Đánh giá tổng thể nguy cơ tim mạch trong quản lý tăng huyết áp theo ESC 2024

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Hiểu được vai trò của đánh giá tổng thể nguy cơ tim mạch trong quản lý tăng huyết áp theo ESC 2024.
2. Nhận diện các thành phần chính và công cụ phân tầng nguy cơ tim mạch trong thực hành lâm sàng.
3. Vận dụng phân tầng nguy cơ để định hướng điều trị và giáo dục sức khỏe phù hợp cho từng nhóm bệnh nhân.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp từ lâu đã được công nhận là 1 yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển. tuy nhiên, hướng dẫn ESC 2024 khẳng định rằng tăng huyết áp hiếm khi tồn tại như một yếu tố nguy cơ đơn độc [1]. Nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch lớn như đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim hay tử vong tim mạch là kết quả của sự tích lũy và tương tác nhiều yếu tố nguy cơ theo thời gian, trong đó huyết áp chỉ là một thành phần [1], [3].

Thực tế lâm sàng cho thấy hai bệnh nhân có cùng mức huyết áp có thể có nguy cơ tim mạch hoàn toàn khác nhau tùy thuộc vào tuổi, giới, tình trạng hút thuốc, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tổn thương cơ quan đích và tiền sử bệnh tim mạch. Do đó, ESC 2024 chuyển trọng tâm từ cách tiếp cận “dựa trên ngưỡng huyết áp” sang chiến lược “đánh giá tổng thể nguy cơ tim mạch”, nhằm cá thể hóa điều trị và tối ưu hóa lợi ích lâu dài cho người bệnh.

II. CÁC BIẾN SỐ CHÍNH TRONG ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH

ESC 2024 khuyến cáo việc đánh giá nguy cơ tim mạch cần dựa trên sự kết hợp của ba nhóm biến số chính: yếu tố nguy cơ cổ điển, tổn thương cơ quan đích (HMOD) và bệnh tim mạch hoặc bệnh lý đồng mắc [1], [4]. Thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP, vốn đã được giới thiệu trong khuyến cáo phòng ngừa tim mạch 2021 [2], nay được tích hợp sâu vào quy trình ra quyết định điều trị huyết áp [1].

1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch cổ điển

Nhóm biến số nền tảng bao gồm:

• Tuổi
• Giới
• Hút thuốc lá
• Huyết áp tâm thu
• Cholesterol toàn phần hoặc non-HDL cholesterol
• Đái tháo đường

Đây là các yếu tố đã được chứng minh qua nhiều thập kỷ nghiên cứu dịch tễ học là có mối liên quan chặt chẽ với nguy cơ xơ vữa động mạch và biến cố tim mạch.

2. Tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp

ESC 2024 đặc biệt nhấn mạnh vai trò của tổn thương cơ quan đích như một dấu hiệu phản ánh gánh nặng huyết áp kéo dài và là chỉ điểm mạnh của nguy cơ tim mạch cao. Các biểu hiện thường gặp bao gồm:

• Tim: phì đại thất trái trên điện tâm đồ hoặc siêu âm tim
• Thận: giảm mức lọc cầu thận (eGFR), albumin niệu
• Mạch máu: dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh, mảng xơ vữa
• Não: tổn thương chất trắng, nhồi máu não yên lặng trên hình ảnh học

Sự hiện diện của chỉ một biểu hiện tổn thương cơ quan đích cũng đủ để nâng mức nguy cơ tim mạch, ngay cả khi huyết áp chưa đạt ngưỡng tăng cao rõ rệt.

3. Bệnh tim mạch và bệnh lý đồng mắc

Những bệnh nhân đã có bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc các bệnh lý mạn tính nặng được xếp ngay vào nhóm nguy cơ cao hoặc rất cao, bao gồm:

• Bệnh mạch vành
• Đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua
• Bệnh động mạch ngoại biên
• Suy tim
• Bệnh thận mạn giai đoạn ≥3
• Đái tháo đường kèm tổn thương cơ quan đích

Trong các trường hợp này, việc sử dụng công cụ dự báo nguy cơ chỉ mang tính tham khảo, bởi nguy cơ tim mạch đã được xác định rõ ràng trên lâm sàng.

III. CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH THEO ESC 2024

1. SCORE2 và SCORE2-OP

ESC 2024 khuyến cáo sử dụng hệ thống SCORE2 cho người từ 40–69 tuổi và SCORE2-OP (Older Persons) cho người từ 70 tuổi trở lên nhằm ước tính nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch gây tử vong và không gây tử vong trong vòng 10 năm [5], [6], bao gồm: Nhồi máu cơ tim, Đột quỵ, Các biến cố tim mạch xơ vữa lớn.

Các biến số sử dụng trong SCORE2 bao gồm:

• Tuổi
• Giới
• Tình trạng hút thuốc
• Huyết áp tâm thu
• Cholesterol toàn phần hoặc non-HDL cholesterol

Một ưu điểm quan trọng của SCORE2 là được hiệu chỉnh theo mức nguy cơ tim mạch nền của từng khu vực địa lý (risk region) [5], giúp cải thiện độ chính xác so với các mô hình SCORE trước đây.

Lưu ý quan trọng: SCORE2/SCORE2-OP chỉ áp dụng cho những bệnh nhân chưa có bệnh tim mạch do xơ vữa, đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn (vì những nhóm này đã mặc định là nguy cơ cao/rất cao).

2. Vai trò và giới hạn của SCORE2 trong thực hành

Một hạn chế quan trọng của SCORE2 trong thực hành tại Việt Nam là biến số ‘risk region’ được xây dựng dựa trên dữ liệu dịch tễ học châu Âu và chưa có hiệu chỉnh chính thức cho các quốc gia châu Á, việc áp dụng SCORE2 trong thực hành cần được thực hiện một cách thận trọng. Trong bối cảnh dịch tễ học tim mạch tại Việt Nam, nhiều tác giả đề xuất sử dụng mô hình của “vùng nguy cơ cao” như một cách tiếp cận phù hợp, đồng thời luôn kết hợp đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích để tránh đánh giá thấp nguy cơ tim mạch [1], [3].

ESC 2024 nhấn mạnh rằng SCORE2 là công cụ hỗ trợ, không thay thế cho đánh giá lâm sàng toàn diện. Nguy cơ thực tế của bệnh nhân có thể cao hơn giá trị SCORE2 dự báo trong nhiều tình huống, chẳng hạn như [1], [2]:

• Đái tháo đường kéo dài
• Tổn thương cơ quan đích rõ rệt
• Tiền sử gia đình bệnh tim mạch sớm
• Tăng huyết áp chưa được kiểm soát trong thời gian dài

Do đó, kết quả SCORE2 cần được diễn giải trong bối cảnh lâm sàng cụ thể của từng bệnh nhân.

IV. PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH THEO ESC 2024

Bước 1: Xác định nhóm Nguy cơ Cao tự động

Trước khi tính toán bất kỳ thang điểm nào, hãy kiểm tra xem bệnh nhân có thuộc các nhóm sau đây không. Nếu có, họ được xếp ngay vào nhóm Nguy cơ Cao (High Risk) hoặc Rất Cao (Very High Risk) [1], [4], và cần điều trị tích cực ngay lập tức:

• Bệnh tim mạch do xơ vữa đã xác định (Established ASCVD): Tiền sử nhồi máu cơ tim, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên, hoặc có mảng xơ vữa rõ ràng trên hình ảnh học.
• Đái tháo đường (Diabetes Mellitus): Hầu hết bệnh nhân đái tháo đường đều được xem là nguy cơ cao, đặc biệt nếu có tổn thương cơ quan đích.
• Bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease – CKD): Mức độ trung bình đến nặng (eGFR < 60 mL/min/1.73 m²).
• Tăng cholesterol máu gia đình (Familial Hypercholesterolemia).
• Tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp (HMOD): Ví dụ: Phì đại thất trái, albumin niệu, bệnh võng mạc tiến triển.

Bước 2: Tính điểm SCORE2/SCORE2-OP

Nếu bệnh nhân không thuộc nhóm trên, hãy sử dụng biểu đồ hoặc công cụ tính toán (App ESC CVD Risk) để xác định nguy cơ 10 năm.

Ngưỡng phân tầng: ESC 2024 đơn giản hóa việc ra quyết định lâm sàng bằng cách tập trung vào con số 10% (nhóm 40–69 tuổi) [1].

• Nguy cơ Thấp – Trung bình: Nguy cơ biến cố tim mạch 10 năm < 10%.
• Nguy cơ Đủ Cao (Sufficiently high risk): Nguy cơ biến cố tim mạch 10 năm ≥ 10%.

Bảng 1: Phân tầng nguy cơ biến cố tim mạch trong vòng 10 năm theo thang điểm SCORE2 và SCORE2-OP [5] [6].

Bước 3: Phân tầng nguy cơ tim mạch dựa trên mô hình đa yếu tố

Dựa trên tổng hợp dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và SCORE2/ SCORE2-OP, ESC 2024 hướng dẫn phân tầng nguy cơ tim mạch thành bốn mức chính:

1. Nguy cơ thấp: SCORE2 thấp, không có tổn thương cơ quan đích hoặc bệnh đồng mắc
2. Nguy cơ trung bình: SCORE2 trung gian, có một số yếu tố nguy cơ nhưng chưa có tổn thương cơ quan đích
3. Nguy cơ cao: SCORE2 cao, hoặc có tổn thương cơ quan đích, hoặc đái tháo đường kèm yếu tố nguy cơ
4. Nguy cơ rất cao: bệnh tim mạch đã xác định, bệnh thận mạn tiến triển, hoặc đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích

Phân tầng nguy cơ là bước then chốt quyết định mức độ và thời điểm can thiệp điều trị.

V. ĐỊNH HƯỚNG XỬ TRÍ THEO TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH

1. Nguy cơ thấp và trung bình

• Ưu tiên thay đổi lối sống.
• Theo dõi huyết áp bằng đo ngoài phòng khám.
• Cân nhắc điều trị thuốc nếu huyết áp duy trì ≥140/90 mmHg [1].

2. Nguy cơ cao

• Khởi trị thuốc sớm, ưu tiên phối hợp hai thuốc liều thấp.
• Mục tiêu huyết áp <130/80 mmHg nếu dung nạp.
• Kiểm soát đồng thời các yếu tố nguy cơ khác [1].

3. Nguy cơ rất cao

• Điều trị tích cực và toàn diện.
• Kiểm soát chặt huyết áp, lipid và đường huyết.
• Theo dõi sát dung nạp và tác dụng phụ [1] [2].

VI. GIÁO DỤC SỨC KHỎE CHO NGƯỜI BỆNH THEO MỨC NGUY CƠ

ESC 2024 coi giáo dục sức khỏe là thành phần không thể tách rời của quản lý tăng huyết áp. Nội dung giáo dục cần nhấn mạnh rằng tăng huyết áp thường không có triệu chứng nhưng gây tổn thương âm thầm, và lợi ích điều trị chỉ đạt được khi bệnh nhân tuân thủ lâu dài.

Chiến lược giáo dục cần được cá thể hóa:

• Nguy cơ thấp: duy trì lối sống lành mạnh và theo dõi định kỳ.
• Nguy cơ trung bình – cao: giải thích rõ lợi ích của điều trị sớm.
• Nguy cơ rất cao: nhấn mạnh điều trị lâu dài, phối hợp đa yếu tố và tái khám đều đặn.

VII. Ý NGHĨA THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Hướng dẫn ESC 2024 đã xác lập một kỷ nguyên mới trong quản lý tăng huyết áp: “Điều trị nguy cơ, không chỉ điều trị con số”. Việc đánh giá tổng thể nguy cơ tim mạch theo ESC 2024 giúp bác sĩ chuyển từ điều trị “phản ứng” sang quản lý “chủ động”, giảm quán tính điều trị và tối ưu hóa phòng ngừa biến cố tim mạch lâu dài.

Thông điệp “mang về” cho thực hành lâm sàng:

1. Đo huyết áp đúng quy chuẩn là bước đầu tiên.
2. Luôn tính điểm SCORE2 cho bệnh nhân chưa có bệnh nền rõ ràng.
3. Với nhóm Huyết áp cao (120-139/70-89) mmHg: Đừng bỏ qua! Hãy tính nguy cơ, thay đổi lối sống 3 tháng. Nếu nguy cơ ≥10% và huyết áp vẫn ≥130/80 mmHg sau 3 tháng thì khởi trị thuốc [1].
4. Giáo dục sức khỏe về muối, vận động và cân nặng là “liều thuốc” đầu tiên và bắt buộc cho mọi bệnh nhân.

Cách tiếp cận toàn diện này hứa hẹn sẽ giảm thiểu đáng kể gánh nặng đột quỵ và nhồi máu cơ tim trong cộng đồng trong thập kỷ tới.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. European Society of Cardiology. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024.
2. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42:3227–337.
3. SCORE2 Working Group and ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms. Eur Heart J. 2021;42:2439–2454.
4. SCORE2-OP Working Group. SCORE2-OP cardiovascular risk estimation in older persons. Eur Heart J. 2021;42:2455–2467.
5. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39:3021–3104.
6. Kjeldsen SE, Narkiewicz K, Burnier M, et al. Cardiovascular risk stratification in hypertension. J Hypertens. 2023;41:1–10.

Tác giả: Lương Võ Quang Đăng – Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Phú Quốc

0