Cập nhật điều trị huyết khối liên quan đến ung thư

TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI LIÊN QUAN ĐẾN UNG THƯ (Cancer Associated Thrombosis – CAT)

Điều trị CAT có nhiều thách thức: nguy cơ tái phát và chảy máu khi điều trị các thuốc chống đông kinh điển nhóm kháng Vitamin K (Vitamin K antagonist – VKA) tăng so với nhóm không bị ung thư (5).

Trước năm 2018, những nghiên cứu nền tảng như CLOT, CATCH và phân tích gộp của Carrier và cộng sự cho thấy so với kháng Vitamin K, thuốc chống đông đường tiêm là Heparin trọng lượng phân tử thấp (Low Molecular Weighted Heparin – LMWH) làm giảm có ý nghĩa (tới 44 %) nguy cơ thuyên tắc tái phát trong khi không làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu nặng (6). Do vậy, Heparin trọng lượng phân tử thấp dùng trong 3-6 tháng sau khi bị CAT được coi là điều trị tiêu chuẩn.

Một vấn đề quan trọng trong điều trị CAT là tuân thủ điều trị. Các nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ tuân thủ điều trị lâu dài thấp và thuốc chống đông đường uống được ưa thích hơn (7,8).

Từ năm 2018 đến nay, một loạt những nghiên cứu so sánh các thuốc chống đông đường uống trực tiếp (Direct Oral AntiCoagulant – DOAC) với điều trị chuẩn trước đó là Heparin trọng lượng phân tử thấp như Hokusai VTE cancer (Edoxaban) (9), SELECT-D (Rivaroxaban) (10), ADAM-VTE (11) và Carravagio (Apixaban) (12) và phân tích gộp sau đó cho thấy nhóm thuốc này làm giảm có ý nghĩa 38 % nguy cơ tái phát nhưng làm tăng 33 % nguy cơ chảy máu nặng (13), đặc biệt liên quan đến ung thư đường tiêu hoá và tiết niệu sinh dục. DOAC đã được đưa vào các khuyến cáo điều trị của Hội phẫu thuật mạch máu Châu Âu (ESVS) , Hội ung thư nội khoa Châu Âu (ESMO), Hội ung thư lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO), Hội tim mạch Châu Âu (ESC) và Hội tim mạch học Việt Nam như là một lựa chọn điều trị thay thế cho Heparin trọng lượng phân tử thấp (13-17).

Điều trị CAT kéo dài (sau 6 tháng) được khuyến cáo mức IIa theo Hội tim mạch Châu Âu (16), tuy nhiên thuốc chống đông gì với liều dùng như thế nào chưa có câu trả lời cụ thể? Dữ liệu gần đây từ nghiên cứu ONCO DVT cho thấy dùng Edoxaban 12 tháng so với 3 tháng ở người bệnh bị ung thư đang hoạt động được chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn xa bằng siêu âm làm giảm tới 87 % nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát có triệu chứng hoặc tử vong liên quan đến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong khi không làm tăng có ý nghĩa nguy cơ chảy máu nặng (18). Nghiên cứu EVE và API-CAT cho thấy dùng Apixaban liều giảm (2,5 mg x 2 lần/ngày) có thể làm giảm nguy cơ chảy máu trong khi không làm tăng nguy cơ biến cố tắc mạch so với liều chuẩn (5 mg x 2 lần/ngày) ở người bệnh ung thư hoạt động bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch đã điều trị chống đông ít nhất 6 tháng trước đó (19,20).

KẾT LUẬN

Huyết khối liên quan đến ung thư thường gặp và là nguyên nhân gây tử vong thứ hai ở người bệnh ung thư.

Với bằng chứng từ những thử nghiệm lâm sàng gần đây, các thuốc chống đông đường uống trực tiếp (Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban) đã trở thành một lựa chọn thay thế Heparin trọng lượng phân tử thấp trong nhiều trường hợp.

Nguy cơ thuyên tắc huyết khối tái phát cao ở người bệnh ung thư hoạt động, cần cân nhắc dùng thuốc chống đông dự phòng lâu dài với thuốc và liều dùng phù hợp.

Tài liệu tham khảo

1. https://moh.gov.vn/hoat-dong-cua-dia-phuong/-/asset_publisher/gHbla8vOQDuS/content/tinh-hinh-ung-thu-tai-viet-nam
2. Agnes Y Y Lee et al. Venous thromboembolism and cancer: risks and outcomes. Circulation. 2003;107(23 Suppl 1):I17-21. doi:10.1161/01.CIR.0000078466.72504.AC.
3. Khorana A A et al. Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy. J Thromb Haemost 2007; 5: 632–4.
4. Cohen AT et al. Epidemiology of first and recurrent venous thromboembolism in patients with active cancer: A population-based cohort study. Thromb Haemost 2017; 117(01): 57-65 DOI: 10.1160/TH15-08-0686
5. Prandoni P et al. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood. 2002; 100:3484-3488.
6. Carrier M et al. Controversies in the management of cancer-associated thrombosis. Expert Rev Hematol. 2017 Jan;10(1):15-22. doi:10.1080/17474086.2017.1257935. Epub 2016 Nov 21.
7. Khorana A A et al. Evaluation of US prescription patterns: Are treatment guidelines for cancer-associated venous thromboembolism being followed? Thromb Res. 2016 Sep:145:51-3. doi: 10.1016/j.thromres.2016.07.013. Epub 2016 Jul 26.
8. Khorana A A et al. Current practice patterns and patient persistence with anticoagulant treatments for cancer-associated thrombosis. Res Pract Thromb Haemost. 2017 May 30;1(1):14-22. doi: 10.1002/rth2.12002. eCollection 2017 Jul.
9. Raskob G E et al. Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2018;378:615-24. DOI: 10.1056/NEJMoa1711948
10. Young A M et al. Comparison of an Oral Factor Xa Inhibitor With Low Molecular Weight Heparin in Patients With Cancer With Venous Thromboembolism: Results of a Randomized Trial (SELECT-D). J Clin Oncol 36:2017-2023.
11. McBane R D et al. Apixaban and dalteparin in active malignancy-associated venous thromboembolism: The ADAM VTE trial. J Thromb Haemost. 2020;18:411–421.
12. Agnelli G et al. Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. DOI: 10.1056/NEJMoa1915103
13. Stavros K. Kakkos et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg (2021) 61, 9-82.
14. A. Falanga et al. Venous thromboembolism in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guideline. Annals of Oncology (2022). https://doi.org/10.1016/j.annonc.2022.12.014
15. Key N S et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol 41:3063-3071
16. Lyon A R et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS) European Heart Journal (2022) 00, 1–133. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac244
17. Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch – cập nhật 2023
18. Yamashita Y et al. Edoxaban for 12 Months Versus 3 Months in Patients With Cancer With Isolated Distal Deep Vein Thrombosis (ONCO DVT Study): An Open-
    Label, Multicenter, Randomized Clinical Trial. Circulation. 2023;148:1665–1676
19. https://www.hematologyadvisor.com/home/topics/thrombotic-disorders/similar-rates-bleeding-thrombosis-long-term-lower-dose-treatment-risk-cancer/
20. Mah I et al. Extended Reduced-Dose Apixaban for Cancer-Associated Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2025;392:1363-73.

Tác giả: BSCKII. Nguyễn Anh Quân – Khoa Tim mạch – Bệnh viện Vinmec Times City

0