Điều trị GOUT từ ACR 2020 đến EULAR 2025

A. Khuyến cáo điều trị Gout theo Hội thấp khớp học Hoa Kỳ ACR 2020:
I. Liệu pháp hạ acid uric (ULT – urat lowering therapy)

1. Khuyến cáo ULT khi:

– Khuyến cáo mạnh ULT khi:

     + Có phạt Tophi, HOẶC

     + Có bằng chứng tổn thương trên hình ảnh học, HOẶC

     + Thường xuyên có đợt cấp (≥2 đợt cấp/ năm)

– Khuyến cáo có điều kiện ULT khi trước đó có > 1 đợt cấp nhưng không thường xuyên (<2 đợt cấp/ năm).

2. KHÔNG khuyến cáo LUT khi:

– Khuyến cáo có điều kiện chống lại ULT cho cơn Gout đầu tiên.

– Tuy nhiên, khuyến cáo có điều kiện ULT ngay cơn Gout đầu tiên trong trường hợp:

     + acid uric > 540 µmol/l, HOẶC

     + Bệnh thận mạn từ giai đoạn 3 trở lên, HOẶC

     + Sỏi tiết niệu

– Khuyến cáo có điều kiện chống lại ULT ở bệnh nhân tăng acid uric không triệu chứng.

3. Lựa chọn thuốc ULT:

– Khuyến cáo mạnh allopurinol là lựa chọn đầu tay, bao gồm cả bệnh thận mạn (CKD) trung bình đến nặng.

– Khuyến cáo mạnh allopurinol HOẶC febuxostat hơn là probenecid cho CKD trung bình đến nặng.

– Khuyến cáo mạnh chống lại pegloticase là lựa chọn đầu tay.

– Khuyến cáo mạnh khởi đầu ở liều thấp sau đó chỉnh liều hơn là bắt đầu bằng liều cao

     + Allopurinol ≤ 100 mg/ ngày, (liều thấp hơn nếu CKD từ giai đoạn 3)

     + Febuxostat ≤ 40 mg/ ngày

– Khuyến cáo có điều kiện khởi đầu liều thấp Probenecid (≤ 500mg x 1-2 lần/ ngày) sau đó chỉnh liều hơn là bắt đầu bằng liều cao.

4. Lưu ý khi sử dụng thuốc ULT

– Allopurinol:

     + Khuyến cáo có điều kiện xét nghiệm HLA-B*5801 trước khi khởi động allopurinol cho bệnh nhân gốc Đông Nam Á và gốc Phi.

     + Khuyến cáo có điều kiện giải mẫn cảm với allopurinol cho bệnh nhân có tiền sử dị ứng với allopurinol mà không dùng được các thuốc ULT khác.

– Febuxostat:

Khuyến cáo có điều kiện chuyển sang thuốc ULT khác (nếu có sẵn và phù hợp) cho bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch hoặc mới có biến cố tim mạch.

– Thuốc thải acid uric qua đường tiểu:

     + Khuyến cáo có điều kiện chống lại việc kiểm tra acid uric niệu cho bệnh nhân đang cân nhắc hoặc đang sử dụng thuốc này.

     + Khuyến cáo có điều kiện chống lại việc kiềm hóa nước tiểu cho bệnh nhân đang sử dụng thuốc này.

5. Chiến lược điều trị theo mục tiêu (T2T – treat to target):

– Khuyến cáo mạnh việc chỉnh và duy trì liều ULT dựa trên mục tiêu acid uric cần đạt được hơn là sử dụng một liều cố định.

– Khuyến cáo mạnh mục tiêu acid uric cần đạt và duy trì là < 360 µmol/l cho tất cả các bệnh nhân có chỉ định ULT.

– Khuyến cáo có điều kiện: Tối ưu hóa T2T bao gồm việc giáo giục, chia sẻ quyết định và quy trình điều trị với bệnh nhân.

6. Thời điểm bắt đầu ULT:

Khuyến cáo có điều kiện: Nếu có chỉ định ULT thì khởi động ngay trong đợt cấp hơn là sau khi đợt cấp thuyên giảm.

7. Thời gian duy trì ULT:

Khuyến cáo có điều kiện tiếp tục ULT vô thời hạn thay vì ngừng ULT

8. Thay đổi ULT:

– Những trường hợp cần đổi thuốc:
Acid uric cao dai dẳng > 360 µmol/l mặc dù đã đạt liều tối đa XOI theo khuyến cáo của FDA hoặc liều tối đa mà bệnh nhân có thể dung nạp, VÀ
     + Tiếp tục có cơn cấp thường xuyên(> 2 đợt cấp/ năm), HOẶC
     + Hạt Tophi không cải thiện
– Khuyến cáo có điều kiện chuyển sang XOI thứ 2 hơn là phối hợp thêm thuốc thải acid uric qua đường niệu.
– Khuyến cáo mạnh đổi sang pegloticase hơn là tiếp tục thuốc ULT hiện tại (XOI, hạ acid uric qua đường niệu và các biện pháp can thiệp khác)
– Khuyến cáo mạnh chống lại việc đổi sang pegloticase khi không đạt mục tiêu acid uric nhưng đợt cấp không thường xuyên (<2 đợt cấp/năm) VÀ không có hạt Tophi

II. Liệu pháp chống viêm dự phòng

1. Khuyến cáo mạnh liệu pháp chống viêm dự phòng (colchicine, NSAIDs, glucocorticoids) hơn là không sử dụng chống viêm dự phòng.
2. Khuyến cáo mạnh duy trì chống viêm dự phòng trong 3-6 tháng hơn là duy trì <3 tháng, đánh giá liên tục và tiếp tục dự phòng khi cần nếu tiếp tục có đợt cấp.

III. Quản lý đợt cấp

1. Khuyến cáo mạnh colchicine, NSAIDs, hoặc glucocorticoids (đường uống, nội khớp, hoặc tiêm bắp) là lựa chọn đầu tay hơn là IL-1 inhibitors hoặc ACTH.
2. Khuyến cáo mạnh colchicine liều thấp thay vì liều cao.
3. Khuyến cáo có điều kiện đá lạnh tại chỗ như một phương pháp điều trị hỗ trợ.
4. Khuyến cáo có điều kiện IL-1 inhibitors trong trường hợp những thuốc chống viêm trên không hiệu quả, dung nạp kém, hoặc chống chỉ định.
5. Khuyến cáo mạnh glucocorticoids (tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm nội khớp) hơn là IL1 inhibitors hoặc ACTH cho bệnh nhân không thể dùng đường uống.

IV.Thay đổi lối sống

1. Khuyến cáo có điều kiện hạn chế đồ uống có cồn, purine, chất tạo ngọt giàu fructose và nên giảm cân (nếu thừa cân, béo phì).
2. Khuyến cáo có điều kiện chống lại việc bổ sung vitamin C.
3. Quản lý các thuốc dùng đồng thời (bất kể độ hoạt động bệnh)
4. Khuyến cáo có điều kiện đổi hydrochlorothiazide sang thuốc hạ huyết áp khác nếu phù hợp.
5. Khuyến cáo có điều kiện losartan là thuốc hạ huyết áp ưu tiên nếu phù hợp.
6. Khuyến cáo có điều kiện chống lại việc dừng aspirin liều thấp.
7. Khuyến cáo có điều kiện chống lại việc thêm hoặc chuyển thuốc hạ cholesterol (ví dụ statin) sang fenofibrat.

B. Những điểm mới trong điều trị Gout theo EULAR 2025:

1. EULAR tiếp tục khuyến cáo duy trì acid uric dưới 360 µmol/l và chứng minh mục tiêu này làm giảm nguy cơ tim mạch.

Tiến sĩ Edoardo Cipolletta và cộng sự đã đánh giá việc đạt mục tiêu acid uric trong vòng 1 năm kể từ khi bắt đầu ULT làm giảm nguy cơ mắc các biến cố tim mạch nghiêm trọng trong vòng 5 năm. Lợi ích tim mạch rõ rệt hơn ở những bệnh nhân trên 65 tuổi, ngoài ra các bệnh nhân này ít bị đợt cấp hơn, củng cố tầm quan trọng của việc kiểm soát acid uric bền vững.

2. Pozdeutinurad có nhiều hứa hẹn

Trong một nghiên cứu nhãn mở giai đoạn 2, Robert Keenan đã trình bày dữ liệu về tính an toàn và khả năng dung nạp lâu dài của Pozdeutinurad, một thuốc ức chế URAT1 chọn lọc mới. Thử nghiệm kéo dài 18 tháng được thực hiện trên bệnh nhân Gout mạn có hạt Tophi, nghiên cứu cả đơn trị liệu và phối hợp với allopurinol đã rút ra những điểm chính:

– Hầu hết tác dụng phụ đều ở mức nhẹ đến trung bình, với sự giảm đáng kể tần suất đợt cấp sau 6 tháng đầu.
– Hai bệnh nhân bị sỏi tiết niệu nhưng có thể kiểm soát được và không ảnh hưởng đến quá trình điều trị.
– Không có bất thường đáng lo ngại nào về chức năng gan thận.

Các tác giả kết luận rằng những kết quả này ủng hộ Pozdeutinurad là lựa chọn an toàn để điều trị Gout, bao gồm cả những bệnh nhân có lắng đọng tinh thể urat.

3. Ruzinurad so với allopurinol: Hiệu quả so sánh giai đoạn 3

Huihua Ding đã trình bày dữ liệu giai đoạn 3 của ruzinurad, một chất ức chế URAT1 khác, trong một nghiên cứu đối đầu trực tiếp với allopurinol. Những điểm nổi bật bao gồm:

– Vào tuần thứ 16, có 52.6% bệnh nhân được điều trị bằng ruzinurad đạt được mục tiêu acid uric, trong khi chỉ có 34.5% bệnh nhân điều trị bằng allopurinol đạt mục tiêu.
– Hiệu quả này được duy trì đến tuần thứ 52.
– Tác dụng phụ xuất hiện ở nhóm ruzinurad là 89.7%, trong khi ở allopurinol là 91.7%. Trong đó, thường gặp nhất là bùng phát đợt cấp. Hầu hết các tác dụng phụ đều ở mức nhẹ hoặc trung bình.
– Tác dụng phụ nghiêm trọng tương đối thấp (4.9% so với 3.1% lần lượt ở nhóm dùng Ruzinurad và allopurinol) và không gây ra mối lo ngại mới về an toàn.

Các tác giả kết luận rằng ruzinurad thể hiện khả năng hạ acid uric vượt trội so với allopurinol và cho thấy tính an toàn được dung nạp tốt ở bệnh nhân Gout.

 Tài liệu tham khảo:

1. John D. FitzGerald, Nicola Dalbeth, Ted Mikuls, Romina Brignardello-Petersen, Gordon Guyatt, Aryeh M. Abeles, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research 2020; 72:744–760 https://assets.contentstack.io/v3/assets/bltee37abb6b278ab2c/blt04d52e3b6ff5112f/632cab5b258fb55f6b2186af/gout-guideline-2020.pdf
2. E. Ciplletta, T. Zverkova Sandstrom, D. Rozza, C. Leyrat, G. Nakafero, P. Drivelegka, et al. Cardiovascular outcomes of treat-to-target versus fire-and-forget urate-lowering treatment in gout: emulated target trial studies using linked English and Swedish primaru care, hospitalization and mortality data. Annals of the Rheumatic Diseases 2025 June; 84:5-6 https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0003496725010611

3. Khanna, R. Keenan, V. Hingorani, Z. Shen, S. Morris, E. Polvent, et al. Safety and tolerability of pozdeutinurad treatment following long-term dosing in patients with chronic gouty arthritis and subcutaneous tophi. Annals of the Rheumatic Diseases 2025 June; 84:239-240 https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0003496725013354

4. H. Ding, C. Bao, J. Hu, L. Qian, L. Yang, Z. Wang, et al. Uzinurad for hyperuricemia associated with primary gout: a multicenter, randomized, double-blind, active controlled, phase 3 study. Annals of the Rheumatic Diseases 2025 June; 84:240-241 https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0003496725013378

Người biên soạn:

BSCKI. Phan Lệ Kim Chi

Khoa Khám bệnh và Nội Khoa

Bệnh Viện Vinmec Hải Phòng

0