PI- RR- Chìa khóa phát hiện tái phát ung thư tuyến tiền liệt trên MRI đa tham số (mpMRI): Hướng dẫn cập nhật 08/2025

1. Giới thiệu

          Ung thư TTL là ác tính thường gặp ở nam, với hàng trăm nghìn ca mới mỗi năm [1]. Sau điều trị triệt căn bằng phẫu thuật (RP) hoặc xạ trị (RT), nhiều bệnh nhân xuất hiện tái phát sinh hóa (BCR), xác định bởi PSA tăng trở lại (≥0,2 ng/mL ×2 sau RP hoặc >2 ng/mL so với nadir sau RT) [1,2]. Trước BCR, nhiệm vụ chính là phân định tái phát tại chỗ hay di căn để quyết định điều trị tại chỗ hay toàn thân [1].

          MRI vùng chậu được ưu tiên hơn CT nhờ phân giải mô mềm, và hiện là công cụ hàng đầu phát hiện tái phát tại chỗ sau RT. PET/CT (đặc biệt PSMA-PET) hỗ trợ tìm di căn hạch/xa [3,4]. Trước 2021, thiếu chuẩn hóa kỹ thuật và diễn giải khiến kết quả nghiên cứu–lâm sàng thiếu đồng bộ [1,3].

          Năm 2021, nhóm chuyên gia quốc tế (PI-RADS & EAU) đề xuất PI-RR để chuẩn hóa chụp, diễn giải và phân tầng 5 bậc nghi ngờ tái phát trên mpMRI sau điều trị [1,3]. Khác PI-RADS (trước điều trị, nhấn mạnh T2W/DWI), PI-RR dịch trọng tâm sang DCE (nhạy với mô tái phát do tăng sinh mạch), trong khi DWI vẫn quan trọng gần tương đương. T2W chủ yếu định vị giải phẫu, ít quyết định điểm cuối [1,3].

          Bài viết tóm lược nguyên lý, tiêu chí điểm số và ứng dụng lâm sàng của PI-RR, làm rõ khác biệt giữa sau RT và sau RP, tổng hợp bằng chứng về độ chính xác và tính tái lập, và đưa ra khuyến nghị thực hành theo đồng thuận quốc tế gần đây [1–4].

2. Kỹ thuật mpMRI sau điều trị: những điểm bắt buộc

– Từ lực: ưu tiên 3T (có thể 1.5T) [3].
– Chuỗi xung tối thiểu: T2W đa bình diện. DWI b cao (≥1400–2000 s/mm²) + bản đồ ADC. DCE động học có tiêm (bắt buộc vì vai trò số 1 trong đánh giá tái phát) [2,3].
– Bổ sung: T1W/Dixon trước tiêm, DWI toàn chậu để sàng lọc hạch/xương [2,3].
– Thời điểm chụp: không chụp quá sớm sau điều trị. thường ≥3 tháng sau RT/RP để tránh dương tính giả do viêm/sẹo chưa ổn định [2,3].
– Lưu ý bối cảnh: sau RT, tuyến teo/xơ hóa với giảm tín hiệu T2W lan tỏa. Sau RP, vùng giường phẫu thuật với sẹo quanh miệng nối bàng quang–niệu đạo (VUA) và hố túi tinh [2,3].

3. Hệ thống PI-RR sau xạ trị (RT): DWI & DCE đồng trọng số

          Phần lớn tái phát tại chỗ sau RT xuất hiện ngay vị trí u nguyên phát. Thông tin vị trí ban đầu rất hữu ích khi đọc MRI [2,3].

– T2W (định hướng, không quyết định điểm cuối): đánh giá giảm tín hiệu khu trú với thay đổi lan tỏa/sẹo sau xạ. Bị hạn chế do giảm T2 lan tỏa toàn tuyến [2,3].
– DWI/ADC (5 mức): tìm ổ hạn chế khuếch tán khu trú. DWI-4/5 khi tổn thương rõ, đặc biệt nếu đúng vị trí u cũ (DWI-5) [2,3].
– DCE (5 mức): chuỗi giá trị nhất sau RT. Ổ tái phát thường ngấm thuốc sớm, khu trú trên ảnh trừ nền. DCE-4/5 tương ứng tổn thương rõ, DCE-5 nếu đúng vị trí u cũ [2,3].
– Quy tắc chốt điểm: PI-RR cuối = điểm cao hơn của DWI hoặc DCE (đồng trọng số. T2W không chốt) [2]. Nếu DWI và DCE cùng đạt 4 tại một vị trí, có thể nâng PI-RR lên 5 nhờ đặc hiệu rất cao [2,3].
– Hiệu quả tổng quan: Kết hợp DWI + DCE theo PI-RR tăng độ nhạy phát hiện tái phát cục bộ so với dùng đơn lẻ. Khi PSA thấp, MRI theo PI-RR có thể vượt trội một số kỹ thuật cũ hơn (choline-PET/CT) và tương thích tốt với chiến lược dùng PSMA-PET để đánh giá toàn thân [2].
– Mẹo thực hành: cảnh giác các bất thường không trùng vị trí giữa DWI và DCE. Đối chiếu T2W và lâm sàng để tránh “cộng dồn” nhầm hai thương tổn khác nhau [3].

4. Hệ thống PI-RR sau phẫu thuật (RP): DCE chi phối, DWI hỗ trợ

          Sau RP, không còn nhu mô tuyến. Tái phát thường là mô mềm bất thường quanh VUA, vùng sau bàng quang hoặc hố túi tinh (nếu còn) [2,3].

– T2W: định vị sẹo, mô bất thường tại giường phẫu thuật. Chỉ số T2W không chốt điểm cuối [2,3].
– DWI/ADC: hữu ích khi có hạn chế khuếch tán khu trú (u tái phát). Lưu ý méo hình do clip mổ, khí ruột. Đối chiếu DCE trước khi kết luận [2,3].
– DCE: chuỗi chủ đạo sau RP. Ổ tái phát bắt thuốc sớm, mạnh ở thì động mạch, đôi khi “wash-out” nhanh, nổi bật trên ảnh trừ nền. Mô sẹo thường không ngấm thuốc sớm [2,3].
– Quy tắc chốt điểm: Nếu DCE = 4/5 → PI-RR = 4/5 (DWI không hạ bậc). DCE = 1 → PI-RR = 1. Khi DCE = 2/3, có thể nâng 1 bậc nếu DWI = 4/5. DWI-3 chưa đủ để nâng [2,3].
– Mẹo thực hành: xem xét “cùng bên” với u nguyên phát trước mổ (nếu biết). cùng bên làm tăng mức nghi ngờ (điểm 5) [2,3].

          Tóm lại, sau RP, DCE giữ vai trò chủ đạo, DWI bổ trợ (trái với PI-RADS trước điều trị, DWI là chủ đạo). T2W ở cả sau RT và RP không tham gia chốt điểm nhưng rất hữu ích để tìm tổn thương và phân biệt mô sẹo [2,3].

5. Hiệu quả chẩn đoán và tính tái lập của PI-RR

          Các nghiên cứu đa trung tâm và độc lập cho thấy độ nhạy–đặc hiệu cao và tính tái lập tốt của PI-RR:

– Pecoraro 2022 (100 BN): ngưỡng PI-RR ≥3: sau RT Se 71–81%, Sp 74–93%, sau RP Se 59–83%, Sp 87–100%, accuracy ~75–88%. ICC 0,87 cho tái lập [4].
– Các nhóm độc lập khác: kappa ~0,52–0,88. PPV rất cao (95–98%), NPV trung bình (khó loại trừ ổ rất nhỏ), hiệu năng phụ thuộc PSA/kích thước tổn thương [5–8]. Một số báo cáo cho thấy MRI theo PI-RR vượt trội PET/CT ở ổ tái phát rất nhỏ vùng chậu khi PSA thấp [7].
– Tổng hợp: PI-RR ≥3 là ngưỡng hợp lý phát hiện tái phát cục bộ. nhiều trung tâm coi 1–2 âm tính, 4–5 dương tính, 3 trung gian cần đánh giá bổ sung [2–4].

6. Khuyến nghị thực hành dựa trên bằng chứng

– Khi đọc và báo cáo

• Luôn nêu điểm từng chuỗi (T2W, DWI, DCE), điểm PI-RR tổng, vị trí (đồng hồ/giải phẫu), kích thước lớn nhất, và khuyến nghị bước tiếp theo (sinh thiết/PET/xạ trị) [2,3].
• Kiểm tra tính trùng vị trí DWI–DCE. đối chiếu với vị trí u nguyên phát (sau RT) hoặc bên tổn thương ban đầu/diện cắt dương (sau RP) [2,3].

– Diễn giải trong ngữ cảnh PSA/tiên lượng

• Không nhìn điểm PI-RR một cách máy móc. Luôn kết hợp PSA kinetics, giai đoạn/Gleason, thời điểm BCR [2,3].
• PSA thấp và tổn thương <5 mm làm giảm NPV của MRI. Cân nhắc theo dõi sát hoặc bổ sung PET nếu nghi ngờ lâm sàng còn cao [2,3,6,7].

– Xử trí theo nhóm điểm

• PI-RR 1–2: xác suất tái phát tại chỗ thấp. Ở bệnh nhân BCR, ưu tiên tầm soát di căn (đặc biệt PSMA-PET/CT) và cân nhắc điều trị toàn thân/xạ trị diện rộng tùy nguy cơ. MRI âm tính không loại trừ ổ rất nhỏ ở PSA thấp [2,3].
• PI-RR 3 (nghi ngờ trung bình):
  + Sau RT: ưu tiên sinh thiết vị trí nghi ngờ trước can thiệp tại chỗ (phẫu thuật/tiêu hủy/xạ trị lại) [2].
  + Sau RP: không nhất thiết sinh thiết. nên PSMA-PET/CT để phân biệt ổ tại chỗ vs di căn. xạ trị bổ trợ cân nhắc theo PSA (≥1 ng/mL) và nguy cơ [2].
• PI-RR 4–5 (nghi ngờ cao/rất cao):
  + Sau RT: thường cần xác nhận mô học do nguy cơ biến chứng ở tuyến đã xạ. một số trường hợp hình ảnh “rất điển hình” có thể điều trị sau hội chẩn đa mô thức [2,3].
  + Sau RP: thường xạ trị bổ trợ giường tuyến mà không cần sinh thiết. nên PSMA-PET/CT trước xạ trị để loại trừ di căn hạch/xa [2,3].

– Theo dõi sau điều trị cứu vãn: Theo dõi PSA định kỳ. Chụp lại MRI khi PSA tăng. Chưa có thang PI-RR riêng sau can thiệp cứu vãn. Áp dụng nguyên tắc tương tự, phối hợp PET khi cần [2,3].
– Tổ chức triển khai

• Đào tạo và thực hành: đào tạo PI-RR cho bác sĩ đọc phim (tương tự PI-RADS), tiêu chuẩn hóa protocol chụp, xây dựng mẫu báo cáo có cấu trúc.
• Cập nhật và nghiên cứu liên tục: PI-RR còn mới nên cần ghi nhận dữ liệu (đối chiếu sinh thiết/đáp ứng) để tự hiệu chỉnh. Các hạn chế: PSA rất thấp, tổn thương < 5 mm, đã trị liệu đa mô thức cần được nghiên cứu thêm để hoàn thiện hệ thống [2,3].

7. Kết luận

          Hệ thống PI-RR ra đời đã lấp đầy khoảng trống về tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh tái phát ung thư TTL, tạo ngôn ngữ báo cáo chung và quy trình đọc phim thống nhất [2,3]. Với cấu trúc 5 bậc và áp dụng theo bối cảnh sau xạ trị hay sau phẫu thuật, PI-RR giúp bác sĩ định lượng mức độ nghi ngờ tái phát cục bộ một cách nhất quán trên MRI [2,3]. Các nghiên cứu cho thấy PI-RR đạt độ chính xác cao, ưu việt hơn các phương pháp hình ảnh trước đây trong phát hiện tái phát tại chỗ, thậm chí phát hiện nhiều trường hợp mà PET/CT không thấy ở giai đoạn PSA còn thấp [2,3]. Quan trọng hơn, PI-RR đem lại giá trị lâm sàng thực tiễn bằng hỗ trợ quyết định lựa chọn sinh thiết, xạ trị bổ trợ sớm, tầm soát di căn hay can thiệp tại chỗ [2,3]. Việc áp dụng PI- RR cùng phối hợp đa chuyên khoa giúp chuẩn hóa báo cáo, tối ưu quyết định xử trí dựa trên bằng chứng, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân sau điều trị ung thư TTL. Với bằng chứng hiện có, các chuyên gia khuyến nghị triển khai tích cực PI-RR tại các trung tâm đủ điều kiện, đồng thời tiếp tục nghiên cứu để hoàn thiện và tối ưu hóa hệ thống trong tương lai [2,3].

 Hình ảnh minh họa cho hệ thống PI-RR (Shetty AS, Fraum TJ, Ippolito JE, Rajput MZ, Rakheja R, Turkbey B, et al. Prostate Imaging for Recurrence Reporting: User Guide. RadioGraphics. 2025.45(8):e240145)

 Tài liệu tham khảo:

1. Pecoraro M, Dehghanpour A, Das JP, Woo S, Panebianco V. Evaluation of prostate cancer recurrence with MR imaging and Prostate Imaging for Recurrence Reporting scoring system. Radiol Clin North Am. 2024.62(1):135–159. doi:10.1016/j.rcl.2023.06.013.
2. Panebianco V, Villeirs G, Weinreb JC, Turkbey BI, Margolis DJ, Richenberg J, et al. Prostate Magnetic Resonance Imaging for Local Recurrence Reporting (PI-RR): International consensus-based guidelines on multiparametric magnetic resonance imaging for prostate cancer recurrence after radiation therapy and radical prostatectomy. Eur Urol Oncol. 2021.4(6):868–876. doi:10.1016/j.euo.2021.01.003.
3. Shetty AS, Fraum TJ, Ippolito JE, Rajput MZ, Rakheja R, Turkbey B, et al. Prostate Imaging for Recurrence Reporting: User Guide. RadioGraphics. 2025.45(8):e240145. doi:10.1148/rg.240145.
4. Pecoraro M, Turkbey B, Purysko AS, Girometti R, Giannarini G, Villeirs G, et al. Diagnostic accuracy and observer agreement of the MRI Prostate Imaging for Recurrence Reporting assessment score. Radiology. 2022.304(2):342–350. doi:10.1148/radiol.212252.
5. Bergaglio C, Giasotto V, Marcenaro M, Barra S, Turazzi M, Bauckneht M, et al. The role of mpMRI in the assessment of prostate cancer recurrence using the PI-RR system: diagnostic accuracy and interobserver agreement in readers with different expertise. Diagnostics (Basel). 2023.13(3):387. doi:10.3390/diagnostics13030387.
6. Franco PN, Frade-Santos S, García-Baizán A, Paredes-Velázquez L, Aymerich M, Sironi S, et al. An MRI assessment of prostate cancer local recurrence using the PI-RR system: diagnostic accuracy, inter-observer reliability among readers with variable experience, and correlation with PSA values. Eur Radiol. 2024.34(3):1790–1803. doi:10.1007/s00330-023-09949-7.
7. Ciccarese F, Corcioni B, Bianchi L, De Cinque A, Paccapelo A, Galletta GL, et al. Clinical application of the new Prostate Imaging for Recurrence Reporting (PI-RR) score proposed to evaluate the local recurrence of prostate cancer after radical prostatectomy. Cancers (Basel). 2022.14(19):4725. doi:10.3390/cancers14194725.
8. Akkaya H, Topaloğlu AC, İzgi N, Soker G, Karaca F, Gülek B. Investigation of the Interobserver Variability of the PI-RR Score in Evaluating Local Recurrence in Prostate Cancer After Radiotherapy: Are Tumor Size and PSA Important? Van Med J. 2023.30(2):200–208. doi:10.5505/vtd.2023.79446.

Tác giả: BS Nguyễn Thanh Hải – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Vinmec Times City.

0