Thay khớp háng toàn phần ở bệnh nhân 13 tuổi do tiêu chỏm xương đùi

          AVN biến chứng nặng nề nhất sau điều trị gãy cổ xương đùi. Tỉ lệ AVN sau phẫu thuật nắn chỉnh và cố định vít xốp điều trị gãy cổ xương đùi từ 15- 25%². AVN gây xẹp chỏm, làm ngắn xương đùi, dẫn đến chênh lệch chiều dài 2 chân. Khung chậu lệch về bên lành để giữ cơ thể cân bằng, ngoài ra tình trạng đau khớp háng khiến thay đổi dáng đi, yếu cơ làm nặng thêm tình trạng lệch khung chậu. Nghiêng khung chậu kéo dài làm thay đổi tải trọng cột sống, dẫn đến vẹo cột sống thứ phát (compensatory scoliosis)³. Ở lứa tuổi aldolescen, vẹo cột sống bù trừ có thể điều chỉnh bằng các phương pháp điều trị bảo tồn. Tuy nhiên, vẹo cột sống mức độ nặng không được điều trị có thể dẫn tới biến dạng cố định không hồi phục^4,5. Do đó, việc phát hiện sớm và điều chỉnh khung chậu kịp thời là quan trọng để phòng tránh biến dạng cột sống cố định ở trẻ nhỏ.

          Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần (Total Hip Arthroplasty – THA) đã được chứng minh là một phương pháp điều trị hiệu quả trong giai đoạn muộn của tiêu chỏm xương đùi (Avascular Necrosis – AVN), đặc biệt khi khớp háng không còn khả năng bảo tồn. Ở những bệnh nhân bị lệch khung chậu do tình trạng xẹp chỏm, THA có vai trò quan trọng trong việc khôi phục lại tâm xoay khớp háng và chiều dài chi dưới, từ đó điều chỉnh đáng kể hoặc hoàn toàn tình trạng lệch khung chậu.

          Tuy nhiên, lựa chọn THA ở aldolescen cần đặc biệt cân nhắc kĩ lưỡng, do tình trạng chưa phát triển hoàn toàn của sụn, thực hiện THA có thể tăng tỉ lệ biến chứng lossen và revision. Theo hiểu biết của chúng tôi, THA thường chỉ được khuyến nghị ở những bệnh nhân đã qua giai đoạn phát triển nhanh của sụn (tương đương Risser độ 4–5) để giảm nguy cơ lỏng khớp sớm^6,7

          Trong báo cáo này, chúng tôi trình bày trường hợp một bệnh nhân nữ 13 tuổi, được phẫu thuật THA do hoại tử chỏm xương đùi kèm theo vẹo cột sống thứ phát sau điều trị gãy cổ xương đùi bằng vít xốp. Sau phẫu thuật, bệnh nhân đạt được sự cải thiện rõ rệt về chức năng khớp háng và lệch khung chậu, đồng thời tình trạng vẹo cột sống gần như hoàn toàn hồi phục.

Case report:

Thông tin bệnh nhân: Nữ 13 tuổi

Tiền sử:

• Chẩn đoán gãy cổ xương đùi trái: tháng 4/ 2024. Bệnh nhân được phẫu thuật nắn chỉnh bắt vis tháng 5/2024.
• Tháng 12/2024, bệnh nhân phát hiện dáng đi bất thường, đi nhún gót, khung chậu lệch. Được điều trị tập phục hồi chức năng. Tình trạng lệch khung chậu nặng dần => Bệnh viện của chúng tôi khám

Khám lâm sàng:

• Dáng đi: Dáng đi Trendelenburg ( Video 1)
• Chiều dài chân : True limb length (ASIS–medial malleolus) 2 chân bằng nhau, apparent length (umbilicus–medial malleolus): chân trái ngắn hơn chân phải 3 cm. Block test với đệm gối 3 cm dưới chân trái giúp cân bằng khung chậu, khẳng định LLD chức năng 3 cm
• Khớp háng trái : Hạn chế vận động (gập <90°, xoay trong/ngoài giảm).
• Cột sống : Vẹo thắt lưng L4-5, không đau.

  Cận lâm sàng  

• X-quang khớp háng trái tháng 5/2025( Hình 1): Tiêu chỏm xương đùi trái gần hoàn toàn (AVN of the left femoral head), lộ đầu vít xốp vào ổ cối. Mất cấu trúc chỏm, hẹp khe khớp.
• X-quang cột sống tháng 5/2025 ( Hình 1): Vẹo cột sống L4-5( góc Cobb 20.4°, nghiêng khung chậu (pelvic coronal obliquity angle (PCOA) 23.5° theo phương pháp đo của Osebold⁸
• Đánh giá trưởng thành xương qua Xquang khung chậu tháng 5/2025 ( Hình 2): Risser 4 (qua giai đoạn tăng trưởng nhanh).

Chẩn đoán: Tiêu chỏm xương đùi trái sau phẫu thuật bắt vít điều trị SCFE / Vẹo cột sống thứ phát do lệch khung chậu

          Ngày 1 tháng 6 năm 2025: Bệnh nhân được phẫu thuật THA không xi măng: Sử dụng đường mổ phía sau khớp háng trái, tháo bỏ 02 vít xốp bắt cổ xương đùi trái. Khớp háng toàn phần Link (ceramic on ceramic, S-shaped femur stem nhằm bảo tồn xương quanh khối mấu chuyển với thông số Cup 48mm, chỏm ceramic đường kính lớn 36 mmm, stem SpCL cỡ số 8). Không có biến chứng trong phẫu thuật.

          Phục hồi chức năng sau mổ: Bệnh nhân được tập phục hồi chức năng theo phác đồ sau thay khớp háng toàn phần của Brigham and Women’s Hospital(2022)⁹. Full weight bearing sau phẫu thuật 1 ngày.

          Sau phẫu thuật thay khớp háng 5 ngày: Điểm Harris đạt 98 điểm. Không chênh lệch chiều dài 2 chân, dáng đi cải thiện.  Xquang: PCOA=8.0°. Góc lệch L4-5 ( cobb angle )giảm còn 11.2°( Hình 2, Bảng 1 và video 2)

Thảo luận

          AVN là biến chứng nặng sau gãy cổ xương đùi, với tỷ lệ lên tới 15–26% sau phẫu thuật nắn chỉnh và cố đinh bằng vis, tỉ lệ xuất hiện AVN thay đổi theo từng type, có thể tới 50% ở Delbet type I¹⁰. AVN dẫn tới biến dạng khớp háng, gây lệch chiều dài chi dưới (LLD) và nghiêng khung chậu, đặc biệt ở tuổi dậy thì – thời điểm khung xương đang phát triển mạnh. Sự mất cân bằng khung chậu (pelvic obliquity) đã được báo cáo là một nguyên nhân quan trọng gây ra vẹo cột sống thứ phát (secondary scoliosis), thoái hoá cột sống nhanh và các kiểu dáng đi bất thường^11–13. Ở trẻ em và thanh thiếu niên đang phát triển, khi độ nghiêng khung chậu kéo dài không được điều chỉnh, cột sống thường đáp ứng bằng cách hình thành vẹo cột sống bù trừ (compensatory scoliosis) nhằm duy trì cân bằng trọng lực. Nếu không được can thiệp kịp thời, tình trạng này có thể tiến triển thành vẹo cột sống cấu trúc (structural scoliosis). Mất cân bằng khung chậu cũng gây ảnh hưởng lớn đến cân bằng ngồi, tình trạng vẹo cột sống cũng như ảnh hưởng chất lượng cuộc sống, đặc biệt một số báo cáo khuyến cáo pelvis obquility > 15 độ cần được điều chỉnh để cải thiện chức năng và phòng tránh biến chứng^4,14,15. Nghiên cứu của Banno và et al, cũng chỉ ra vai trò quan trọng của việc can thiệp sớm nhằm ngăn chặn tình trạng vẹo cột sống từ giai đoạn compensatory sang giai đoạn structural⁵.

          Cơ chế bệnh sinh này được giải thích bởi định luật Hueter-Volkmann, theo đó, áp lực quá mức lên một bên bản sụn tăng trưởng sẽ ức chế sự phát triển chiều dài, trong khi bên còn lại phát triển bình thường hoặc tăng, dẫn đến biến dạng vĩnh viễn ở cột sống¹⁶. Đây là lý do tại sao việc khôi phục cân bằng khung chậu có vai trò thiết yếu trong việc phòng ngừa và kiểm soát tiến triển của vẹo cột sống ở trẻ đang lớn.

          Trong nghiên cứu của Yuichiro Abe et al., điều chỉnh lại trục khung chậu thông qua thay khớp háng toàn phần (Total Hip Arthroplasty – THA) đã cho thấy hiệu quả rõ rệt trong việc cải thiện đường cong vẹo cột sống¹¹. Kết quả tương tự cũng được ghi nhận trong báo cáo ca bệnh này. Theo hiểu biết của chúng tôi, đây bệnh nhân nữ trẻ tuổi nhất tại Việt Nam được phẫu thuật THA do biến chứng tiêu chỏm xương đùi (avascular necrosis – AVN) sau gãy cổ xương đùi. Sau khi khung chậu được đưa về trạng thái cân bằng qua THA, tình trạng vẹo cột sống cải thiện gần như hoàn toàn.

         Về mặt chỉ định, THA ở thanh thiếu niên vẫn còn gây tranh cãi, chủ yếu do lo ngại về tuổi thọ của khớp nhân tạo, nguy cơ cần phẫu thuật thay lại (revision), và ảnh hưởng đến sụn tăng trưởng vùng chậu¹⁷. Tuy nhiên, nhiều bằng chứng gần đây cho thấy THA có thể được chỉ định ở bệnh nhân đã qua giai đoạn tăng trưởng nhanh – tức ở giai đoạn Risser 4–5, vì nguy cơ revision thấp hơn và ít ảnh hưởng đến phát triển xương vùng chậu^6,7,18. Theo nghiên cứu hồi cứu của Van Kouswijk et al. (2025)  trên 283 khớp háng toàn phần ở trẻ có độ tuổi từ 11-18 tuổi cho thấy, tỷ lệ sống của implant đạt khoảng 95–98% sau 5 năm, giảm xuống 90–94% sau 10 năm. Trong phân tích hệ thống 10 nghiên cứu về thay khớp háng toàn phần ở trẻ < 18 tuổi của Gemma Green ( 2022) cho thấy thay khớp háng toàn phần ở trẻ trải qua giai đoạn trưởng thành xương nhanh ( Risser >3) không làm tăng nguy cơ thất bại implant đáng kể so với người trưởng thành⁶.

      Về vật liệu,chất liệu gốm–gốm (ceramic-on-ceramic) và gốm–polyethylene thế hệ mới (ceramic-on-HXLPE) được khuyến cáo ở bệnh nhân trẻ do độ mòn thấp hơn so với kim loại–polyethylene truyền thống. Bề mặt chịu lựa ceramic on PE hoặc ceramic on ceramic được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân trẻ do tốc độ mài mòn thấp, giúp kéo dài tuổi thọ implant¹⁹.Trong trường hợp của chúng tôi, bệnh nhân 13 tuổi nhưng Risser 4, PCOA 23.5 kèm theo vẹo thắt lưng 25°. Chúng tôi lựa chọn thay khớp háng toàn phần không xi măng của Link(  ceramic- on- ceramic, chỏm 36 mm, chuôi S-shaped bảo tồn xương vùng khối mấu chuyển) nhằm tái lập tâm xoay, phục hồi chức năng và tối ưu độ bền mòn ở bệnh nhân nhu cầu vận động cao. Sau phẫu thuật, chức năng vận động khớp háng, dáng đi và tình trạng vẹo cột sống được cải thiện rõ rệt ( Bảng 3)

        Hạn chế: Một hạn chế chính của báo cáo này là thời gian theo dõi còn ngắn, chưa đủ để đánh giá về:

• Sự ổn định lâu dài và tiến triển của của tình trạng vẹo cột sống sau THA.
• Tuổi thọ và độ bền của khớp nhân tạo, chúng tôi sử dụng khớp háng với bề mặt ceramic on ceramic và chuôi khớp phù hợp giải phẫu (S-shaped femur), cần thời gian theo dõi lâu dài theo dõi

        Do đó, các nghiên cứu dài hạn và đa trung tâm là cần thiết để xác nhận hiệu quả và độ an toàn của THA trong nhóm bệnh nhân vị thành niên có biến chứng cột sống thứ phát từ lệch trục chi dưới.

Tài liệu tham khảo:

1. THA có thể là lựa chọn hợp lý ở thanh thiếu niên đã qua tăng trưởng nhanh (Risser ≥4) khi AVN nặng gây lệch khung chậu và vẹo cột sống đe doạ vẹo cấu trúc.
2. Khôi phục cân bằng khung chậu có thể giúp chỉnh sửa tình trạng vẹo cột sống giai đoạn bù trừ
3. Cần theo dõi dài hạn cần thiết để đánh giá độ bền implant và duy trì chỉnh trục cột sống cho nhóm bệnh nhân này
4. Marsiolo M, Careri S, Bandinelli D, Toniolo RM, Aulisa AG. Vertebral Rotation in Functional Scoliosis Caused by Limb-Length Inequality: Correlation between Rotation, Limb Length Inequality, and Obliquity of the Sacral Shelf. J Clin Med. 2023;12(17):5571. doi:10.3390/jcm12175571
5. Veramuthu V, Munajat I, Islam MA, Mohd EF, Sulaiman AR. Prevalence of Avascular Necrosis Following Surgical Treatments in Unstable Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE): A Systematic Review and Meta-Analysis. Children. 2022;9(9):1374. doi:10.3390/children9091374
6. Janow G, Ilowite NT. Limp (Chapter 173). Accessed July 16, 2025. https://publications.aap.org/pediatriccare/book/348/chapter/5774045/Limp-Chapter-173
7. Dayer R, Ouellet JA, Saran N. Pelvic fixation for neuromuscular scoliosis deformity correction. Curr Rev Musculoskelet Med. 2012;5(2):91-101. doi:10.1007/s12178-012-9122-2
8. Preoperative pelvic obliquity: possible relation to postoperative coronal decompensation in thoracolumbar/lumbar adolescent idiopathic scoliosis in: Journal of Neurosurgery: Spine Volume 36 Issue 2 (2021) Journals. Accessed July 16, 2025. https://thejns.org/spine/view/journals/j-neurosurg-spine/36/2/article-p193.xml?utm_source=chatgpt.com
9. Green G, Seyedzenouzi G, Houston J, Afzal I, Radha S. Total Hip Arthroplasty in the Paediatric Population—A Systematic Review of Current Outcomes. SN Compr Clin Med. 2022;5. doi:10.1007/s42399-022-01324-9
10. van Kouswijk HW, Bus MPA, Gademan MGJ, Nelissen RGHH, de Witte PB. Total Hip Arthroplasty in Children: A Dutch Arthroplasty Register Study with Data from 283 Hips. JBJS. 2025;107(8):811. doi:10.2106/JBJS.24.00657
11. Shrader MW, Andrisevic EM, Belthur MV, White GR, Boan C, Wood W. Inter- and Intraobserver Reliability of Pelvic Obliquity Measurement Methods in Patients With Cerebral Palsy. Spine Deform. 2018;6(3):257-262. doi:10.1016/j.jspd.2017.10.001
12. Brigham and Women’s Hospital, Department of Rehabilitation Services. Total Hip Arthroplasty/Hemiarthroplasty Protocol [Internet]. 2022 [cited 2025 Aug 29]. Available from: https://www.brighamandwomens.org/assets/BWH/patients-and-families/rehabilitation-services/pdfs/tha-protocol.pdf. Published online 2022.
13. Qi BH, Wang XW, Wang XM, Wang H, Yang Y ting, Jie Q. Risk factors related with avascular necrosis after internal fixation of femoral neck fractures in children: a systematic review and meta-analysis. Front Pediatr. 2023;11:1188179. doi:10.3389/fped.2023.1188179
14. Abe Y, Sato S, Abe S, Masuda T, Yamada K. The impact of the leg-lengthening total hip arthroplasty on the coronal alignment of the spine. Scoliosis. 2015;10:S4. doi:10.1186/1748-7161-10-S2-S4
15. Papaioannou T, Stokes I, Kenwright J. Scoliosis associated with limb-length inequality. J Bone Joint Surg Am. 1982;64(1):59-62.
16. Moharrami A, Mirghaderi P, Hoseini Zare N, Moazen-Jamshidi MM, Ebrahimian M, Mortazavi SMJ. Slight pelvic obliquity is normal in a healthy population: a cross-sectional study. J Exp Orthop. 2023;10:57. doi:10.1186/s40634-023-00613-z
17. Karkenny AJ, Magee LC, Landrum MR, Anari JB, Spiegel D, Baldwin K. The Variability of Pelvic Obliquity Measurements in Patients with Neuromuscular Scoliosis. JBJS Open Access. 2021;6(1):e20.00143. doi:10.2106/JBJS.OA.20.00143
18. Modi HN, Woo Suh S, Song HR, Hyuk Yang J, Jajodia N. Evaluation of pelvic fixation in neuromuscular scoliosis: a retrospective study in 55 patients. Int Orthop. 2010;34(1):89-96. doi:10.1007/s00264-008-0703-z
19. Bartoníček J, Naňka O. The true history of the Hueter-Volkmann law. Int Orthop. 2024;48(10):2755-2762. doi:10.1007/s00264-024-06254-w
20. Peagler C, Dobek A, Tabaie S. Trends in the Use of Total Hip Arthroplasty in the Pediatric Population: A Review of the Literature. Cureus. 2023;15. doi:10.7759/cureus.43978
21. Huerfano E, Bautista M, Huerfano M, Nossa JM. Total hip arthroplasty in adolescents: a systematic review and meta-analysis. Int Orthop. 2024;48(9):2483-2492. doi:10.1007/s00264-024-06175-8
22. Feng B, Ren Y, Cao S, et al. Comparison of ceramic-on-ceramic bearing vs ceramic-on-highly cross-linked polyethylene-bearing surfaces in total hip arthroplasty for avascular necrosis of femoral head: a prospective cohort study with a mid-term follow-up. J Orthop Surg. 2019;14(1):388. doi:10.1186/s13018-019-1410-8

Tác giả: BS Tạ Tuấn Anh – Trung tâm Chấn thương chỉnh hình
Bệnh viện Vinmec Đà Nẵng