) sự lan tràn dọc cổ với di căn hạch hai bên

3. Thay đổi trong phân loại M (di căn xa)

TNM-9 chia nhóm M1 thành:

• M1a: ≤ 3 tổn thương di căn.
• M1b: > 3 tổn thương.

Tuy vậy, nhiều nghiên cứu nhấn mạnh sự hiện diện di căn gan cũng là yếu tố tiên lượng quan trọng, thậm chí ảnh hưởng ý nghĩa hơn số lượng tổn thương. Các tác giả đề xuất chia thành:

• M1a: ≤ 3 tổn thương và không di căn gan.
• M1b: > 3 tổn thương hoặc có di căn gan.

Điều này vẫn cần thêm dữ liệu xác nhận, nhưng cho thấy hướng nghiên cứu tương lai để phân loại M chính xác hơn.

4. Tích hợp dấu ấn sinh học EBV DNA huyết tương

Một trong những hướng cải tiến nổi bật cho hệ thống phân giai đoạn NPC là bổ sung EBV DNA huyết tương. Đây là biomarker không xâm lấn, phản ánh gánh nặng khối u và mức độ tiến triển. Nồng độ EBV DNA tăng cao thường phản ánh bệnh ở giai đoạn tiến triển, khối u lớn và nguy cơ di căn cao. Giá trị EBV DNA trước điều trị có thể giúp:

• Tăng độ chính xác trong phân tầng nguy cơ.
• Hướng dẫn quyết định điều trị cá thể hóa.
• Theo dõi động học EBV DNA trong suốt quá trình điều trị để điều chỉnh phác đồ.

Tuy nhiên, hạn chế lớn hiện nay là chưa có chuẩn hóa quốc tế trong xét nghiệm (qPCR), từ quy trình thu mẫu, xử lý đến phân tích. Do đó, khó so sánh kết quả giữa các trung tâm. Giải pháp trong tương lai bao gồm: xây dựng bộ tiêu chuẩn quốc tế, áp dụng công nghệ mới (digital PCR, NGS) và triển khai đánh giá chất lượng liên phòng.

5. Liên hệ với điều trị

Hệ thống TNM không chỉ có vai trò tiên lượng mà còn định hướng chiến lược điều trị:

Giai đoạn sớm (IA): chỉ cần xạ trị đơn thuần.

Giai đoạn tiến triển tại chỗ và tiến triển theo vùng: hóa chất tấn công kết hợp hóa xạ đồng thời.

Tái phát/di căn: hóa trị toàn thân kết hợp thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch là tiêu chuẩn điều trị mới.

Việc liên tục điều chỉnh và hoàn thiện hệ thống TNM là điều cần thiết để đảm bảo phù hợp với các chiến lược điều trị đang không ngừng phát triển. Một mặt, việc nâng phân giai đoạn TNM cho các nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao giúp cho việc can thiệp điều trị tích cực hơn. Mặt khác, hạ giai đoạn đối với các bệnh nhân có nguy cơ thấp cũng phù hợp hơn với xu hướng giảm cường độ điều trị đang được áp dụng trong lâm sàng hiện nay. Chẳng hạn, TNM-9 đã đưa T2N0 vào nhóm IA, giúp bệnh nhân này chỉ cần xạ trị, tránh điều trị quá mức. Đồng thời, việc nâng bậc N1–N2 có iENE thành N3 sẽ giúp nhóm nguy cơ cao nhận điều trị mạnh hơn.

Điểm hạn chế là hệ thống TNM-9 được xây dựng dựa trên dữ liệu trước năm 2018, chưa tính đến tác động của miễn dịch trị liệu – hiện đã trở thành vũ khí quan trọng trong NPC. Vì vậy, cần có các nghiên cứu trong “kỷ nguyên miễn dịch” để cập nhật hệ thống.

6. Nguồn:

• Bài báo gốc: Wen, M., Wang, G., Du, Z. et al. Recent advances in refinement of the NPC TNM staging system. Holist Integ Oncol 4, 25 (2025). https://doi.org/10.1007/s44178-025-00162-8
• Tác giả bài báo gốc: Minyu Wen, Gaoyuan Wang, Ziming Du, Xiaojing Du, Jun Ma
• Hình ảnh minh họa: King, A. D. (2022). MR Imaging of Nasopharyngeal Carcinoma. Magnetic Resonance Imaging Clinics of North America, 30(1), 19–33. https://doi.org/10.1016/j.mric.2021.06.015
• Thời gian bài báo gốc được đăng: 07/05/2025

Biên dịch: ThS. BSNT Trương Quang Quý – Khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Vinmec Central Park

0