Tổng quan về vai trò của thuốc ức chế SGLT2 (SGLT2i) trong điều trị suy tim: xuyên suốt từ nội viện đến ngoại viện

II. Cơ chế tác dụng đa hướng của SGLT2i

Các SGLT2i thể hiện tác dụng bảo vệ tim-thận đa hướng, không phụ thuộc vào hoạt động chống tăng đường huyết (2)(3). Các cơ chế chủ yếu bao gồm:

1. Lợi tiểu thẩm thấu và thải Natri (Osmotic Diuresis & Natriuresis): SGLT2i ức chế tái hấp thu glucose ở ống lượn gần, dẫn đến tăng glucose niệu kéo theo nước và tăng thải natri. (2)(4) Điều này dẫn đến giảm thể tích huyết tương và sung huyết phổi nhanh chóng mà không gây mất điện giải quá mức, qua đó giảm tiền tải (preload) và áp lực đổ đầy thất trái. (2)
2. Bảo vệ thận (hiệu ứng Tim-Thận): SGLT2i điều hòa lại chức năng thận bằng cách tăng lượng Na⁺ đến macula densa (ống lượn xa), gây co tiểu động mạch đến cầu thận. Điều này giảm tăng lọc cầu thận (glomerular hyperfiltration) và giảm áp lực trong cầu thận (2), giúp bảo tồn chức năng thận và ổn định nội môi.
3. Cải thiện chuyển hóa cơ tim: SGLT2i làm tăng nồng độ thể ketone trong máu, cung cấp một nguồn năng lượng hiệu quả hơn cho cơ tim trong điều kiện suy tim. (2)
4. Chống viêm và tái cấu trúc: SGLT2i ức chế các yếu tố viêm (như IL-6, TNF-alpha), giảm stress oxy hóa và xơ hóa cơ tim, qua đó ngăn chặn quá trình tái cấu trúc tim.

Các cơ chế này diễn ra đồng thời, tạo hiệu ứng phối hợp giúp cải thiện triệu chứng, huyết động và tiên lượng ngắn hạn sau 15–90 ngày kể từ khi khởi trị. (5)(6)

III. Bằng chứng lâm sàng ở bệnh nhân Suy tim mạn (Ngoại viện)

Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn (RCTs) đã chứng minh lợi ích của SGLT2i trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do tim mạch hoặc nhập viện vì ST trên toàn bộ phổ phân suất tống máu thất trái. (1)

1. Suy tim với Phân suất Tống máu Giảm (HFrEF; LVEF < 40%)

• EMPEROR-Reduced (Empagliflozin): Nghiên cứu này đánh giá BN HFrEF (LVEF < 40%). Empagliflozin giảm 25% nguy cơ tiêu chí chính gộp (tử vong do TM hoặc HHF) so với giả dược (19.4% so với 24.7%; HR: 0.75; P<0.001). (7)
  • Empagliflozin giảm 30% tổng số lần nhập viện vì ST (HR: 0.70; P<0.001).
  • Thuốc làm chậm tốc độ suy giảm chức năng thận (eGFR) hàng năm (–0.55 so với –2.28 ml/phút/1,73 m² mỗi năm; P<0.001). Nguy cơ biến cố thận gộp nghiêm trọng giảm 50% (HR: 0.50).
  • Empagliflozin cải thiện chất lượng cuộc sống đáng kể sau 52 tuần.
• DAPA-HF (Dapagliflozin): Cho thấy sự phân tách đáng kể của các đường cong sống còn chỉ sau 28 ngày kể từ khi ngẫu nhiên hóa (HR: 0.51; P = 0.03). (8)

2. Suy tim với Phân suất Tống máu Bảo tồn/Giảm nhẹ (HFpEF/HFmrEF; LVEF > 40%)

• EMPEROR-Preserved (Empagliflozin): Trong BN ST có LVEF > 40% (và NT-proBNP tăng cao), Empagliflozin giảm 21% nguy cơ tiêu chí chính gộp (CV death hoặc HHF) (HR: 0.79; P<0.001). Lợi ích này đạt được ý nghĩa thống kê chỉ sau 18 ngày kể từ khi ngẫu nhiên hóa. (9)
• DELIVER (Dapagliflozin): Ở BN HFpEF/HFmrEF mới nhập viện, dapagliflozin giảm 22% nguy cơ tiêu chí chính gộp (ST xấu đi hoặc tử vong do tim mạch). (10)

IV. Bằng chứng về Khởi trị SGLT2i trong Giai đoạn Cấp tính (Nội viện)

Các bằng chứng hiện nay ủng hộ việc khởi trị hoặc tiếp tục sử dụng SGLT2i ngay trong bệnh viện đối với BN nhập viện vì ST mất bù cấp. (1)(11)

1. Lợi ích Lâm sàng Sớm (EMPULSE) (12)

Thử nghiệm EMPULSE (Empagliflozin): Nghiên cứu này ngẫu nhiên hóa 530 BN STC (khởi phát mới hoặc mất bù cấp, không phân biệt LVEF) sau khi đã ổn định lâm sàng (thời gian trung vị từ lúc nhập viện đến ngẫu nhiên: 3 ngày).

• Empagliflozin mang lại lợi ích lâm sàng đáng kể trong 90 ngày sau khi bắt đầu điều trị. Tiêu chí chính gộp theo thứ bậc (gồm tử vong do mọi nguyên nhân, số lần biến cố ST, thời gian đến biến cố ST đầu tiên, hoặc cải thiện điểm KCCQ-TSS) có Tỷ lệ thắng (Win Ratio) là 1.36 (P = 0.0054).
• Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn ở nhóm empagliflozin (4.2%) so với giả dược (8.3%).
• Lợi ích này ổn định trên nhiều phân nhóm, bao gồm cả STC khởi phát mới, ST mạn mất bù, có hay không có ĐTĐ, và LVEF.

2. Hiệu quả Giảm Sung huyết và Chức năng Thận

SGLT2i giúp thúc đẩy quá trình giảm sung huyết (decongestion), một mục tiêu quan trọng trong điều trị STC.

• Tăng bài niệu (EMPAG-HF)(4): Nghiên cứu EMPAG-HF đã khởi trị empagliflozin < 12 giờ sau nhập viện cho BN ST mất bù cấp. Việc bổ sung sớm empagliflozin tăng 25% tổng lượng nước tiểu tích lũy trong 5 ngày (trung vị 10.8 L so với 8.7 L ở nhóm giả dược; P=0.003). Thuốc cũng tăng hiệu quả lợi tiểu (14.1 mL nước tiểu/mg furosemide tương đương; P=0.041).
• Giảm ứ dịch và cải thiện sinh học (EMPULSE) (12): Empagliflozin dẫn đến giảm cân lớn hơn và duy trì so với giả dược tại ngày 15, 30, và 90. Giảm cân đáng kể tại ngày 15 (chênh lệch -1.97 kg) liên quan đến khả năng cải thiện lâm sàng cao hơn tại ngày 90.
  • Empagliflozin làm tăng hematocrit (cô đặc máu – haemoconcentration) ở Ngày 15 và 30, cho thấy quá trình giảm ứ dịch nội mạch hiệu quả. (3)
  • Empagliflozin giảm NT-proBNP rõ rệt và duy trì từ Ngày 15 đến Ngày 90 (3). NT-proBNP giảm rõ rệt hơn so với giả dược sau 5 ngày trong EMPAG-HF (4).

V. An toàn và chiến lược ứng dụng xuyên suốt

1. An toàn về Thận và vị trí của SGLT2i

Việc khởi trị SGLT2i sớm trong STC nhìn chung là an toàn và dung nạp tốt. (4)

• “Early Dip” của eGFR: Sự giảm nhẹ và thoáng qua eGFR ban đầu sau khi khởi trị SGLT2i được xem là hiệu ứng dược lý học bảo vệ cầu thận. Hiện tượng này xảy ra do sự điều chỉnh áp lực trong cầu thận và không nên là lý do để ngừng điều trị. (2)
• Trong EMPULSE, suy thận cấp xảy ra ít hơn ở nhóm empagliflozin (7.7%) so với nhóm giả dược (12.1%). Trong EMPAG-HF, khởi trị sớm không làm trầm trọng thêm chức năng thận hoặc tổn thương thận.
• Chống chỉ định eGFR: khởi trị Dapagliflozin chống chỉ định ở BN có eGFR < 25 mL/phút/1.73 m², và Empagliflozin chống chỉ định nếu eGFR} < 20 mL/phút/1.73 m².

2. Quản lý Kali máu và dung nạp GDMT

SGLT2i có vai trò quan trọng trong việc tăng khả năng dung nạp với các thuốc nền tảng khác (GDMT) như ức chế hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAASi) và thuốc đối kháng thụ thể Mineralocorticoid (MRA).

• Giảm Tăng Kali Máu: Phân tích gộp từ EMPEROR-Reduced và EMPEROR-Preserved cho thấy empagliflozin giảm 17% nguy cơ tăng Kali máu hoặc nhu cầu sử dụng thuốc gắn Kali (HR: 0.82; P=0.01). Phối hợp SGLT2i với MRAs giảm đáng kể nguy cơ tăng Kali máu so với MRA đơn thuần (HR: 0.61; P < 0.00001).
• Chiến lược Quản lý: Tăng Kali máu do RAASi/MRA nên được quản lý bằng cách điều trị kiểm soát Kali máu (ví dụ: dùng Sodium Zirconium Cyclosilicate – SZC) hơn là giảm liều hoặc ngưng các thuốc RAASi/MRA. (13)

3. Khuyến nghị Khởi trị Sớm (In-Hospital Initiation)

Các hướng dẫn của ACC và ESC hiện nay khuyến nghị khởi trị hoặc tiếp tục sử dụng SGLT2i trong bệnh viện đối với BN nhập viện vì ST mất bù cấp. (1)

• Thời điểm: Khởi trị SGLT2i nên được xem xét bất cứ lúc nào sau khi nhập viện ở BN đã ổn định huyết động và có eGFR > 20 mL/phút/1.73 m².(1)(14)
• Điều kiện ổn định: BN không có: tụt huyết áp có triệu chứng, cần tăng liều lợi tiểu tĩnh mạch, cần thuốc tăng co bóp tim hoặc thuốc giãn mạch tĩnh mạch trong vòng 6 giờ qua, hoặc có chống chỉ định rõ ràng.
• Lợi ích chiến lược: Việc khởi trị sớm trong giai đoạn nội viện, lý tưởng là trước khi xuất viện, là cơ hội vàng để tối ưu hóa liệu pháp GDMT. Khởi trị sớm SGLT2i mang lại lợi ích lâm sàng sớm trong vòng 15–90 ngày, giúp giảm tái nhập viện và tử vong, đồng thời giúp vượt qua sự trì hoãn điều trị thường xảy ra ở ngoại viện. Nếu không thể khởi trị trước khi xuất viện, nên bắt đầu trong vòng 3 ngày sau đó. (15)
• Liều dùng: Dapagliflozin và Empagliflozin đều dùng liều 10 mg mỗi ngày. (11)

VI. Kết luận

SGLT2i đã được chứng minh là liệu pháp nền tảng trong điều trị ST, giúp giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và tử vong, không phụ thuộc vào LVEF hay tình trạng ĐTĐ xuyên suốt từ nội viện đến ngoại viện. Bằng chứng từ các thử nghiệm như EMPULSE đã khẳng định rằng khởi trị SGLT2i sớm trong thời gian nội viện là an toàn và mang lại lợi ích lâm sàng sớm, bao gồm việc giảm sung huyết, cải thiện triệu chứng và giảm tỷ lệ tử vong ngắn hạn. Việc áp dụng chiến lược này tạo điều kiện thuận lợi để tối ưu hóa đầy đủ liệu pháp tứ trụ (GDMT) xuyên suốt quá trình chăm sóc, một yếu tố then chốt để cải thiện tiên lượng sống còn lâu dài cho bệnh nhân suy tim. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn đã chứng minh lợi ích của SGLT2i trong việc giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong do suy tim trên toàn bộ phổ phân suất tống máu thất trái đối với bệnh nhân suy tim ngoại viện.

Tài liệu tham khảo

1. Steven M. Hollenberg et al. 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Clinical Assessment, Management, and Trajectory of Patients Hospitalized With Heart Failure Focused Update: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. JACC Journals› JACC› Archives › Vol. 84 No. 13
2. T, Gong. T. SGLT2 inhibitors: a new pillar of the heart failure regimen. Rev. Cardiovasc. Med. 2021 vol. 22(3), 1253-1269.
3. Biegus et al. Impact of empagliflozin on decongestion in acute heart failure: the EMPULSE trial. European Heart Journal (2022) 00, 1–11 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac530.
4. P. Christian Schulze et al. Effects of Early Empagliflozin Initiation on Diuresis and Kidney Function in Patients With Acute Decompensated Heart Failure (EMPAG-HF). Circulation: Volume 146, Number 4. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059038.
5. Voors AA, et al. The SGLT2 inhibitor empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2022;400(10358):731–739. (EMPULSE trial)
6. 2022 AHA/ACC/HFSA Guidelines for the Management of Heart Failure Journal of the American College of Cardiology
7. Milton Packer et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. August 28, 2020. N Engl J Med 2020;383:1413-1424. DOI: 10.1056/NEJMoa2022190.
8. McMurray JJV, et al. DAPA-HF Trial Investigators. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2019;381(21):1995–2008.
9. Stefan D. Anker et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. August 27, 2021. N Engl J Med 2021;385:1451-1461. DOI: 10.1056/NEJMoa2107038.
10. Solomon SD et al. Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2022;387: 1089-1098. doi:10.1056/NEJMoa2206286
11. Theresa A McDonagh et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368
12. Biegus J, et al. Impact of empagliflozin on decongestion in acute heart failure: the EMPULSE trial. Eur Heart J 2023;44: 41-50. doi:10.1093/eurheartj/ehac530
13. Christian Basile et al. Withdrawal of Guideline-Directed Medical Therapy in Patients With Heart Failure and Improved Ejection Fraction. Circulation. 2025;151:931–945
14. Theresa A McDonagh et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, Volume 44, Issue 37, 1 October 2023, Pages 3627–3639, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad195
15. Ruggero Mazzotta et al. Early administration of SGLT2 inhibitors in hospitalized patients: A practical guidance from the current evidence. ESC Heart Failure (2025) DOI: 10.1002/ehf2.15293.

Tác giả: Cao Thanh Tâm

0