Lồng ruột đại tràng ở người lớn do u mỡ: Con đường chẩn đoán

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Lồng ruột là tình trạng một quai ruột bị chui vào lòng một đoạn ruột liền kề do nhu động ruột [1]. Lồng ruột ở người lớn tương đối hiếm gặp, so với lồng ruột ở trẻ em hay gặp hơn. Tỷ lệ lồng ruột ở người lớn chiếm khoảng 5% trong tổng số các trường hợp và tình trạng lồng ruột ở người lớn chiếm khoảng 1% nguyên nhân gây tắc ruột [2]. Lồng ruột có thể được phân loại theo vị trí: ruột non, hồi tràng, hồi manh tràng và đại tràng [3]. Theo một bài báo tổng quan, loại phổ biến nhất là lồng ruột non chiếm khoảng 49,5% và lồng ruột đại tràng chiếm 19,9%. Nguyên nhân phổ biến nhất của lồng ruột đại tràng là các khối u ác tính. Ngược lại với lồng ruột ở trẻ em không được biết rõ ở 90% trường hợp. Các triệu chứng thường gặp ở người lớn bao gồm đau bụng, buồn nôn, nôn và chướng bụng. Trên 90% bệnh nhân trưởng thành bị lồng ruột đã được điều trị phẫu thuật và tỷ lệ tái phát dưới 10% và tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật là khoảng 5% [4].

U mỡ là một khối u tương đối hiếm gặp ở đường tiêu hóa và vị trí phổ biến nhất của u mỡ ở đường tiêu hóa là đại tràng. U mỡ được biết đến là khối u lành tính phổ biến thứ ba ở đại tràng sau polyp tăng sản và polyp tuyến. Tỷ lệ u mỡ đại tràng được báo cáo từ 0,2% đến 4,5%. Lồng ruột đại tràng ở người lớn do u mỡ khổng lồ rất hiếm gặp [5],[6]. Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân nữ, 48 tuổi bị lồng ruột đại tràng do u mỡ lớn ở đại tràng ngang.

2. GIỚI THIỆU CA BỆNH

Một bệnh nhân nữ 48 tuổi, khám ở khoa ngoại tổng quát với các triệu chứng đau bụng kéo dài khoảng 2 tuần và trở nặng hơn trong 2 ngày gần đây. Đau bụng âm ỉ có lúc trội thành cơn ở vùng thượng vị và hạ sườn phải, đặc biệt là hạ sườn bên phải kèm theo đi ngoài phân lỏng. Ngoài đau bụng, không có bất kỳ triệu chứng đáng kể nào khác (buồn nôn, nôn, tiểu khó, v.v.). Khám cho thấy huyết áp, mạch và nhiệt độ cơ thể bình thường, bụng chướng nhẹ. Có cảm giác đau ở hạ sườn phải, tuy nhiên, không có phản ứng dội và âm thanh ruột bình thường. Khám tim và phổi không phát hiện bất thường. Số lượng bạch cầu (8.4G/L), hemoglobin, chỉ số hematocrit, CRP (6.52mg/L) và tất cả các thông số sinh hóa khác đều nằm trong giới hạn bình thường. Siêu âm ổ bụng cho thấy hình ảnh khối lồng ruột ở góc hạ sườn phải và một khối tăng âm ở cạnh khối lồng có liên quan đến đoạn này ở giữa ổ bụng nghĩ đến khối u mỡ (Hình 1). Sau khi phát hiện ra điều này, đã đề nghị tiến hành chụp cắt lớp vi tính có cản quang tĩnh mạch. Quan sát thấy khối lồng ở vùng bụng trên bằng chụp CLVT thấy đại tràng lên chui vào đại tràng ngang. Vị trí lồng ruột phát hiện có một khối tỷ trọng mỡ, kích thước đo được là 40x53x55 mm (Hình 2). Với chẩn đoán lồng ruột đại tràng do khối u mỡ, bệnh nhân đã được phẫu thuật cấp cứu. Không có dịch tự do trong khoang bụng trong quá trình phẫu thuật. Phát hiện khối lồng ruột đại tràng ở đại tràng ngang và lòng đại tràng bị hẹp nhiều. Tiến hành gỡ khối lồng ruột và tìm nguyên nhân lồng, nhưng không được. Với tổn thương này, phẫu thuật viên đã cắt bỏ một nửa đại tràng phải và nối hồi – đại tràng.(Hình 3). Trong mô tả của giải phẫu bệnh: đoạn đại tràng đã cắt bỏ, tổn thương được chẩn đoán là u mỡ dưới niêm mạc đại tràng. Không phát hiện bất kỳ bệnh lý nào khác qua quan sát và thăm khám ở các cơ quan khác trong ổ bụng trong trường phẫu thuật.

Hình 1.

 Hình ảnh siêu âm: (A) Khối lồng ruột vùng hạ sườn phải. (B): khối tăng âm nằm cạnh khối lồng ruột nghĩ đến khối u mỡ

Hình 2.

(A) Trong chụp cắt lớp vi tính bụng có cản quang với mặt cắt ngang và hình ảnh tái tạo mặt cắt ngang. (B) một khối u ở giữa vùng thượng vị với mật độ mỡ không đồng nhất. (C) Hình ảnh khối lồng đại tràng vào đại tràng.

Hình 3.

(A) trong quá trình phẫu thuật, người ta quan sát thấy khối lồng ruột; (B) hình ảnh cắt bỏ nửa đại tràng phải.

GIẢI PHẪU BỆNH

Kết quả xét nghiệm đại thể cho thấy một khối có màu vàng nhạt (u mỡ) có giới hạn rõ, kích thước 80 x 40×40 mm. Kết quả vi thể cho thấy khối u này phù hợp với u mỡ, được bao bọc bởi mô mỡ thùy bình thường chứa các tế bào mỡ đơn thùy, ngăn cách bởi vách xơ mỏng (Hình 4). Chiều dài đại tràng sau khi cắt bỏ 270 mm và niêm mạc đại tràng không có gì bất thường. Các hạch xét nghiệm âm tính với tổn thương ác tính.

Hình 4.
Bệnh nhân hồi phục tốt sau phẫu thuật và được xuất viện mà không có biến chứng nào. Không phát hiện bất thường nào trong quá trình theo dõi ngoại trú.

5. BÀN LUẬN

Chúng tôi trình bày trường hợp này vì hai lý do chính. Thứ nhất, chúng tôi nhấn mạnh rằng lồng ruột đại tràng có thể được kích hoạt bởi một khối u lành tính, chẳng hạn như u mỡ, mặc dù thực tế là hầu hết các trường hợp lồng ruột đại tràng đều do khối u ác tính gây ra. Thứ hai, chúng tôi muốn làm nổi bật chẩn đoán hình ảnh lồng ruột do một khối u mỡ kích thước lớn ở đại tràng ngang gây ra.

Lồng ruột ở người lớn là một tình trạng hiếm gặp so với trẻ em, tình trạng này chiếm khoảng 5% trong tất cả các trường hợp [2]. Trong lồng ruột ở trẻ em, khoảng 90% các trường hợp không có nguyên nhân xác định. Tuy nhiên, ở người lớn, phần lớn các trường hợp là thứ phát sau các tổn thương bệnh lý trong ruột [7]. Lồng ruột có thể được phân loại theo vị trí: thành ruột, hồi tràng – manh tràng và đại tràng [3].

Nguyên nhân lồng ruột ở người lớn phổ biến nhất là các khối u lành tính (37,4%) tiếp theo là khối u ác tính (32,9%) và nguyên nhân vô căn (15,1%) [4].  Tuy nhiên, khi lồng ruột đại tràng, khối u ác tính trở thành nguyên nhân chủ yếu (46,5%), các khối u gây lồng ruột đại tràng bao gồm ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô di căn, ung thư biểu mô tuyến nguyên phát (chiếm 80% các trường hợp), khối u mô đệm đường tiêu hóa, u lympho, khối u carcinoid và khối u ác tính di căn có khu trú ở ruột. Các khối u lành tính gây lồng ruột là u cơ trơn, u tuyến, u mỡ, u mô thừa tế bào Brunner, u máu, u tuyến cơ, u xơ thần kinh và u desmoid. 

U mỡ đại tràng là khối u mỡ lành tính không phải biểu mô, phát triển chậm, không phổ biến ở đường tiêu hóa [1, 7, 8], là một khối u hiếm gặp với tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 0,2% đến 4,4% [6]. U mỡ đại tràng lần đầu tiên được Bauer mô tả vào năm 1757 [ 5 , 8 ]. U mỡ đại tràng hầu hết không có triệu chứng và thường không cần điều trị [8]. Chỉ có 25% bệnh nhân u mỡ đại tràng có triệu chứng, tuy nhiên, khi kích thước u mỡ lớn, nó có thể gây ra các triệu chứng ở khoảng 75% bệnh nhân [9],[10]. U mỡ lớn hơn 3,5 cm có thể gây ra các triệu chứng như đau bụng, táo bón, tiêu chảy, chảy máu trực tràng hoặc lồng ruột [8], [10]. Loại u này thường gặp hơn ở phụ nữ trong độ tuổi từ 40 đến 70 [ 9 ].  Lồng ruột đại tràng do u mỡ cũng phổ biến hơn ở phụ nữ (57% so với 47%) [8].  Bệnh nhân chúng tôi cũng là phụ nữ phù hợp trong độ tuổi này.

Hầu hết các u mỡ đại tràng đều nhỏ và chủ yếu nằm ở đại tràng phải bao gồm manh tràng và đại tràng lên [10]. Tuy nhiên, theo một bài báo tổng quan, u mỡ đại tràng gây lồng ruột đại tràng thường khu trú ở đại tràng ngang (28%), tiếp theo là đại tràng sigma (20%) và manh tràng (19%). Phát hiện này cho thấy sự phân bố giải phẫu của các u mỡ kích thước lớn có thể gây lồng ruột có thể khác với sự phân bố tổng thể của u mỡ được gọi là ưu thế phải. Trong một phân tích về các trường hợp lồng ruột do u mỡ gây ra, kích thước trung bình của u mỡ là 59,81x 47,84×38,90 mm và phạm vi từ 15x15x15 mm đến 160 x110 x100 mm [9],[10]. Trong trường hợp của chúng tôi, kích thước của u mỡ là khoảng 40x 40x 80 mm, lớn hơn kích thước trung bình của nghiên cứu trước đây.

Các triệu chứng thường gặp của lồng ruột đại tràng bao gồm đau bụng (83%), táo bón (18%) và chảy máu trực tràng (16%), trong khi các phát hiện khi khám thực thể có thể bao gồm đau (37%) và chướng bụng (16%) [8]. Trường hợp của chúng tôi cũng biểu hiện các triệu chứng và phát hiện thực thể này; tuy nhiên, các triệu chứng và phát hiện này không đặc hiệu và mơ hồ, do đó, bệnh nhân cần được điều tra thêm.

Siêu âm bụng tổng quát có thể phát hiện ra tổn thương lồng ruột và có khối tăng âm mà không có mạch máu bên trong [ 10 ]. Trong trường hợp của chúng tôi, khối u mỡ được phát hiện là tổn thương tăng âm khi đánh giá siêu âm và có hình ảnh khối lồng ruột. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là công cụ chẩn đoán phổ biến nhất với độ nhạy 71%–87% và độ đặc hiệu lên đến 100% để phát hiện lồng ruột [1]. Chụp cắt lớp vi tính cho thấy khối u ranh giới rõ và mật độ mỡ đồng nhất điển hình (-40 đến -120 đơn vị Hounsfield) [ 6], [7], [10]. Trong trường hợp của chúng tôi, chụp CLVT cho thấy ngoài khối lồng ruột còn có u mỡ có cùng mật độ với mô mỡ (- 83 đơn vị Hounsfield). Tuy nhiên, việc xác định điểm dẫn bệnh lý đặt ra một thách thức. Chụp cộng hưởng từ (MRI), nội soi đại tràng và chụp bari được sử dụng để tìm nguyên nhân của lồng ruột đại tràng và hơn 70% bệnh nhân đã trải qua hai hoặc nhiều đánh giá để tìm nguyên nhân của lồng ruột đại tràng do u mỡ gây ra [1].

Lồng ruột cần phẫu thuật ngay lập tức. Cắt bỏ đoạn là phương pháp điều trị thích hợp khi u mỡ đại tràng được chẩn đoán trước khi phẫu thuật [5],[10]. Trong trường hợp của chúng tôi, lồng ruột đại tràng được chẩn đoán trên siêu âm, phim chụp CLVT và đã được chỉ định phẫu thuật và nguyên nhân được xác định là u mỡ khổng lồ ở đại tràng ngang. Lồng ruột đại tràng ở người lớn do u mỡ tương đối hiếm gặp, chỉ có một vài trường hợp được ghi nhận trong y văn.

KẾT LUẬN

Lồng ruột, một trong những nguyên nhân gây đau bụng cấp, là một bệnh lý lâm sàng thường gặp ở trẻ em và thường không rõ nguyên nhân. Tuy nhiên lồng ruột mặc dù hiếm gặp ở người lớn, nhưng nguyên nhân chủ yếu là do khối u ác tính. Ca lâm sàng này minh họa một trường hợp lồng ruột hiếm gặp do u mỡ khổng lồ ở đại tràng. Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đóng vai trò quyết định trong việc chẩn đoán không chỉ lồng ruột mà còn cả nguyên nhân gây lồng ruột. Việc phát hiện khối u có tỷ trong mỡ trong khối lồng đã giúp bác sĩ đưa ra chẩn đoán chính xác và xử trí phẫu thuật kịp thời, thành công. Điều này khẳng định tầm quan trọng của siêu âm, chụp cắt lớp vi tính trong việc định hướng lâm sàng và giúp cải thiện kết quả điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kim YH, Blake MA, Harisinghani MG, et al. Lồng ruột ở người lớn: Hình ảnh CT và xác định điểm dẫn đến nguyên nhân. Chụp X-quang. 2006; 26(3):733‐74
2. Azar T, Berger DL. Lồng ruột ở người lớn. Ann Surg. 1997;226(2):134‐138. 
3. Briggs DF, Carpathios J, Zollinger RW. Lồng ruột ở người lớn. Am J Surg. 1961;101(1):109‐113. 
4. Hong KD, Kim J, Ji W, Wexner S. Lồng ruột ở người lớn: tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp. Tech Coloproctol. 2019; 23:315‐32
5. Yaman İ, Derici H, Demirpolat G. U mỡ đại tràng khổng lồ. Ulus Cerrahi Derg. 2015;31(2):102‐104. 
6. Vecchio R, Ferrara M, Mosca F, Ignoto A, Latteri F. Lipomas của ruột già. Eur J Phẫu thuật. 1996;162(11):915-919. 
7. Begos DG, Sandor A, Modlin IM. Chẩn đoán và xử trí lồng ruột ở người lớn. Am J Surg. 1997;173(2):88‐94.
8. Chiba T, Suzuki S, Sato M, và cộng sự. Một trường hợp u mỡ ở đại tràng có biến chứng lồng ruột. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002;14(6):701‐702. doi: 10.1097/00042737-200206000-00018 
9. Bahadursingh AM, Robbins PL, Longo WE. U mỡ đại tràng sigma dưới niêm mạc khổng lồ. Am J Surg.2003;186(1):81‐82. doi: 10.1016/s0002-9610(03)00111-9 
10. Rogy MA, Mirza D, Berlakovich G, Winkelbauer F, Rauhs R. U mỡ dưới niêm mạc ruột già – biểu hiện và cách xử trí. Nghiên cứu kéo dài 18 năm. Eur J Surg. 1991;157(1):51‐55. 

Tác giả: ThS. BS. Phạm Quốc Thành – Khoa Chẩn đoán hình ảnh

Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Hải Phòng

0