Đánh giá về Tenecteplase trong điều trị nhồi máu não cấp

Hình 1. Mô hình cấu trúc tenecteplase

2. Các nghiên cứu về tenecteplase

Năm 2015, nghiên cứu ATTEST pha 2 (nghiên cứu đánh giá Alteplase-Tenecteplase cho tiêu huyết trong đột quỵ): Đây là nghiên cứu so sánh 1 liều tenecteplase 0,25 mg/kg với alteplase liều chuẩn 0,9 mg/kg ở những bệnh nhân được lựa chọn theo tiêu chuẩn hiện đang được sử dụng trong thực hành lâm sàng để đánh giá đủ điều kiện điều trị tiêu sợi huyết trong khung thời gian 4,5 giờ. Tiêu chí đánh giá chính là tỷ lệ phần trăm vùng tranh tối tranh sáng được cứu vãn (thể tích vùng tranh tối tranh sáng được xác định bằng CT tưới máu não lúc ban đầu trừ đi thể tích này sau 24-48 giờ). Kết quả không có sự khác biệt đáng kể nào được ghi nhận về tỷ lệ vùng tranh tối tranh sáng được cứu vãn (68% đối với nhóm tenecteplase so với 68% đối với nhóm alteplase; chênh lệch trung bình 1,3%; p = 0,81). Tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng (theo định nghĩa ECASS II, 3/52 [6%] so với 4/51 [8%], p=0,59) cũng như tổng số trường hợp xuất huyết não (8/52 [15%] so với 14/51 [29%], p=0,091) đều không khác biệt đáng kể.

Nghiên cứu EXTEND-IA TNK năm 2018 (Tenecteplase so với Alteplase trước khi lấy huyết khối cho đột quỵ thiếu máu cục bộ) đã so sánh hiệu quả của tenecteplase (liều 0,25 mg/kg) với alteplase (liều 0,9 mg/kg) ở những bệnh nhân có chỉ định lấy huyết khối bằng dụng cụ do tắc nghẽn động mạch cảnh trong, động mạch thân nền hoặc động mạch não giữa trong vòng 4,5 giờ sau khi khởi phát triệu chứng. Kết quả nghiên cứu cho thấy tenecteplase làm tăng đáng kể tỷ lệ tái thông thành công tuyệt đối của các mạch máu lớn lên 12% so với alteplase. Thử nghiệm EXTEND-IA TNK phần 2 năm 2019 khi so sánh trực tiếp giữa 2 liều tenecteplase cho đột quỵ thiếu máu cục bộ và cho thấy tỷ lệ đạt được sự tái tưới máu đáng kể trước khi can thiệp lấy huyết khối là 19,3% ở mỗi nhóm liều tenecteplase 0,4 và 0,25 mg/kg, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Không có sự khác biệt đáng kể về kết quả chức năng, tử vong do mọi nguyên nhân và xuất huyết não giữa hai nhóm. Những phát hiện này cho thấy liều cao hơn 0,4 mg/kg tenecteplase không mang lại lợi thế nào so với liều thấp hơn 0,25 mg/kg ở những bệnh nhân bị tắc mạch máu lớn được chỉ định can thiệp lấy huyết khối.

Thử nghiệm giai đoạn 3, đa trung tâm và đánh giá không thua kém (AcT) đã báo cáo rằng liều tenecteplase 0,25 mg/kg không kém hơn so với tiêu chuẩn alteplase ở điểm mRS từ 0–1 sau 90 đến 120 ngày (36,9% so với 34,8%, khác biệt chưa hiệu chỉnh là 2,1% [95% CI, –2,6 đến 6,9]), đáp ứng ngưỡng không kém được chỉ định trước là -5% đối với những bệnh nhân nhồi máu não trong 4,5 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng và đủ điều kiện để điều trị tiêu sợi huyết. Tỷ lệ xuất huyết nội sọ tại thời điểm 24 giờ và tử vong do mọi nguyên nhân trong vòng 3 tháng là tương tự nhau giữa 2 nhóm. Đây là thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên giai đoạn 3 đầu tiên cho thấy thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch với tenecteplase 0,25 mg/kg có hiệu quả và độ an toàn tương đương với alteplase ở những bệnh nhân nhồi máu não trong 4,5 giờ sau khi khởi phát triệu chứng đột quỵ. Phân tích tổng hợp từ các bệnh nhân thuộc các chủng tộc khác nhau đều khuyến nghị mạnh mẽ tenecteplase là một lựa chọn thay thế cho alteplase trong nhồi máu não cấp.

Năm 2023, một nghiên cứu về tỷ lệ tái thông sớm trong liệu pháp bắc cầu với tenecteplase hoặc alteplase trước khi lấy huyết khối cơ học cho thấy sự khác biệt của tenecteplase so với alteplase đối với khả năng tái thông theo chiều dài huyết khối là có ý nghĩa (p = 0,003), trong đó tenecteplase có liên quan đến tỷ lệ tái thông cao hơn ở huyết khối >10 mm (OR = 2,43 [95% CI, 1,02-5,81]; p = 0,04).

Hình 2. Tỷ lệ tái thông sớm ở bệnh nhân được điều trị bằng tenecteplase hoặc alteplase, theo chiều dài huyết khối trong mạch máu não (nguồn https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.123.042691)

Tóm lại, các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh tenecteplase không hề thua kém alteplase và thậm chí có thể vượt trội hơn trong các trường hợp đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính có tắc mạch lớn. Đây là tiền đề để các khuyến cáo của các hiệp hội ra đời.

3. Các khuyến cáo của tenecteplase trong nhồi máu não cấp

Khuyến cáo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/ Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ năm 2019, có thể hợp lý khi chọn tenecteplase 0,25 mg/kg thay vì alteplase để điều trị bắc cầu ở những bệnh nhân không có chống chỉ định tiêu sợi huyết và cũng đủ điều kiện để can thiệp lấy huyết khối cơ học (khuyến cáo IIb, mức độ bằng chứng B-R)

Trong Hướng dẫn mới nhất năm 2023 của Hội Đột quỵ Châu Âu cho thấy với tỷ số OR = 1,17 (95% CI, 0,98-1,39) cho điểm mRS 90 ngày là 0-1 ở nhóm tenecteplase 0,25 mg/kg đồng thời có tính an toàn tương tự khi so sánh với alteplase và khuyến cáo mạnh mẽ rằng tenecteplase 0,25 mg/kg có thể được sử dụng như một phương pháp thay thế an toàn và hiệu quả cho alteplase 0,9 mg/kg cho bệnh nhân nhồi máu não cấp và có tắc mạch máu lớn trong vòng 4,5 giờ sau khi khởi phát (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình)

Tại Việt Nam, trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đột quỵ não ban hành ngày 05 tháng 11 năm 2024 của Bộ Y tế cho phép người bệnh nhồi máu não cấp < 4,5 giờ đủ điều kiện tiêu huyết khối thì tenecteplase liều 0,25mg/kg, tối đa 25 mg, tiêm tĩnh mạch được khuyến cáo sử dụng, là biện pháp điều trị an toàn và hiệu quả tương đương khi so với alteplase.

4. Kết luận

Tenecteplase 0,25 mg/kg đạt được sự tái tưới máu tốt hơn và cải thiện thần kinh sớm mà không làm tăng nguy cơ xuất huyết và tử vong, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tắc mạch lớn và có chỉ định can thiệp lấy huyết khối.

Tenecteplase dễ sử dụng hơn, thuốc được tiêm bolus mà không cần chuyền duy trì, giúp giảm nguy cơ sai sót thuốc, gián đoạn liều và chậm trễ thời gian. Việc sử dụng dễ dàng hơn này cũng giúp việc chuyển viện đến các cơ sở điều trị toàn diện có can thiệp nội mạch kịp thời hơn.

Tại Việt Nam, thuốc đã được Bộ Y tế cho phép điều trị ở người bệnh nhồi máu não cấp < 4,5 giờ đủ điều kiện tiêu huyết khối.

Tài liệu tham khảo

1. Huang X, Cheripelli BK, Lloyd SM, Kalladka D, Moreton FC, Siddiqui A, Ford I, Muir KW. Alteplase versus tenecteplase for thrombolysis after ischaemic stroke (ATTEST): a phase 2, randomised, open‐label, blinded endpoint study. Lancet Neurol. 2015;14:368–376.
2. Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L, Yassi N, Kleinig TJ, Dowling RJ, Yan B, Bush SJ, Dewey HM, Thijs V, et al. Tenecteplase versus alteplase before thrombectomy for ischemic stroke. N Engl J Med. 2018;378:1573–1582.
3. Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L, Yassi N, Kleinig TJ, Dowling RJ, Yan B, Bush SJ, Thijs V, Scroop R, et al. Effect of intravenous tenecteplase dose on cerebral reperfusion before thrombectomy in patients with large vessel occlusion ischemic stroke: the EXTEND‐IA TNK part 2 randomized clinical trial. JAMA. 2020;323:1257–1265.
4. Menon BK, Buck BH, Singh N, Deschaintre Y, Almekhlafi MA, Coutts SB, Thirunavukkarasu S, Khosravani H, Appireddy R, Moreau F, et al; AcT Trial Investigators . Intravenous tenecteplase compared with alteplase for acute ischaemic stroke in Canada (AcT): a pragmatic, multicentre, open‐label, registry‐linked, randomised, controlled, non‐inferiority trial. Lancet. 2022;400:161–169.
5. Thomas Checkouri, Gaspard Gerschenfeld, Pierre Seners, Marion Yger, Wagih Ben Hassen, Nicolas Chausson, Stéphane Olindo, Jildaz Caroff, Gaultier Marnat, Frédéric Clarençon, Jean-Claude Baron, Guillaume Turc, Sonia Alamowitch. Early Recanalization Among Patients Undergoing Bridging Therapy With Tenecteplase or Alteplase. Stroke 2023, Volume 54, Number 10.
6. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50:e344–e418.
7. Alamowitch S, Turc G, Palaiodimou L, Bivard A, Cameron A, De Marchis GM, Fromm A, Kõrv J, Roaldsen MB, Katsanos AH, et al. European Stroke Organisation (ESO) expedited recommendation on tenecteplase for acute ischaemic stroke. Eur Stroke J. 2023;8:8–54.
8. Liyuan Wang, Manjun Hao, Na Wu, Shuangzhe Wu, Marc Fisher, Yunyun Xiong. Comprehensive Review of Tenecteplase for Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke. Journal of the American Heart Association. 2024; Volume 13, Number 9.

Tác giả: BSCKII. Võ Đăng Nhật – Trung tâm Thần kinh Đột quỵ Tim mạch, Bệnh viện ĐKQT Vinmec Đà Nẵng

0