Chiến lược đánh giá và quản lý nốt phổi phát hiện tình cờ dựa trên khuyến nghị Fleischner 2017

1. Định nghĩa và bối cảnh lâm sàng

Các khái niệm và phân loại:

• Nốt phổi (Pulmonary Nodule):Là tổn thương nhỏ (≤30 mm), ranh giới rõ ràng, bao quanh hoàn toàn bởi nhu mô phổi lành. Tổn thương >30 mm được gọi là khối (mass), có xác suất ác tính cao hơn đáng kể và đòi hỏi quy trình tiếp cận riêng.
• Phân loại theo mật độ:

    ◦ Nốt đặc (Solid nodule): Mật độ đồng nhất, che lấp hoàn toàn cấu trúc mạch máu và phế quản bên dưới.

    ◦ Nốt dưới đặc (Subsolid nodule): Bao gồm nốt kính mờ đơn thuần (pure ground-glass) và nốt đặc một phần (part-solid).

• Đối tượng áp dụng:Bệnh nhân ≥35 tuổi, phát hiện nốt tình cờ, không có triệu chứng lâm sàng liên quan và có nguy cơ nền tương đương quần thể chung.
• Lưu ý quan trọng:Hướng dẫn này không áp dụng cho bệnh nhân đang trong chương trình tầm soát ung thư phổi định kỳ (Lung-RADS), bệnh nhân suy giảm miễn dịch, hoặc bệnh nhân có tiền sử ung thư đang điều trị/theo dõi.

Hình 1: A: Nốt đặc (solid nodule) là hình tăng tỷ trọng không còn quan sát thấy thành phế quản hay mạch máu bên trong trên của sổ nhu mô phổi. B: Nốt kính mờ (ground-glass nodule) là hình tăng tỷ trọng còn quan sát thấy thành phế quản hay mạch máu bên trong trên của sổ nhu mô phổi. C: Nốt đặc một phần (Part-solid nodule) là nốt gồm cả phần đặc (solid) và phần kính mờ (ground-glass).
Sau khi xác định rõ các khái niệm cơ bản, bước tiếp theo là hiểu rõ các nguyên nhân có thể dẫn đến sự hình thành nốt để định hướng chẩn đoán phân biệt.

2. Phân tích căn nguyên và chẩn đoán phân biệt

Dữ liệu từ nghiên cứu Pan-Canadian cho thấy phần lớn các nốt phổi phát hiện tình cờ là lành tính; tỷ lệ ác tính chỉ chiếm khoảng 1% trong quần thể chung (thấp hơn nhiều so với nhóm tầm soát). Tuy nhiên, tính đa dạng về căn nguyên đòi hỏi một sự phân tích tỉ mỉ.

 Bảng 1: Các nhóm nguyên nhân tổn thương dạng nốt ở phổi.

Hiểu được các nguyên nhân tiềm tàng là cơ sở để tiến hành đánh giá xác suất ác tính một cách khoa học thông qua các mô hình dự báo.

3. Đánh giá xác suất ác tính

Lượng hóa nguy cơ ác tính thay vì dựa trên trực giác là yêu cầu bắt buộc, đặc biệt đối với nốt từ 8-30 mm.

Phân loại mức độ nguy cơ:

• Thấp (<5%):Ưu tiên theo dõi hình ảnh.
• Trung bình (5-65%):Cần khảo sát thêm (PET/CT, sinh thiết).
• Cao (>65%):Ưu tiên can thiệp ngoại khoa.

So sánh các mô hình dự báo:

• Mô hình Mayo Clinic và VA:Dựa trên các yếu tố lâm sàng (tuổi, tiền sử hút thuốc, tiền sử ung thư) và hình ảnh (đường kính, vị trí thùy trên). Hạn chế: Các mô hình này xây dựng dựa trên dữ liệu X-quang ngực quy ước và không tính đến mật độ nốt (attenuation).
• Mô hình Brock (Pan-Canadian):Được đánh giá cao nhất hiện nay vì tích hợp yếu tố mật độ (nốt bán đặc có nguy cơ cao hơn nốt đặc). Các yếu tố nguy cơ bao gồm: tuổi cao, nữ giới, tiền sử gia đình có ung thư phổi, khí phế thũng (emphysema), kích thước lớn và bờ tua gai.
• Caveat lâm sàng:Mô hình Brock được xây dựng trên quần thể nguy cơ cao (người hút thuốc), do đó có thể ước tính quá cao (overestimate) nguy cơ ở nhóm bệnh nhân chưa từng hút thuốc.

Kết quả đánh giá xác suất ác tính sẽ trực tiếp định hình chiến lược chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu tiếp theo.

4. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu (CT và PET/CT)

CT ngực liều thấp, lát cắt mỏng (≤1 mm) liên tục là tiêu chuẩn bắt buộc. Độ dày lát cắt mỏng giúp tối ưu hóa độ chính xác và giảm thiểu sự sai khác khi đo đạc (biến thiên giữa các lần đọc có thể từ 1.32-1.73 mm).

Bảng 2: Các đặc điểm hình ảnh phân biệt nốt lành tính – nốt ác tính

Thời gian nhân đôi thể tích (Volume Doubling Time – VDT): Đây là chỉ số quan trọng để đánh giá sự tăng trưởng. Hầu hết các nốt ác tính có VDT từ 20 đến 400 ngày.

• VDT <20 ngày: Thường do nhiễm trùng/viêm cấp tính.
• VDT >400 ngày: Gợi ý tổn thương lành tính hoặc ung thư tiến triển chậm (như Carcinoid hoặc ung thư biểu mô tuyến tại chỗ – AIS).
• Nốt bán đặc:Có VDT dài hơn nhiều (trung bình 457-813 ngày), do đó cần thời gian theo dõi dài hơn để khẳng định tính lành tính.

Giá trị và hạn chế của PET/CT:

• Ngưỡng SUV >2.5 thường dùng để định hướng ác tính cho nốt đặc >8 mm.
• Âm tính giả:AIS, ung thư biểu mô tuyến nhầy (mucinous adenocarcinoma), u Carcinoid, hoặc nốt <8 mm.
• Dương tính giả:Viêm phổi, lao, nấm, sarcoidosis và tình trạng tăng đường huyết không kiểm soát.

Dựa trên các dữ liệu hình ảnh và mức độ nguy cơ đã xác định, quy trình quản lý cụ thể sẽ được triển khai cho từng loại nốt.

5. Chiến lược quản lý

• Kích thước của nốt được tính theo đường kính trung bình của đường kính trục dài và đường kính trục ngắn trên cửa sổ nhu mô phổi.

5.1. Nốt đặc (Solid Nodule)

• Kích thước <6 mm:

    ◦ Nguy cơ thấp: Không cần theo dõi thêm.

    ◦ Nguy cơ cao: CT 12 tháng là lựa chọn không bắt buộc.

    ◦ Do tỷ lệ ác tính của các nốt này  <1%, nên theo dõi sau 12 tháng đủ để phát hiện tăng trưởng ở nhóm nguy cơ.

• Kích thước 6-8 mm:CT theo dõi sau 6-12 tháng, sau đó cân nhắc thêm một lần sau 18-24 tháng nếu cần. Theo dõi 2 năm đủ để bao quát phần lớn VDT của ung thư phổi dạng đặc.
• Kích thước >8 mm:

    ◦ Nguy cơ thấp (<5%): CT sau 3 tháng, 9-12 tháng và 18-24 tháng.

    ◦ Nguy cơ trung bình (5-65%): PET/CT hoặc sinh thiết.

    ◦ Nguy cơ cao (>65%): Phẫu thuật hoặc sinh thiết ngay.

Hình 2: Bệnh nhân nữ 52 tuổi, không có triệu chứng lâm sàng và không có yếu tố nguy cơ. (A) Nốt đặc kích thước 4 mm, bờ hơi tua gai ở thùy trên phổi trái (mũi tên) → khuyến cáo chụp theo dõi sau 12 tháng. (B) Trên CT sau 12 tháng, nốt đo được 8 mm (mũi tên) → có chỉ định sinh thiết; kết quả giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô tuyến xâm lấn.

5.2. Nốt dưới đặc (Subsolid Nodule)

• Nốt kính mờ thuần túy (pure ground glass nodule) ≥6 mm:CT sau 6-12 tháng để xác định sự tồn tại. Nếu nốt tồn tại, theo dõi định kỳ mỗi 2 năm cho đến đủ 5 năm. Bao phủ lộ trình tiến triển chậm của tăng sản tuyến không điển hình (Atypical Adenomatous Hyperplasia – AAH) à Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (Adenocarcinoma In Situ – AIS) à Ung thư biểu mô tuyến xâm nhập tối thiểu (Minimally Invasive Adenocarcinoma – MIA).
• Nốt đặc một phần ≥6 mm:CT sau 3-6 tháng. Nếu phần đặc >8 mm, khuyến cáo PET/CT và can thiệp. Nếu phần đặc ≤8 mm, theo dõi định kỳ hàng năm trong 5 năm.
• Thành phần đặc là dấu hiệu của sự xâm lấn. VDT của nốt bán đặc trung bình khoảng 457 ngày.

Khi quy trình theo dõi không đủ để loại trừ ác tính, các phương pháp can thiệp xâm lấn cần được xem xét và lựa chọn kỹ lưỡng.
Hình 3: Bệnh nhân nữ, 60 tuổi, không có triệu chứng lâm sàng và không có yếu tố nguy cơ. (A) Nốt bán đặc được phát hiện tình cờ trên chụp CT ngực (mũi tên). (B) Trên CT thực hiện sau 3 tháng, nốt đã biến mất, xác nhận căn nguyên lành tính.

6. Các phương pháp can thiệp chẩn đoán và điều trị

Lựa chọn phương pháp can thiệp phải dựa trên vị trí giải phẫu và sự sẵn có của chuyên gia.

• Sinh thiết xuyên thành ngực:Độ nhạy cao (>90%) cho các nốt ngoại vi. Nguy cơ chính là tràn khí màng phổi (10-17%, trong đó khoảng một nửa cần đặt dẫn lưu).
• Nội soi phế quản:Các kỹ thuật nội soi định vị (Navigational), siêu âm nội phế quản đầu dò radial (R-EBUS) phối hợp với chẩn đoán tế bào tại chỗ (ROSE) giúp tăng tỷ lệ chẩn đoán cho nốt nằm sâu, giảm biến chứng so với TTNB.
• Phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS):Đây là tiêu chuẩn vàng. Chiến lược tối ưu là thực hiện sinh thiết tức thì (Frozen Section). Nếu kết quả đông lạnh khẳng định ung thư biểu mô phổi không tế bào nhỏ (NSCLC), bác sĩ sẽ thực hiện cắt thùy phổi và vét hạch ngay trong cùng một lần mổ.

Cuối cùng, mọi quyết định lâm sàng phải được đặt trong bối cảnh giá trị cá nhân của bệnh nhân và điều kiện thực tế của hệ thống y tế.

7. Cá thể hóa quyết định và nguyện vọng của người bệnh

Quyết định cuối cùng là kết quả của quá trình thảo luận đa chuyên khoa và chia sẻ quyết định (Shared decision-making) với bệnh nhân.

• Năng lực hệ thống y tế:Lựa chọn giữa PET/CT, sinh thiết hay phẫu thuật phụ thuộc lớn vào sự sẵn có của máy PET, năng lực của bác sĩ điện quang can thiệp so với chuyên gia phẫu thuật lồng ngực tại cơ sở.
• Thảo luận cùng bệnh nhân (Shared Decision Making):

    ◦ Chứng sợ ung thư (Cancer Phobia): Nếu bệnh nhân lo âu quá mức, phẫu thuật sớm có thể được cân nhắc sau khi giải thích rõ nguy cơ cắt bỏ nốt lành tính.

    ◦ Khả năng tuân thủ: Nếu tiên lượng bệnh nhân khó tuân thủ lộ trình theo dõi CT kéo dài (lên đến 5 năm với nốt bán đặc) do (khoảng cách địa lý, kinh tế…), can thiệp chẩn đoán sớm nên được ưu tiên hơn.

    ◦ Câu hỏi gợi ý:

1. “Ông/Bà ưu tiên sự chắc chắn tuyệt đối hay muốn tránh các rủi ro của một cuộc đại phẫu?”
2. “Ông/Bà có thể cam kết thực hiện đúng lộ trình chụp CT định kỳ trong 2-5 năm tới không?”

8. Kết luận và khuyến nghị thực hành

Quản lý nốt phổi phát hiện tình cờ không phải là một quy trình cứng nhắc mà là sự cá thể hóa dựa trên dữ liệu. Ba trụ cột then chốt bao gồm:

• Chất lượng hình ảnh:CT 1mm là bắt buộc để đánh giá chính xác thời gian nhân đôi thể tích (VDT) và các đặc điểm của nốt.
• Đánh giá định lượng:Luôn sử dụng mô hình Brock hoặc Mayo để xác định xác suất tiền xét nghiệm trước khi ra quyết định can thiệp.
• Tầm nhìn dài hạn:Hiểu rõ bản chất tiến triển chậm (indolent) của các tổn thương dưới đặc (subsolid) (AAH/AIS/MIA) để tránh can thiệp vội vàng nhưng không bỏ lỡ “cửa sổ cơ hội” điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017;284(1):228.
2. Gould MK, Donington J, Lynch WR, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143(5 Suppl):e93S-e120S.
3. McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, et al. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT. N Engl J Med. 2013;369(10):910-919.
4. Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, et al. The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically indeterminate nodules. Arch Intern Med. 1997;157(8):849-855.
5. Farjah F, Monsell SE, Gould MK, et al. Association of the Intensity of Diagnostic Evaluation With Outcomes in Incidentally Detected Lung Nodules. JAMA Intern Med. 2021;181(8):480-491.

Tác giả: BS Nguyễn Thị Nhân – Trung tâm CDHA và ĐQCT Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City

0