Tổng quan về thiếu máu ruột ở người trưởng thành

1. TỔNG QUAN

• Khái niệm: Thiếu máu ruột xảy ra khi lưu lượng máu đến ruột giảm, có thể ảnh hưởng đến tiểu tràng hoặc đại tràng. Nguyên nhân có thể là tắc động mạch, tắc tĩnh mạch, hoặc co thắt động mạch.
• Biến chứng và chẩn đoán: Đối với các trường hợp cấp tính, chẩn đoán nhanh chóng rất cần thiết để ngăn ngừa hậu quả nghiêm trọng như nhiễm trùng huyết, nhồi máu ruột và tử vong.
• Phân loại: Thiếu máu ruột được phân loại thành các dạng chính sau và trình bầy thành các chủ đề riêng biệt:
  • Tắc động mạch mạc treo cấp tính (Acute mesenteric arterial occlusion).
  • Thiếu máu mạc treo mạn tính (Chronic Mesenteric Ischemia – CMI).
  • Thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn (Nonocclusive mesenteric ischemia).
  • Huyết khối tĩnh mạch mạc treo ở người lớn (Mesenteric venous thrombosis in adults)
  • Thiếu máu đại tràng (Colonic ischemia).

2. PHÂN LOẠI

• Dựa trên thời gian khởi phát (cấp tính hoặc mãn tính), đặc điểm triệu chứng và vị trí đoạn ruột bị ảnh hưởng.
  • Theo vị trí:
    • Thiếu máu mạc treo: ảnh hưởng đến ruột non.
    • Thiếu máu đại tràng: ảnh hưởng đến ruột già.
    • Thiếu máu nội tạng: thuật ngữ rộng hơn, bao gồm cả thiếu máu ở các cơ quan bụng khác (gan, lách, thận).
  • Theo tính chất:
    • Thiếu máu mạc treo cấp tính: Giảm tưới máu đột ngột đến ruột non, có thể do:
      • Tắc nghẽn động mạch (thường do huyết khối cấp tính, ảnh hưởng đến động mạch mạc treo trên – SMA).
      • Tắc nghẽn tĩnh mạch (gồm các tĩnh mạch mạc treo trên, dưới, tĩnh mạch lách và tĩnh mạch cửa).
      • Không do tắc nghẽn: do lưu lượng máu thấp, co thắt động mạch do cung lượng tim thấp hoặc thuốc co mạch.
    • Thiếu máu mạc treo mãn tính: Thường do xơ vữa động mạch mạc treo, gây thiếu máu ruột từng đợt sau khi ăn.

3. GIẢI PHẪU MẠCH MÁU RUỘT

Động mạch cấp máu cho ruột chủ yếu đến từ động mạch mạc treo tràng trên (SMA) và động mạch mạc treo tràng dưới (IMA).

• SMA cung cấp máu cho toàn bộ ruột non ngoại trừ đoạn đầu của tá tràng.
• SMA và IMA cùng cung cấp máu cho đại tràng.
• Động mạch thân tạng, cung cấp máu cho gan, tụy và lách, cũng cung cấp lưu lượng máu dự phòng cho ruột.
• Máu tĩnh mạch trở về song song với động mạch và đổ vào hệ tĩnh mạch cửa.

Tuần hoàn bàng hệ: Sự phong phú của tuần hoàn bàng hệ giúp bảo vệ ruột khỏi thiếu máu tạm thời. Tuy nhiên, khi giảm lưu lượng máu kéo dài, mạch máu bị co thắt, làm giảm lưu lượng máu dự phòng.

• Các vòng tuần hoàn bàng hệ chính:
  • Động mạch Thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên (SMA): Kết nối qua các động mạch tụy-tá tràng trên và dưới; nhờ hệ mạch phong phú này, thiếu máu dạ dày hiếm khi xảy ra.
  • Động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới (SMA và IMA):
    • Kết nối qua động mạch viền của Drummond là vòng tuần hoàn dự phòng chính được tạo bởi các nhánh của các động mạch đại tràng Phải, Giữa, Trái dọc theo chiều dài đại tràng.
    • Cung Riolan, không luôn tồn tại: Kết nối SMA và IMA trung tâm hơn so với Drummond.
  • Động mạch mạc treo tràng dưới và tuần hoàn hệ thống: Tại trực tràng, mạch trực tràng trên kết nối với mạch trực tràng giữa từ động mạch chậu trong, giúp tăng cường tuần hoàn dự phòng ở vùng này.
• Các vùng dễ bị thiếu máu: Các vùng tiếp giáp giữa các mạch máu chính (watershed area) cung cấp máu cho đại tràng có nguy cơ bị thiếu máu cục bộ.
  • Góc lách:
    • Động mạch viền của Drummond tại đây thường nhỏ, và ở khoảng 11% bệnh nhân, không có mạch thẳng (vasa recta) trên đoạn dài 1-3 cm.
    • Điểm Griffiths: Nơi kết nối động mạch đại tràng trái với động mạch viền của Drummond, tạo ra một điểm yếu trong việc cung cấp máu, làm góc lách dễ bị thiếu máu cục bộ.
  • Chỗ nối trực tràng-đại tràng sigma:
    • Điểm Sudeck: Là nơi nhánh xuống của động mạch đại tràng trái nối với động mạch trực tràng trên, tạo ra một điểm yếu khác trong nguồn cung cấp máu, dễ dẫn đến thiếu máu cục bộ ở vùng này.

4. SINH LÝ HỌC VÀ CƠ CHẾ THIẾU MÁU RUỘT

Sinh lý bình thường:

• Biến động lưu lượng máu: Lưu lượng máu tạng chiếm 10-35% cung lượng tim, tùy vào trạng thái no hay đói. Ruột có mức hấp thu oxy thấp, cho phép đủ oxy đến gan qua tĩnh mạch cửa.
• Cơ chế điều hòa tuần hoàn mạc treo: Hệ thống tự điều hòa giúp chuyển hướng máu từ ruột đến não trong trường hợp hạ huyết áp qua việc giãn cơ trơn tiểu động mạch trực tiếp và phản ứng trao đổi chất với adenosine và các sản phẩm chuyển hóa khác của thiếu máu cục bộ niêm mạc..
• Điều hòa lưu lượng máu: Bằng cơ chế thần kinh và thể dịch: Hệ thần kinh giao cảm, trục renin-angiotensin, và vasopressin từ tuyến yên cũng kiểm soát lưu lượng máu.

Phản ứng với thiếu máu ruột:

• Sự phát triển thiếu máu: Tùy thuộc vào tưới máu hệ thống và tuần hoàn phụ, thời gian thiếu máu và kích thước mạch bị ảnh hưởng. Tổn thương xảy ra do thiếu oxy và tái tưới máu.
• Tái tưới máu: Khi lưu lượng máu phục hồi, các gốc oxy tự do và bạch cầu trung tính có thể gây tổn thương và dẫn đến suy đa tạng.
• Thời gian bù trừ: Ruột có thể chịu được giảm lưu lượng máu đến 75% trong tối đa 12 giờ nhờ vào tăng hấp thu oxy và giãn mạch.

Các nguyên nhân gây thiếu máu:

• Tắc mạch động mạch mạc treo ruột: Chiếm 50% các trường hợp.
  • Huyết tắc động mạch (Arterial embolism):
    • Thường do cục máu đông di chuyển từ tim (tâm nhĩ, thất trái, van tim) hoặc từ động mạch chủ đến động mạch mạc treo.
  • Huyết khối động mạch (Arterial thrombosis): Chiếm 15-25%.
    • Xảy ra trên nền bệnh nhân có thiếu máu cục bộ ruột mãn tính do xơ vữa động mạch.
    • Có thể xuất hiện sau chấn thương bụng, nhiễm trùng, phình động mạch, hoặc bóc tách động mạch chủ/mạc treo.
• Huyết khối tĩnh mạch mạc treo: Chiếm 5%.
  • Có thể là nguyên nhân vô căn (liên quan đến các tình trạng tăng đông máu) hoặc do các yếu tố thứ phát như ung thư, tiền sử phẫu thuật bụng.
  • Tắc nghẽn dòng máu tĩnh mạch mạc treo gây phù nề thành ruột, mức độ thiếu máu tùy thuộc vào phạm vi tĩnh mạch bị ảnh hưởng.
  • Huyết khối tĩnh mạch mạc treo hiếm khi ảnh hưởng đến đại tràng.
• Thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn (Nonocclusive mesenteric ischemia-NOMI): Chiếm 20-30%, do giảm tưới máu,
  • Được cho là xảy ra do giảm tưới máu nội tạng và co mạch.
  • Thiếu máu đại tràng không tắc nghẽn hoặc viêm đại tràng thiếu máu thường ảnh hưởng đến các vùng “phân thủy” (vùng dễ thiếu máu, watershed) của đại tràng có hệ thống mạch máu bàng hệ hạn chế, như góc lách và nối trực tràng-sigma.
• Tắc nghẽn động mạch và tĩnh mạch: Có thể gây thiếu máu do xoắn ruột, kẹt thoát vị hoặc tăng áp lực tĩnh mạch.
• Bệnh viêm mạch máu: Như viêm đa động mạch nút (polyarteritis nodosa), gây thiếu máu do co thắt hoặc tắc nghẽn động mạch nhỏ và trung bình.

5. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

• Thiếu máu động mạch mạc treo ruột cấp chiếm 60–70% các trường hợp thiếu máu cục bộ mạc treo ruột, còn lại là các trường hợp thiếu máu mạc treo và đại tràng mãn tính.
• Tỷ lệ thiếu máu mạc treo ruột cấp đang gia tăng, có thể do nhận thức của bác sĩ và dân số già hóa với bệnh tim mạch hoặc bệnh hệ thống nặng, và sự kéo dài sự sống của bệnh nhân bệnh nặng.
• Ở bệnh nhân trẻ không có bệnh tim mạch, huyết khối tĩnh mạch mạc treo là nguyên nhân chính gây thiếu máu ruột non cấp.

Yếu tố nguy cơ: bất kỳ tình trạng nào làm giảm lưu lượng máu đến ruột hoặc gây nguy cơ huyết khối động mạch mạc treo, huyết khối tĩnh mạch mạc treo, hoặc co mạch. Các yếu tố nguy cơ cụ thể:

• Bệnh tim mạch: Huyết khối từ tim có thể dẫn đến thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn.
• Phẫu thuật hoặc can thiệp động mạch chủ: Tình trạng tắc nghẽn mạch sau can thiệp có thể gây thiếu máu mạc treo.
• Bệnh động mạch ngoại vi: Bệnh nhân mắc bệnh xơ vữa động mạch có nguy cơ thiếu máu mạc treo.
• Lọc máu: Giảm lưu lượng máu đến ruột có thể gây thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn hoặc nhồi máu ruột.
• Thuốc co mạch: Các thuốc có tác dụng co mạch có thể gây thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn.
• Các tình trạng tăng đông: Các rối loạn đông máu do di truyền hoặc mắc phải góp phần vào thiếu máu mạc treo.
• Viêm/nhiễm trùng: Viêm hoặc nhiễm trùng ở ruột có thể gây huyết khối mạc treo.
• Hạ thể tích máu: Mất nước hoặc thiếu thể tích máu dẫn đến co mạch và thiếu máu cục bộ ruột.
• Thiếu máu cục bộ ruột: Xoắn ruột, thoát vị hoặc tắc ruột có thể gây thiếu máu cục bộ đoạn ruột.
• Chèn ép mạch máu — Bệnh nhân bị xơ hóa sau phúc mạc hoặc các khối u khác có thể xuất hiện triệu chứng bụng do chèn ép động mạch mạc treo.

6. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

• Tiền sử:
  • Xem xét tiền sử cá nhân và gia đình là quan trọng.
  • Khoảng 1/3 bệnh nhân thiếu máu mạc treo cấp do thuyên tắc có tiền sử thuyên tắc trước đó.
  • Khoảng 1/2 bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch mạc treo cấp tính có tiền sử cá nhân/gia đình về huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi.
  • Bệnh nhân bị huyết khối động mạch mạc treo cấp thường có các triệu chứng thiếu máu mạc treo mãn tính (đau bụng sau ăn, sợ ăn, sụt cân không chủ ý).
• Đau bụng:
  • Triệu chứng phổ biến nhất ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ ruột.
  • Đau bụng “vượt quá mức không tương xứng khi khám lâm sàng” là dấu hiệu điển hình của thiếu máu ruột cấp.
  • Đặc điểm đau:
    • Thuyên tắc động mạch mạc treo tràng : đau đột ngột, dữ dội, quanh rốn, kèm buồn nôn/nôn.
    • Bệnh động mạch ngoại vi nền: đau sau ăn hoặc giống thuyên tắc mạc treo.
    • Huyết khối tĩnh mạch mạc treo: khởi phát đau dần dần, thay đổi cường độ.
    • Thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn (NOMI): đau biến đổi, triệu chứng có thể bị che lấp bởi các tình trạng khác.
    • Thiếu máu đại tràng cấp: đau nhẹ và nhạy cảm ở khu vực bị ảnh hưởng, có thể có chảy máu trực tràng.
    • Thiếu máu mạc treo mãn tính: đau sau ăn, sợ ăn, sụt cân.
• Khám thực thể:
  • Khám bụng ban đầu có thể bình thường hoặc chỉ căng nhẹ, không có dấu hiệu viêm phúc mạc.
  • Khi thiếu máu ruột tiến triển, bụng căng to, mất âm ruột, có dấu hiệu viêm phúc mạc.
  • Có thể có hơi thở mùi phân, dấu hiệu mất nước và sốc khi tình trạng xấu đi.
  • Phân máu.
• Xét nghiệm cận lâm sàng:
  • Không đặc hiệu nhưng hỗ trợ chẩn đoán:
    • Bạch cầu tăng cao, hematocrit cao, nhiễm toan chuyển hóa.
    • Mức l-lactate: nhạy 86%, đặc hiệu 44% cho thiếu máu mạc treo cấp.
    • Mức amylase và phốt phát huyết thanh tăng ở khoảng 50% và 80% bệnh nhân.
    • D-dimer tăng cao có thể hỗ trợ chẩn đoán, nhưng mức bình thường có thể loại trừ thiếu máu ruột cấp. D-dimer trong chẩn đoán thiếu máu mạc treo cấp có độ nhạy 96% và độ đặc hiệu là 40%.
• Xét nghiệm thực nghiệm:
  • Alpha-GST, I-FABP và các dấu ấn khác đang được nghiên cứu nhưng ít áp dụng trong thực hành lâm sàng.
• X-quang bụng thường:
  • Khá không đặc hiệu, có thể bình thường ở 25% bệnh nhân.
  • Phát hiện thiếu máu mạc treo: liệt ruột, giãn quai ruột, dày thành ruột, khí trong thành ruột.
  • Khí tự do trong ổ bụng cho thấy cần phẫu thuật bụng.

7. CHẨN ĐOÁN

• Chẩn đoán NHANH: Quan trọng cho bệnh nhân có dấu hiệu và yếu tố nguy cơ để giảm nguy cơ hoại tử ruột, mặc dù triệu chứng thường không đặc hiệu. Cần xem xét thiếu máu ruột ở mọi bệnh nhân nguy kịch suy yếu mà không có nguyên nhân rõ ràng.
  • Viêm phúc mạc hoặc thủng ruột: Chẩn đoán được thực hiện trong phòng mổ.
  • Chẩn đoán chính xác bằng hình ảnh: Đối với bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật ngay, chụp CT mạch máu bụng là xét nghiệm đầu tiên được khuyến nghị.
  • Siêu âm duplex: Có thể xác định hẹp hoặc tắc nghẽn ở động mạch thân tạng hoặc động mạch mạc treo tràng trên, nhưng bị hạn chế do sự hiện diện của khí trong ruột và độ nhạy thấp trong phát hiện cục máu đông xa.
  • Nội soi đại tràng hoặc nội soi sigma: Thường cần thiết để xác nhận chẩn đoán viêm đại tràng do thiếu máu.
  • Trường hợp viêm mạch máu: Chụp động mạch có thể phát hiện hẹp hoặc phình động mạch nhỏ mà không có tắc nghẽn động mạch chính. Các thay đổi ở thành ruột không đặc hiệu và phản ánh các mức độ thiếu máu khác nhau, có thể phát hiện qua siêu âm nếu phình động mạch đủ lớn.
• Chẩn đoán hình ảnh ổ bụng nâng cao:
  • Chụp CT mạch máu là lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu ruột.
  • Siêu âm duplex có thể phát hiện hẹp hoặc tắc động mạch, nhưng bị hạn chế trong đánh giá thiếu máu mạc treo do không tắc nghẽn và các mạch máu xa.
  • Nội soi đại tràng: Được sử dụng để chẩn đoán hoặc xác nhận viêm đại tràng do thiếu máu.
• Chẩn đoán bằng hình ảnh CT nâng cao:
  • CT đa đầu dò và MR mạch máu cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán thiếu máu mạc treo cấp.
  • CT bụng không dùng chất tương phản uống được ưu tiên vì chất tương phản có thể che lấp mạch mạc treo và trì hoãn chẩn đoán.
  • CT có thể xác định những tổn thương như dày thành ruột, khí trong thành ruột, tắc nghẽn mạch máu mạc treo, hoặc hoại tử các cơ quan khác.
  • Độ nhạy của CT cho thiếu máu mạc treo cấp là 93.3%, độ đặc hiệu là 96%.
• Phương pháp chẩn đoán khác:
  • Angiography truyền thống: Được khuyến nghị nếu vẫn nghi ngờ thiếu máu mạc treo.
  • Chụp mạch CT với độ nhạy là 94% và độ đặc hiệu là 95% trong chẩn đoán thiếu máu mạc treo cấp.
  • Chẩn đoán thiếu máu tĩnh mạch mạc treo: Có thể chẩn đoán qua CT hoặc angiography bằng cách thực hiện hình ảnh chậm để thấy các tắc nghẽn trong hệ thống tĩnh mạch mạc treo.
• Chẩn đoán phân biệt:
  • Thiếu máu mạc treo cần được phân biệt với các nguyên nhân đau bụng khác.

8. XỬ TRÍ BAN ĐẦU

• Bao gồm:
  • Giảm áp lực ruột,
  • Bù dịch,
  • Theo dõi và hỗ trợ huyết động,
  • Điều chỉnh điện giải,
  • Kiểm soát đau: Sử dụng opioids đường tiêm với sự cân nhắc kỹ lưỡng.
  • Chống đông (nếu không có chảy máu): Khuyến cáo dùng chống đông toàn thân cho thiếu máu cục bộ do tắc động mạch hoặc tĩnh mạch mạc treo, trừ khi có chảy máu hoạt động (như viêm đại tràng do thiếu máu).
  • Kháng sinh: Sử dụng kháng sinh phổ rộng để điều trị thiếu máu cục bộ cấp ở ruột và đại tràng, bao phủ các tác nhân gây nhiễm khuẩn đường tiêu hóa.
• Tránh Thuốc gây co mạch và digitalis: vì có thể làm trầm trọng thiếu máu ruột. Nếu cần thuốc co mạch, ưu tiên dobutamine, dopamine liều thấp, hoặc milrinone vì ít ảnh hưởng đến tưới máu mạc treo hơn.
• Phẫu thuật ổ bụng thăm dò: Phẫu thuật không nên trì hoãn ở bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu hoặc thủng ruột dựa trên dấu hiệu lâm sàng, chụp chiếu hoặc xét nghiệm.

9. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

• Tắc động mạch mạc treo: Phẫu thuật sớm với phương pháp embolec­tomy hoặc truyền thuốc tan huyết khối tại chỗ ở những bệnh nhân có triệu chứng ngắn hạn, không có dấu hiệu viêm phúc mạc.
• Tắc tĩnh mạch mạc treo: Điều trị chủ yếu bằng chống đông máu, tuy nhiên cần thăm dò ổ bụng nếu triệu chứng kéo dài hoặc nặng.
• Thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn: Loại bỏ các yếu tố gây bệnh (như thuốc co mạch), điều trị nguyên nhân cơ bản, hỗ trợ huyết động, và sử dụng thuốc giãn mạch nội động mạch nếu cần.

10. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Tỷ lệ tử vong: Nguy cơ tử vong do thiếu máu cục bộ ruột cao, đặc biệt trong các trường hợp thiếu máu động mạch với tỷ lệ tử vong hơn 60%. Những người sống sót có nguy cơ tử vong do các biến chứng liên quan đến bệnh nền.

THAM KHẢO

Overview of intestinal ischemia in adults

Tác giả: Thạc sĩ. Bác sĩ Nguyễn Ngọc Khánh – Bác sỹ Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City

0