Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán viêm gân vôi hóa gân cơ trên gai và hiệu quả điều trị can thiệp xâm lấn tối thiểu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý gân vôi hóa (calcific tendinopathy), hay bệnh lắng đọng tinh thể hydroxyapatite, là tình trạng tích tụ các tinh thể canxi hydroxyapatite bên trong tổ chức gân [3]. Tại khớp vai, đây là nguyên nhân thường gặp gây đau và hạn chế vận động, với tỷ lệ ảnh hưởng tập trung tại gân cơ trên gai (80%), tiếp theo là gân dưới gai (15%) và gân dưới vai (5%) [3].

Về mặt sinh lý bệnh, quá trình diễn tiến của bệnh lý này thường trải qua ba giai đoạn: tiền vôi hóa, vôi hóa và hậu vôi hóa. Trong đó, giai đoạn vôi hóa được chia nhỏ thành các pha: hình thành, nghỉ ngơi và tiêu biến. Đáng chú ý, pha tiêu biến là giai đoạn gây đau đớn dữ dội nhất do phản ứng viêm mạnh mẽ, tăng áp lực nội gân và sự gia tăng mạch máu xung quanh ổ lắng đọng.

Mục tiêu của bài báo này nhằm trình bày một trường hợp lâm sàng điển hình và nhấn mạnh vai trò của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh can thiệp trong việc sử dụng thủ thuật bơm rửa vôi trong gân như một giải pháp điều trị hiệu quả, ít xâm lấn, giúp bệnh nhân tránh được các cuộc phẫu thuật nạo vét vôi khi điều trị nội khoa không mang lại kết quả.

CASE LÂM SÀNG:

* Khám lâm sàng :

Bệnh nhân nữ 65 tuổi, đến khám với triệu chứng đau dai dẳng ở vai phải. Bệnh nhân cho biết cơn đau tăng lên trong vài tháng qua, hạn chế khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày. Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương vai, triệu chứng đau tăng lên khi thực hiện các động tác như vươn tay lên cao hoặc nâng vật nặng, bệnh nhân đã được điều trị tiêm Depo-medrol và 03 mũi huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) tại khớp vai phải nhưng đáp ứng điều trị kém, triệu chứng đau không cải thiện, thậm chí tăng dần. Gần đây xuất hiện đau nhiều khi vận động, đau nhiều về đêm, hạn chế vận động và xoay vai phải.

Khám chuyên khoa: Vai phải không biến dạng trục khớp, không có dấu hiệu trật khớp, không thấy sưng nóng đỏ tấy, ấn đau rõ vùng mỏm cùng vai, rãnh gân cơ nhị đầu và vùng bám gân chóp xoay, dạng vai chủ động giảm, đau tăng rõ từ 60-120 độ, hạn chế gấp vai, đau tăng khi nâng tay qua đầu, giảm biên độ xoay ngoài và xoay trong. các nghiệm pháp Jobe test (+), Neer & Hawkins test (+), Drop Arm test (+)

* Chẩn đoán hình ảnh:

Chụp XQ thấy hình ảnh vôi hoá bờ trên ổ chảo, khe khớp không hẹp

Siêu âm: hình ảnh đám vôi hoá vị trí gân cơ trên gai, không thấy mất liên tục gân chóp xoay, không thấy tụ dịch trong bao khớp
Cộng hưởng từ: Hình ảnh vôi hoá trong gân cơ trên gai kèm phù nề tổ chức mô mềm lân cận
* Điều trị:

Tiến hành chọc hút vôi hoá trong gân cơ trên gai, tiêm Depomedrol vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, sau 7 ngày bệnh nhân giảm được các triệu trứng đau.
BÀN LUẬN:

Bệnh viêm gân vôi hóa, hay bệnh lắng đọng tinh thể hydroxyapatite, biểu hiện là sự tích tụ các tinh thể canxi hydroxyapatite bên trong gân, chủ yếu ảnh hưởng đến gân cơ xoay [1][2].

Tình trạng này khá phổ biến, trong đó gân cơ trên gai thường bị ảnh hưởng nhất (khoảng 80% trường hợp), gân cơ dưới vai bị ảnh hưởng trong khoảng 15% trường hợp, trong khi gân cơ dưới vai chỉ bị ảnh hưởng trong 5% trường hợp [3].

Mặc dù thường khu trú trong gân cơ chóp xoay, các lắng đọng canxi có thể di chuyển trong các khoang giải phẫu khác nhau của phức hợp vai dẫn đến nhiều biểu hiện lâm sàng và thách thức chẩn đoán. Các kiểu di chuyển phổ biến bao gồm di chuyển đến khoang dưới bao hoạt dịch hoặc bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai-dưới cơ delta, nơi chúng có thể gây viêm và đau tại chỗ. Các lắng đọng canxi hiếm khi di chuyển đến xương hoặc cơ lân cận, làm phức tạp thêm tình hình lâm sàng [1], [2], [3].

Nguyên nhân gây ra bệnh viêm gân vôi hóa chóp xoay chưa được hiểu rõ hoàn toàn nhưng có thể liên quan đến mức oxy thấp bên trong gân, các yếu tố nội tiết tố cũng có thể góp phần do tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở phụ nữ tiền mãn kinh [4].

Phân loại bệnh viêm gân vôi hóa của Uhthoff và Loehr cung cấp đầy đủ thông tin để hiểu các giai đoạn của bệnh lý này. Có 3 giai đoạn riêng biệt của bệnh lý này: tiền vôi hóa, vôi hóa và hậu vôi hóa. Giai đoạn vôi hóa có thể được phân loại thêm thành các giai đoạn hình thành, nghỉ ngơi và tiêu biến [5].

Giai đoạn tiền vôi hóa đánh dấu sự khởi đầu của quá trình vôi hóa trong gân còn nguyên vẹn; giai đoạn này được đặc trưng bởi những thay đổi tế bào xảy ra trước khi có sự lắng đọng rõ rệt của các tinh thể canxi hydroxyapatite. Sự chuyển sản sụn sợi, có thể do nồng độ oxy thấp trong gân gây ra, kích hoạt sự hình thành các lắng đọng canxi. Sau giai đoạn tiền vôi hóa, giai đoạn vôi hóa diễn ra, bao gồm các giai đoạn hình thành, nghỉ ngơi và tiêu biến. Trong giai đoạn hình thành, các vôi hóa đồng nhất và được xác định rõ ràng xuất hiện trong gân, thể hiện sự trưởng thành của các thay đổi chuyển sản sụn sợi ban đầu. Khi quá trình tiến triển sang giai đoạn nghỉ ngơi, các vôi hóa vẫn ổn định và thể hiện những thay đổi tối thiểu về kích thước hoặc hình dạng. Giai đoạn tiêu biến đánh dấu một giai đoạn năng động được đặc trưng bởi hoạt động tế bào xung quanh các lắng đọng canxi. Sự gia tăng mạch máu trong gân cho thấy một phản ứng viêm quan trọng nhằm mục đích tiêu biến các vôi hóa; giai đoạn này cũng liên quan đến khả năng các lắng đọng canxi di chuyển đến các mô lân cận. Mặc dù cơ chế chính xác của quá trình di chuyển vẫn chưa rõ ràng, nhưng các lực cơ học có thể đóng vai trò trong giai đoạn tiêu hủy, góp phần vào sự dịch chuyển của các tinh thể canxi hydroxyapatite. Ở giai đoạn sau vôi hóa, gân trải qua quá trình tự phục hồi và sửa chữa nhằm khôi phục tính toàn vẹn của mô. Mô hạt giàu nguyên bào sợi bắt đầu quá trình tái tạo gân tại vị trí lắng đọng vôi hóa trước đó. Theo thời gian, các nguyên bào sợi và collagen sắp xếp dọc theo trục dài của gân, tạo điều kiện thuận lợi cho việc khôi phục tính toàn vẹn cấu trúc của nó [4], [5], [6], [7], [8].

Các triệu chứng trong bệnh viêm gân vôi hóa có thể từ không có triệu chứng đến gây suy nhược. Giai đoạn tiêu xương, đặc trưng bởi sự gia tăng mạch máu và viêm xung quanh các lắng đọng vôi hóa, thường gây ra đau dữ dội, có thể là đau nhói và khu trú. Bệnh nhân có thể bị hạn chế về khả năng vận động và chức năng của vai, đặc biệt là trong các hoạt động liên quan đến chuyển động trên đầu hoặc xoay cánh tay. Cơn đau cũng có thể làm gián đoạn giấc ngủ và dẫn đến suy giảm chức năng trong các công việc hàng ngày. Ngoài ra, các vấn đề cơ học như tiếng lạo xạo hoặc cảm giác kêu lách cách có thể đi kèm với cơn đau, ảnh hưởng hơn nữa đến chất lượng cuộc sống [5], [6], [7], [8].

Viêm gân vôi hóa đặt ra thách thức về chẩn đoán do biểu hiện đa dạng và các biến chứng tiềm tàng, bao gồm sự di chuyển của các lắng đọng vôi hóa vào trong cơ. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp X-quang thông thường, siêu âm và MRI đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và mô tả chính xác tình trạng này, mỗi phương pháp đều có những ưu điểm riêng trong việc đánh giá viêm gân vôi hóa và các biến chứng liên quan.

Chụp X-quang thông thường đóng vai trò là phương thức hình ảnh ban đầu để đánh giá bệnh viêm gân vôi hóa, cung cấp thông tin về kích thước, hình dạng và vị trí của các vôi hóa bên trong gân. Trong bối cảnh di chuyển trong cơ, chụp X-quang có thể cho thấy sự hiện diện của các vôi hóa bên trong cơ hoặc xương liền kề, thường xuất hiện dưới dạng các vùng mờ đậm đặc được xác định rõ trên phim X-quang, tuy nhiên, chụp X-quang thông thường có thể có những hạn chế trong việc phát hiện những thay đổi mô mềm tinh tế hoặc sự di chuyển trong cơ, đòi hỏi các phương thức hình ảnh bổ sung để đánh giá toàn diện [9].

Siêu âm là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh động và không xâm lấn được sử dụng rộng rãi để đánh giá bệnh viêm gân vôi hóa và các biến chứng của nó. Nó cung cấp hình ảnh trực quan theo thời gian thực về sự vôi hóa bên trong gân và cơ, cho phép mô tả chi tiết về hình thái và sự phân bố của chúng. Trong trường hợp di chuyển vào trong cơ, siêu âm có thể mô tả chính xác mức độ vôi hóa bên trong cơ và các mô mềm xung quanh. Siêu âm Doppler màu có thể cho thấy tình trạng sung huyết liên quan , cho thấy tình trạng viêm và tổn thương mô. Siêu âm đặc biệt có giá trị trong việc hướng dẫn các can thiệp như chọc hút bằng kim hoặc tiêm corticosteroid, cung cấp khả năng nhắm mục tiêu chính xác và theo dõi phản ứng điều trị [10], [11].

Chụp cộng hưởng từ (MRI) cung cấp thông tin giải phẫu và bệnh lý toàn diện, mang lại độ tương phản mô mềm vượt trội và khả năng chụp ảnh đa mặt phẳng. MRI có thể xác định phạm vi thay đổi mô mềm, bao gồm phù nề, viêm nhiễm và sự di chuyển trong cơ của các lắng đọng canxi. Chuỗi T1W thường cho thấy các vôi hóa có tín hiệu cường độ thấp bên trong gân và cơ, trong khi chuỗi T2W FS có thể cho thấy phù nề và viêm nhiễm xung quanh dưới dạng các vùng có cường độ tín hiệu tăng lên. MRI cũng có thể xác định các biến chứng liên quan như rách gân hoặc tràn dịch khớp, cung cấp thông tin có giá trị cho việc lập kế hoạch điều trị [12].

Phương pháp điều trị viêm gân vôi hóa phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và sự hiện diện của các biến chứng như di lệch vào trong cơ.

Các biện pháp bảo tồn, bao gồm nghỉ ngơi, thuốc NSAID, vật lý trị liệu và tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn siêu âm, thường có hiệu quả trong việc điều trị các trường hợp nhẹ [13], [14].

Kỹ thuật barbotage dưới hướng dẫn siêu âm có thể giảm đau với tác dụng giải nén bằng cách hút và rửa sạch các cặn vôi hóa bằng kim 18-G hoặc 22-G. Có thể tiêm 3-5 mL dung dịch hỗn hợp nước muối sinh lý và lidocaine vào các vị trí có cặn vôi hóa, và có thể lặp lại việc hút cho đến khi các cặn được rửa sạch. Sau đó, tiêm thêm 1 mL steroid và 2 mL lidocaine vào bao hoạt dịch xung quanh các cặn vôi hóa có thể tăng cường giảm đau. Một nghiên cứu trước đây đã báo cáo rằng kỹ thuật barbotage dưới hướng dẫn siêu âm đạt được kết quả khả quan ở 70% bệnh nhân [16].

Trong những trường hợp kháng thuốc hoặc những trường hợp có biến chứng nghiêm trọng như rách gân hoặc di chuyển trong cơ, can thiệp phẫu thuật có thể là cần thiết. Việc nạo vét khớp và loại bỏ các chất lắng đọng canxi thường được thực hiện nhằm mục đích giảm bớt các triệu chứng và khôi phục chức năng [15].

Sự hợp tác đa ngành giữa các bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, bác sĩ X quang và chuyên gia vật lý trị liệu là rất cần thiết để tối ưu hóa kết quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ tái phát bệnh.

KẾT LUẬN:

Viêm gân vôi hóa gân cơ trên gai là một bệnh lý có biểu hiện lâm sàng đa dạng và có thể gây thách thức trong chẩn đoán, đặc biệt khi có biến chứng di trú vôi hóa. Việc phối hợp chặt chẽ giữa các phương thức hình ảnh, đặc biệt là sự nhạy bén của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh can thiệp trong việc nhận diện các dấu hiệu phù nề trên MRI, là chìa khóa để tránh các can thiệp không cần thiết do chẩn đoán nhầm với khối u. Thủ thuật bơm rửa vôi dưới hướng dẫn siêu âm nên được xem xét là lựa chọn ưu tiên khi điều trị bảo tồn thất bại. Để tối ưu hóa kết quả, cần có sự phối hợp đa chuyên khoa giữa chẩn đoán hình ảnh can thiệp, phẫu thuật chỉnh hình và phục hồi chức năng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. CW Hayes, WF Conway Calcium hydroxyapatite deposition disease Radiographics 10 (1990), pp. 1031-1048.
2. PG Pereira Bruno, EY Chang, DL Resnick, MN Path-ria Intramuscular migration of calcium hydroxyapatite crystal deposits involving the rotator cuff tendons of the shoulder: report of 11 patients.
3. MJ Gartner, A Heyer Calcific tendinitis of the shoulder Orthopade, 24 (3) (1995), pp. 284-302.
4. DE Carli, F. Pulcinelli, GD Rose, D Pitino, A Ferretti Calcific tendinitis of the shoulder Joints, 2 (3) (2014), pp. 130-136.
5. HK Uhthoff, K Sarkar Calcifying tendinitis Baillieres Clin Rheumatol, 3 (3) (1989), pp. 567-581,
6. V Chianca, D Albano, C Messina, F Midiri, G Mauri, A Aliprandi, et al. Rotator cuff calcific tendinopathy: from diagnosis to treatment Acta Biomed, 89 (1-S) (2018), pp. 186-196.
7. G Serafini, M Sconfienza, F Lacelli, E Silvestri, A Aliprandi, F Sardanelli Rotator cuff calcific tendonitis: short-term and 10-year outcomes after two needle US-guided percutaneous treatment nonrandomized controlled trial Radiology, 252 (1) (2009), pp. 157-164.
8. S Bianchi, C Martinoli Ultrasound of the musculoskeletal system (1st ed.), Springer, Berlin, Heidelberg (2007).
9. NJ Bureau Calcific tendinopathy of the shoulder Semin Musculoskelet Radiol (2013).
10. V Della Valle, EM Bassi, F Calliada Migration of calcium deposits into subacromial–subdeltoid bursa and into humeral head as a rare complication of calcifying tendinitis: sonography and imaging J Ultrasound, 18 (3) (2015), pp. 259-263.
11. J Jacobson Fundamentals of musculoskeletal ultrasound (2nd ), Elsevier (2012).
12. J Malghem, P Omoumi, F Lecouvet, BV Berg Intraosseous migration of tendinous calcifications: cortical erosions, subcortical migration and extensive intramedullary diffusion, a SIMS series Skeletal Radiol, 44 (10) (2015), pp. 1403-1412.
13. C Messina, LM Sconfienza Ultrasound-guided percutaneous irrigation of calcific tendinopathy Semin Muscoloskelet Radiol, 20 (5) (2016), pp. 409-413.
14. E Lanza, G Banfi, G Serafini, F Lacelli, D Orlandi, M Bandirali, et al.Ultrasound-guided per-cutaneous irrigation in rotator cuff calcific tendinopathy: what is the evidence? A systematic review with proposals for future reporting Eur Radiol, 25 (7) (2015), pp. 2176-2183.
15. V Sansone, E Maiorano, A Galluzzo, V Pascale Calcific tendinopathy of the shoulder: clinical perspectives into the mechanisms, pathogenesis, and treatment Orthop Res Rev, 10 (2018), pp. 63-72.
16. Farin PU, Räsänen H, Jaroma H, Harju A. Rotator cuff calcifications: treatment with ultrasound-guided percutaneous needle aspiration and lavage. Skeletal Radiol. 1996.

Tác giả:ThS. BS. Đoàn Xuân Sinh – Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Hải Phòng

0