Thiếu máu thai kỳ: Nguyên nhân và hậu quả

          Thiếu máu thai kỳ là tình trạng phổ biến trên toàn cầu, ảnh hưởng đến sức hàng triệu phụ nữ trong thời kỳ mang thai. Theo WHO, tỷ lệ phụ nữ mang thai bị thiếu máu trên toàn cầu là 35,5% năm 2023 [1]. Ở Việt Nam, năm 2020 tỉ lệ thiếu máu ở phụ nữ mang thai là 25,6% [2]. Có nhiều nguyên nhân của tình trạng này như do tăng nhu cầu sắt, axit folic và các vitamin liên quan khi cơ thể chuẩn bị và nuôi dưỡng thai nhi, đồng thời có thể bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn, hấp thu dinh dưỡng và các bệnh nền mãn tính. Thiếu máu thai kỳ không chỉ tác động đến sức khỏe người mẹ mà còn ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển và kết cục của thai nhi do thiếu máu làm giảm vận chuyển oxy làm tăng nguy cơ sinh non, thai nhi nhẹ cân và nhiễm khuẩn. Dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán và mức độ thiếu máu của thai phụ thay đổi theo độ tuổi, yếu tố dinh dưỡng và tình trạng sức khỏe, phụ nữ có thai cần được sàng lọc và quản lý phù hợp, qua đó có thể can thiệp sớm, bổ sung dinh dưỡng và theo dõi liên tục có thể giảm biến chứng và cải thiện kết cục thai kỳ.

          Một nguyên nhân chính gây thiếu máu thai kỳ là thiếu sắt (thiếu sắt dự trữ và thiếu sắt huyết thanh). Như chúng ta biết , trong thời kỳ có thi, khôi lượng tuần hoàn tăng 20%- 30%, điều đó đồng nghĩa với việc cơ thể người phụ nữ cần tăng nhu cầu sắt để tạo hồng cầu, do vậy thiếu sắt là tình trạng khá phổ biến trong thai kỳ, khoảng 37 % phụ nữ có thai bị ảnh hưởng bởi thiếu máu [3]. Nguy cơ thiếu máu tăng cao trong thời kỳ mang thai, nguy cơ này tăng cao hơn trong các trường hợp đa thai, đẻ nhiều lần, đẻ sát nhau hoặc bị băng kinh, cường kinh trước khi mang thai. Cùng với tình trạng thiếu sắt là thiếu axit folic, thiếu vitamin B12. Các nguyên nhân thường gặp ở các nước kém phát triển, các khu vực kém dinh dưỡng cũng  như không có  đủ các dịch vụ chăm sóc y tế. Sự tăng nhu cầu sắt và folate trong thai kỳ làm tăng nguy cơ thiếu máu nếu nguồn cung dinh dưỡng không đáp ứng được.  Ngoài ra một số bệnh lý mạn tính khác làm tăng nguy cơ thiếu máu như: bệnh thận mạn tính làm giảm sảm xuất erythropoietin, bệnh lý Crohn, viêm ruột mạn tính làm giảm hấp thu sắt, folat, B12. Suy gan hoặc rối loạn chuyển hóa gan, bệnh lý tuyến giáp và rối loạn nội tiết đều ảnh hưởng đến chuyển hóa sát và các yếu tố tạo máu. Bênh cạnh đó các bệnh tự miễn (như Luput ban đỏ) gây phản ứng viêm, phá hủy tế bào tạo máu hoặc do dung thuốc ức chế tủy xương cũng gây nên tình trạng thiếu máu. Với các trường hợp thai phụ thiếu máu có bệnh lý Thalasamia, việc điều trị phải cân nhắc thận, cần phối hợp với chuyên khoa huyết học để có phương án can thiệp hợp lý vì nguy cơ rất cao cho cả thai phụ và thai nhi.

          Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu thai kỳ dựa trên kết quả tổng phân tích công thức: Hb < 11 g/dL; Hct < 33%. Nếu bệnh nhân bị thiếu máu sẽ đánh giá tiếp thể tích trung bình hồng cấu (CMV) thấp (< 79fL) hay cao (> 100 fL). Thêm vào đó, việc xét nghiệm nguyên nhân thiếu máu  trong thai kỳ cần được thực hiện đặc biệt là định lượng sắt huyết thanh, ferritin và transferrin. Mỗi bệnh lý khác nhau đề có các đặc tính riêng biệt, việc xác định được nguyên nhân thiếu máu mới có thể can thiệp điều trị hiệu quả. Ví dụ, với Hb < 110 g/L, Hct ≤ 30%, sắt huyết thanh và ferritin giảm và mức transferrin huyết thanh tăng xác nhận chẩn đoán thiếu máu do thiếu sắt. Thiếu máu do thiếu hụt folate, nồng độ folate < 5 ng/mL (< 11 nmol/L), RBC folate ( folat nội hồng cầu) < 225 ng/mL, thường do thiếu hụt dinh dưỡng và kém hấp thu: ở trong bệnh sprue, có thai, trẻ sơ sinh, hoặc rối loạn sử dụng rượu.  Trong thiếu máu thiếu sắt: sắt huyết thanh thấp, tăng khả năng liên kết sắt tổng thể, ferritin huyết thanh thấp [4,5]. Trong Thalassemia, thể tích hồng cầu nhỏ, có sự không đồng đều về kích thước tế bào Tăng sinh hồng cầu lưới, tăng Hb A2 và Hb F, thiếu máu, lách to.

          Trên thực tế việc chẩn đoán nguyên nhân rất cần sự đánh giá toàn diện để có thể chẩn đoán chính xác. Theo nhiều nghiên cứu, dựa trên đánh giá hemoglobin, iron, axit folir và vitamin B12 thì tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt chiếm tỉ lệ cao nhất khoảng 50- 70 % các trường hợp thiếu máu, tiếp theo sự thiếu axit folic và Vitamin B12 cả ở phụ nữ thiếu máu hoặc không thiếu máu  chiếm khoảng 33% và tỉ lệ thiếu máu chưa xác định được nguyên nhân khoảng 6%, những trường hợp thiếu máu này cần các thăm dò chuyên sâu tìm nguyên nhân để điều trị vì chính các trường hợp này dù tỉ lệ thấp nhưng đôi khi gây ra những hậu quả nặng nề [6,7].

          Thiếu máu trong thai kỳ đã trở thành một chủ đề được các nhà nghiên cứu quan tâm do ảnh hưởng tiềm tàng của nó đến nhiều kết quả không mong muốn trong thai kỳ với mong muốn khám phá mối quan hệ giữa thiếu máu và các kết quả thai kỳ không mong muốn đối với thai phụ và thai nhi. Đối với mẹ, tăng các nguy cơ bệnh lý thời kỳ có thai như tiền sản giật, mổ lấy thai, sinh non, chảy máu sau sinh, nhiễm khuẩn hậu sản, tăng nguy cơ tử vong. Đối với trẻ sơ sinh: non tháng, thai nhẹ cân, suy hô hấp không những ảnh hưởng đến sức khỏe trước mắt và lâu dài cho mẹ và bé mà còn tăng áp lực về tinh thần cũng như tăng chi phí y tế. Trong một phân tích tổng hợp từ 31 nghiên cứu theo nhóm đã cho thấy rằng nguy cơ xảy ra các biến chứng giữa nhóm thiếu máu và nhóm không thiếu máu là: chảy máu sau sinh [RR (95% CI)], [2.76 (1.63, 4.66)], vỡ ối sớm (PROM) [1.94 (1.26, 3.00)], sinh non [1.51 (1.33, 1.72)], cân nặng sơ sinh thấp (LBW) [1.40 (1.19, 1.63)], sinh mổ [1.33 (1.02, 1.74)], tăng huyết áp thai kỳ [1.28 (1.14, 1.44)] và suy hô hấp ở trẻ sơ sinh [1.21 (1.07, 1.37)] cao hơn ở nhóm thiếu máu trong thai kỳ so với nhóm không thiếu máu [8].

          Việc chẩn đoán sớm và điều trị sớm chi phí thấp mà mang lại hiệu quả lớn, tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt chiếm đa số các trường hợp thiếu máu nên việc bổ sung sắt và tăng cường chế độ dinh dưỡng mang lại hiệu quả cao, nhất là trong các trường hợp thiếu máu nhẹ và vừa. Tất cả các thai phụ được khuyến cáo bổ sung 27mg iron/ ngày, với bệnh nhân thiếu sắt sẽ được bổ sung 60-65 mg/ ngày ( uống). Trong các trường hợp thiếu máu nặng (hemoglobin thấp hơn 9.0 g/L), liều sắt cao hơn 120 mg mỗi ngày có thể cần thiết. Việc điều trị luôn bắt đầu bằng đường uống, và nếu không thể dung nạp tốt, sẽ sử dụng đường tiêm.hoặc tiêm truyền Ferric derisomaltose 1000  mg ở quý 2 thai kỳ [9,10]. Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp thiếu máu bổ sung sắt là phù hợp, có một số bệnh lý không dung nạp sắt hoặc thiếu máu thừa sắt có trong thiếu máu di truyền (Thalasamia) do vậy việc đánh giá nồng độ sắt huyết thanh, ferritin, transferrin là cần thiết. Truyền máu được chỉ định cho mẹthai phụ có mức Hb < 6 g/dL (liên quan đến việc cung cấp oxy một cách bất thường cho thai nhi) và cho bất kỳ trường hợp thiếu máu nào nếu có triệu chứng toàn thân nghiêm trọng, hoặc triệu chứng hoặc dấu hiệu tim phổi. Đối với phụ nữ bị thiếu máú cuối tam cá nguyệt thứ ba, cần có sự chuẩn bị phù hợp để ngăn ngừa mất máu hoặc quản lý tình trạng mất máu trong quá trình sinh có thể dẫn đến thiếu máu nghiêm trọng hay không và xem xét có phải truyền máu hay không.

          Axit folic ngoài tác dụng phòng ngừa dị tật ống thần kinh cho thai nhi còn hỗ trợ quá trình tạo máu nên phụ nữ có thai ngoài thức ăn cần bổ sung thêm  400-800 mcg axit folic mỗi ngày. Với các trường hợp có tiền sử sinh con có dị tật ống thần kinh thì sẽ cần đến 4000mcg axit folic mỗi ngày trong 3 tháng đầu thai kỳ. Vitamin B12 đóng vai trò quan trọng trong quá trình tạo tế bào hồng cầu, phụ nữ có thai cần khoảng 2,6 mcg/ ngày [11].  

          Việc sàng lọc, chẩn đoán nguyên nhân, điều trị sớm thiếu máu thai kỳ là việc cần thiết, tuy nhiên sự chuẩn bị trước khi mang thai là bước đệm quan trọng để giảm tỉ lệ thiếu máu thai kỳ. Phụ nữ chuẩn bị mang thai được khuyến cáo dung sắt, axit folic, vitamin trước mang thai khoảng 3 tháng. Trong cuộc sống hàng ngày, mọi người nên chọn các loại thực phẩn giầu sắt, axit folic nhằm giảm nguy cơ bị thiếu máu đặt biệt phụ nữa ở giai đoạn chuẩn bị mang thai và mang thai, các thức ăn giàu sắt, folic. Sắt, vitamin B12 có nhiều trong trứng, thịt màu đỏ, hải sản, cá, sữa, các loại đậu hạt, bổ sung thực phẩm giàu vitamin C như quýt, dâu.. giúp tăng hấp thu sắt. Các loại rau xanh đạm, họ nhà cải, các loại quả có nhiều axit folic.

          Thiếu máu trong thai kỳ là một vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng với tỷ lệ mắc còn cao cả ở Việt Nam và trên thế giới. Hậu quả của tình trạng này không chỉ ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe mẹ bầu như tăng nguy cơ băng huyết, nhiễm khuẩn, tiền sản giật, mà còn để lại hậu quả lâu dài cho thai nhi như sinh non, nhẹ cân, suy hô hấp. Đồng thời, thiếu máu thai kỳ gia tăng đáng kể chi phí chăm sóc y tế. Các nghiên cứu cho thấy đa số trường hợp thiếu máu thai kỳ có nguyên nhân do thiếu sắt, tiếp đến là thiếu folate và vitamin B12, trong khi một số ít trường hợp liên quan đến bệnh lý mạn tính hoặc di truyền. Điều này khẳng định tầm quan trọng của việc sàng lọc sớm, chẩn đoán chính xác nguyên nhân và quản lý điều trị kịp thời.

          Để cải thiện tình trạng thiếu máu thai kỳ, cần triển khai đồng bộ nhiều giải pháp.

          Thứ nhất, tăng cường công tác truyền thông giáo dục sức khỏe, khuyến khích phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và chuẩn bị mang thai bổ sung vi chất dinh dưỡng, đặc biệt là sắt và axit folic.

          Thứ hai, thiết lập chương trình sàng lọc thường quy cho tất cả thai phụ, kết hợp với xét nghiệm cận lâm sàng để xác định nguyên nhân, tránh lạm dụng hoặc sử dụng sai các chế phẩm sắt.

          Thứ ba, cần có hướng dẫn lâm sàng rõ ràng về chỉ định bổ sung, điều trị bằng đường uống hoặc tiêm truyền, cũng như phối hợp liên chuyên khoa trong các trường hợp bệnh lý nền phức tạp như thalassemia hay bệnh thận mạn tính.

          Cuối cùng, việc xây dựng chiến lược chăm sóc tiền thai và thai kỳ toàn diện, cùng với theo dõi chặt chẽ trong suốt thai kỳ, sẽ góp phần giảm tỷ lệ thiếu máu, cải thiện kết cục sản khoa và nâng cao chất lượng sức khỏe bà mẹ – trẻ em.