Ý kiến dựa trên quan điểm của SCAI/ACR/APMA/SCVS/SIR/ SVM/SVS/VESS về năng lực của chuyên gia nội mạch trong điều trị thiếu máu đe doạ chi mạn tính (Chronic limb-threatening ischemia, CLTI).

In trên Tạp chí Hiệp hội Chụp mạch và Can thiệp tim mạch (Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions)

Xuất bản trực tuyến ngày 14/2/2022

Tác giả:

Beau M. Hawkins, MD, FSCAI (Chủ toạ) a, *, Jun Li, MD, FSCAI, FACC b, Luke R. Wilkins, MD, FSIR c, 7, Teresa L. Carman, MD, MSVM b, 2, Amy B. Reed, MD d, 5, David G. Armstrong, DPM, MD, PhD e, 1,Philip Goodney, MD, MS f, 4, Christopher J. White, MD, MSCAI g, Aaron Fischman, MD FSIR, FCIRSE h, 3, Marc L. Schermerhorn, MD i, 6, Dmitriy N. Feldman, MD, FSCAI j, Sahil A. Parikh, MD, FSCAI k, Mehdi H. Shishehbor, DO, MPH, PhD, FSCAI (Vice Chair) l

Địa chỉ công tác:

a Trung tâm khoa học sức khỏe, Đại học Oklahoma, thành phố Oklahoma, Oklahoma 

b Trung tâm Y tế Bệnh viện Đại học Cleveland, Cleveland, Ohio

c Đại học Y tế Virginia, Charlottesville, Virginia

d Đại học Minnesota, Minneapolis, Minnesota

e Đại học Southern California, Los Angeles, California

f Trung tâm nghiên cứu Dartmouth, Lebanon, New Hampshire

g Tổ chức lâm sàng Ochsner, New Orleans, Louisiana

h Trường Y Icahn tại Mount Sinai, New York, New York

i Trung tâm Y tế Beth Israel Deaconess, Boston, Massachusetts

j Trung tâm Y tế NewYork-Presbyterian/Weill Cornell, New York, New York

k Trung tâm Y tế Irving thuộc Đại học NewYork-Presbyterian/Đại học Columbia, New York, New York 

l Bệnh viện Đại học Harrington Viện Tim & Mạch máu, Cleveland, Ohio

* Tác giả liên hệ.

Địa chỉ e-mail: Beau-Hawkins@ouhsc.edu (B.M. Hawkins).

1 Đại diện APMA.

2 Đại diện SVM.

3 Đại diện ACR.

4 Đại diện VESS.

5 SVS Đại diện.

6 Đại diện SCVS.

7 Đại diện SIR.

Công bố này đã được chứng thực bởi Trường Cao đẳng X quang Hoa Kỳ (American College of Radiology, ACR), Hiệp hội Y khoa Chi dưới Hoa Kỳ (American Podiatric Medical Association, APMA), Hiệp hội X quang can thiệp (Society of Interventional Radiology, SIR), Hiệp hội Y học Mạch máu (Society for Vascular Medicine , SVM), Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu ( Society for Vascular Surgery, SVS), Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu Lâm sàng (Society for Clinical Vascular Surgery, SCVS) và Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu & Nội mạch (Vascular & Endovascular Surgery Society, VESS) vào tháng 9 năm 2021.

Giới thiệu

Thiếu máu đe dọa chi mãn tính (CLTI) là giai đoạn tiến triển của bệnh động mạch ngoại vi (PAD), được đặc trưng bởi đau khi nghỉ ngơi hoặc mất mô. Có tới 2 triệu người mắc tình trạng này ở Hoa Kỳ và tỷ lệ hiện mắc được dự đoán sẽ tăng lên do dân số già và gia tăng các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch như bệnh tiểu đường và bệnh thận.1 Ngoài mối đe dọa rối loạn chức năng chi và cắt cụt chi, bệnh nhân CLTI có nguy cơ cao mắc và tử vong do bệnh tim mạch và mạch máu não, nguy cơ ở nhóm người nay cao hơn so với hầu hết các bệnh nhân tim mạch khác. Trong vòng 1 năm, cứ 5 bệnh nhân CLTI thì có 1 người tử vong, và 1/4 sẽ phải cắt bỏ một chi lớn.2

Việc chăm sóc bệnh nhân CLTI rất phức tạp, gồm nhiều mặt và nhiều chuyên ngành. Để cứu lấy chi, cần thực hiện các liệu pháp y tế, chăm sóc vết thương, hiểu về xét nghiệm mạch máu không xâm lấn và xâm lấn, và thực hiện các thủ thuật tái thông mạch. Cả phẫu thuật và tái thông mạch máu nội mạc đều là những phương thức điều trị hiệu quả giúp giảm bớt các triệu chứng và thúc đẩy quá trình chữa lành. Các quyết định liên quan đến chiến lược tái thông mạch máu cho từng bệnh nhân phức tạp và phụ thuộc một phần vào các bệnh đi kèm, giải phẫu, tình trạng chức năng, sự sẵn có của ống thông, có các mục tiêu bắc cầu phù hợp và các yếu tố khác. Tái thông mạch máu nội mạch được thực hiện bởi các bác sĩ trong nhiều lĩnh vực khác nhau bao gồm cả bác sĩ phẫu thuật mạch máu – chuyên khoa duy nhất thực hiện cả phẫu thuật mở và can thiệp nội mạch, bác sĩ X quang can thiệp, bác sĩ tim mạch can thiệp và những chuyên khoa khác.3 Không phân biệt chuyên khoa, chuyên gia nội mạch về CLTI nên hiểu vai trò của tái thông mạch bằng phẫu thuật, hiểu hiệu quả ngắn hạn và dài hạn của từng loại tái thông mạch, sở hữu kiến thức điều trị khác ngoài các liệu pháp sử dụng ống thông, và tương tác với các thành viên khác của nhóm điều trị CLTI vào việc chăm sóc bệnh nhân để tối ưu hóa cơ hội đạt được kết quả thành công.

Luôn có nhiều cơ hội để cải thiện dịch vụ chăm sóc CLTI trên nhiều phương diện. Việc điều trị không đúng có thể làm tăng nguy cơ dẫn đến kết cục tồi vệ, ví dụ như: không kê đơn thuốc tối ưu để giảm thiểu nguy cơ tim mạch, không phổ biến các chương trình cai thuốc lá và không áp dụng các thủ thuật tái thông mạch máu để ngăn ngừa mất chi. Tuy nhiên, cũng có các trường hợp mà bác sĩ thực hiện điều trị chưa được tối ưu, ví dụ như tái thông mạch máu thất bại và hiểu sai xét nghiệm mạch máu không xâm lấn để xác định PAD mạch máu lớn. Bằng chứng từ các tài liệu đã xuất bản chỉ ra còn tồn tại của những thực tế này trong điều trị CLTI hiện nay.4,5 Hơn nữa, tỷ lệ cắt cụt chi tồi tệ hơn một cách đáng kể ở người da đen và các dân tộc thiểu số khác, cùng với những người có tình trạng kinh tế xã hội thấp.6,7 Cho đến nay, rất ít sáng kiến đã thành công trong việc xóa bỏ những chênh lệch về chăm sóc CLTI. 

Một cách để cải thiện kết cục của tất cả các bệnh nhân ở tất cả mặt bệnh là nâng cao năng lực của nhân viên y tế. Khái niệm này đặc biệt phù hợp đối với CLTI, nơi mà phần lớn công tác điều trị được thực hiện bởi các bác sĩ ở các cơ sở lâm sàng khác nhau với các bộ kỹ năng đa dạng và kinh nghiệm đào tạo độc đáo. Trong khi các hướng dẫn toàn cầu hiện có đều xoay quanh việc điều trị CLTI,8 cho đến nay, vẫn chưa có tài liệu nào về yêu cầu chuyên môn trong điều trị CLTI.9,10 Nhóm chuyên gia đa ngành này đã triệu tập để phát triển một tuyên bố nêu rõ yêu cầu năng lực của các chuyên gia nội mạch điều trị CLTI. Việc này có thể dẫn đến cải thiện kết cục điều trị của nhóm bệnh nhân CLTI, thông qua việc lan rộng và sử dụng bởi các bác sĩ lâm sàng, các chương trình đào tạo, và các hiệp hội nghề nghiệp tập trung vào CLTI. Mặc dù quan trọng như nhau, tài liệu này không đề cập đến các năng lực cần thiết để điều trị phẫu thuật mạch máu tối ưu cho bệnh nhân CLTI.

Phương pháp phát triển tài liệu

Tài liệu này được phát triển theo các chính sách của Ủy ban Ấn phẩm của Hiệp hội Chụp mạch và Can thiệp Tim mạch (SCAI) về việc soạn thảo thành phần tác giả, thông tin tác giả và quản lý các mối quan hệ với ngành (relationships with industry, RWI), nhận xét từ nội bộ và bên ngoài, và sự phê duyệt từ tổ chức.

Sau khi được Ủy ban Xuất bản SCAI đệ trình và phê duyệt đề xuất, các tổ chức nghề nghiệp quan tâm đến chăm sóc CLTI đã được mời tham gia vào quá trình xây dựng tài liệu. Mỗi tổ chức được yêu cầu cử một đại diện tham gia vào nhóm tác giả. Các lựa chọn cuối cùng cho nhóm tác giả do chủ toạ và đồng chủ toạ (BMH, MS) đưa ra, và nhóm viết đã được Ủy ban Công khai của SCAI phê duyệt. Cuối cùng, một nhóm các chuyên gia phụ trách nội dung đa dạng và giàu kinh nghiệm đã được thành lập với sự đại diện từ các hiệp hội sau: Trường Cao đẳng X quang Hoa Kỳ (ACR), Hiệp hội Y khoa Chi dưới Hoa Kỳ (APMA), Hiệp hội Chụp mạch và Can thiệp Tim mạch (SCAI), Hiệp hội X quang can thiệp (SIR), Hiệp hội Y học Mạch máu (SVM), Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu (SVS), Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu Lâm sàng (SCVS) và Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu & Nội mạch (VESS).

Nhóm tác giả đã được tổ chức để đảm bảo có nhiều quan điểm và đặc điểm nhân khẩu học đa dạng, cũng như đảm bảo sự đại diện của nhiều bên liên quan và RWI cân bằng. Các thông tin về tác giả có liên quan được bao gồm trong Phụ lục 1. Trước khi được bổ nhiệm, các thành viên của nhóm viết bài được yêu cầu tiết lộ tất cả các mối quan hệ tài chính từ 12 tháng trước khi họ được đề cử. Hầu hết nhóm viết không có các mối quan hệ tài chính có liên quan. Các thông tin tiết lộ đã được xem xét định kỳ trong quá trình phát triển tài liệu và cập nhật khi cần thiết. Chính sách của SCAI yêu cầu các thành viên nhóm viết không tham gia vào các cuộc thảo luận liên quan hoặc biểu quyết về các khuyến nghị có liên quan. Công việc của nhóm tác giả được hỗ trợ độc quyền bởi SCAI, một tổ chức phi lợi nhuận chuyên khoa y tế, không có hỗ trợ thương mại. Các thành viên nhóm viết đã đóng góp cho nỗ lực này trên cơ sở tình nguyện và không nhận tiền từ SCAI.

Các thành viên của nhóm viết đã tham gia vào một loạt các cuộc điện đàm, cùng nhau phát triển năng lực bằng cách sử dụng khung năng lực cốt lõi của Hội đồng Công nhận về Giáo dục Y khoa Sau đại học (Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME), 11 và soạn bản thảo cuối cùng. Tất cả các năng lực được đề xuất đều được hỗ trợ bởi một bản tóm tắt ngắn về bằng chứng hoặc cơ sở lý luận cụ thể.

Bản thảo dự thảo đã được đăng để lấy ý kiến ​​công chúng trong 30 ngày vào tháng 1 năm 2021 và tài liệu đã được sửa đổi để giải quyết vấn đề phản hồi thích hợp. Nhóm viết đã nhất trí thông qua phiên bản cuối cùng của tài liệu. SCAI, ACR, APMA, SCVS, SIR, SVM, SVS và VESS đã xác nhận tài liệu này là hướng dẫn cộng đồng chính thức vào tháng 9 năm 2021.

Các khía cạnh đặc biệt của chăm sóc CLTI

Việc chăm sóc bệnh nhân CLTI có nhiều mặt, và phức tạp hơn và đặc biệt hơn so với những bệnh nhân PAD thể nhẹ hơn và những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch khác. Ngoài nguy cơ mắc và tử vong do bệnh tim mạch và mạch máu não, các bệnh nhân CLTI còn có nguy cơ rõ ràng đe dọa mất chi. Cắt cụt chi lớn là một sự kiện tàn khốc và thay đổi cuộc sống đối với nhiều bệnh nhân, và việc phòng ngừa nó đòi hỏi sự phối hợp chăm sóc đa ngành và tỉ mỉ, kê đơn thuốc tối ưu, điều trị các bệnh đồng mắc và tái thông mạch máu nhanh chóng. Thật không may, nhiều bệnh nhân không được điều trị thích hợp, và nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng tình trạng cắt cụt chi tiếp tục xảy ra thường xuyên mà không có các thủ thuật đánh giá mạch máu và tái thông mạch máu thích hợp.12

Gánh nặng của các bệnh tim mạch đồng mắc trong nhóm bệnh nhân CLTI đã được ghi nhận đầy đủ. Bệnh nhân CLTI thường cao tuổi và ốm yếu, các đặc điểm này làm tăng nguy cơ khi thực hiện các thủ thuật tái thông mạch máu.13 Điều này được nhấn mạnh bởi tỷ lệ biến chứng khi phẫu thuật bắc cầu cao hơn so với can thiệp nội mạch. Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào cho thấy tỉ lệ sống sót của tái thông nội mạch cao hơn so với tái thông mạch bằng phẫu thuật trong CLTI, và một phân tích hậu định cho thấy lợi thế của việc tái thông mạch bằng phẫu thuật trong thử nghiệm BASIL ở những bệnh nhân sống sót > 2 năm sau phẫu thuật.14 Ngoài các yếu tố nguy cơ xơ vữa tiêu chuẩn như hút thuốc lá, tăng huyết áp và tăng lipid máu, cả bệnh tiểu đường và bệnh thận mãn tính đều là những yếu tố nguy cơ đặc biệt mạnh. Các nghiên cứu quần thể cho thấy rằng khoảng một nửa số bệnh nhân CLTI bị tiểu đường hoặc bệnh thận giai đoạn cuối.15,16 Hơn nữa, nhiều trường hợp bệnh xơ vữa động mạch hệ thống có triệu chứng ở các giường mạch máu khác. Thật vậy, một tỷ lệ lớn bệnh nhân CLTI đã từng có hội chứng động mạch vành và mạch não cấp tính trước đó.15  Các nghiên cứu quan sát gần đây đã gợi ý rằng gánh nặng của các bệnh đi kèm này trong nhóm bệnh nhân CLTI đang tăng lên.17

Từ quan điểm giải phẫu, so với các bệnh nhân bị cơn đau cách hồi, những người bị CLTI có mức độ nghiêm trọng và sự phân bố của PAD phức tạp hơn. Một phân tích hồi cứu của 450 bệnh nhân CLTI đến tái thông mạch cho thấy rằng 2/3 số bệnh nhân bệnh mắc bệnh đa tầng (động mạch chậu chung, động mạch đùi-khoeo, hoặc các động mạch dưới gối), trong đó tắc động mạch chày đoạn dài là kiểu hình tổn thương phổ biến nhất.18 Bệnh động mạch chày phức tạp thậm chí còn rõ ràng hơn khi nghiên cứu nhóm thuần tập với bệnh tiểu đường và bệnh thận giai đoạn cuối. Hơn nữa, bệnh hệ thống mạch máu bàn chân (một dấu hiệu gây ra vết thương lâu lành 19) rất phổ biến ở các chi CLTI. Dữ liệu sơ bộ cho thấy rằng nong hệ mạch máu bàn chân có thể đẩy nhanh quá trình lành vết thương trong thời gian ngắn, nhưng vẫn chưa chắc chắn liệu điều này có cải thiện tỉ lệ cắt cụt chi không.20 Thêm vào đó, voi hoá mạch máu cũng phổ biến ở bệnh nhân CLTI.19 Tổn thương thực thể này theo quan điểm nội mạch thì rất khó, và là một thách thức lớn về mặt kỹ thuật, thường đòi hỏi các thủ thuật đa tầng (thực hiện 1 thì hoặc nhiều thì), đôi khi cần các thiết bị thích hợp để cắt và điều trị các tổn thương phức tạp, và sử dụng các vị trí tiếp cận thay thế để tiếp cận các tổn thương xa hoặc đi qua đoạn tắc toàn bộ mãn tính. Do tính chất phức tạp và đa tầng của gánh nặng bệnh xơ vữa động mạch, liệu pháp nội mạch ở bệnh nhân CLTI có tỷ lệ thất bại kỹ thuật và biến chứng cao hơn, với tỉ lệ tái phát cao hơn so với các phương pháp tương tự ở bệnh nhân chỉ đau chi cách hồi làm ảnh hưởng lối sống.21-23 Theo đó, đối với bệnh nhân CLTI với bệnh đa tầng nghiêm trọng, điều trị bắc cầu có thể phù hợp hơn, đặc biệt khi mất mô và yêu cầu tưới máu thông suốt đủ lâu để chữa lành vết thương, thường mất > 6 tháng.8

Xét nghiệm mạch máu không xâm lấn là cần thiết ở bệnh nhân CLTI. Xét nghiệm sinh lý, bao gồm các chỉ số mắt cá chân-cánh tay (ankle-brachial index, ABI), áp lực ngón chân và chỉ số ngón chân-cánh tay (toe-brachial index, TBI), siêu âm dạng sống Doppler (Doppler waveforms), ghi âm mạch nảy (pulse volume recordings), áp lực tĩnh mạch đồ hồng ngoại (photoplethysmography) và các thông số tưới máu khác, là điều tối quan trọng trong việc xác định vị trí bệnh, định lượng mức độ nghiêm trọng và đánh giá sự hiện diện của bệnh lý khác ngoài PAD mạch máu lớn có thể góp phần vào các triệu chứng chi. Các xét nghiệm trên cũng hữu ích trong việc định lượng các tác động của việc tái thông mạch và để theo dõi giám sát ngắn hạn và dài hạn. Tuy nhiên, người ta ngày càng thừa nhận rằng nhiều xét nghiệm này có những hạn chế và tốt nhất nên được sử dụng kết hợp với đánh giá lâm sàng và các dữ liệu khách quan khác để quản lý đúng bệnh nhân CLTI. Ví dụ, trong một nhóm thuần tập lớn với hơn 10.000 bệnh nhân được làm thủ thuật tái thông mạch máu cho CLTI, chỉ số ABI ở mức bình thường là 24%, con số này có khả năng do vôi hóa mạch do bệnh tiểu đường và rối loạn chức năng thận.24 Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của CLTI trong việc đi tìm thêm và phân tích các xét nghiệm đo lường tưới máu theo mục đích chẳng hạn như áp lực ngón chân hoặc TBI.

Chẩn đoán hình ảnh là một loại xét nghiệm không xâm lấn khác thường được sử dụng để hướng dẫn quản lý bệnh nhân, bao gồm chụp mạch cắt lớp vi tính (computed tomography angiography, CTA), chụp mạch cộng hưởng từ (magnetic resonance angiography, MRA) và siêu âm hai Duplex (duplex ultrasonography, DUS). Những xét nghiệm này giúp xác định vị trí bệnh và hỗ trợ lập kế hoạch làm thủ thuật. Quan trọng là, do mỗi phương pháp đều có những hạn chế, không phương pháp nào có thể thay thế nhu cầu chụp mạch xâm lấn ở một số bệnh nhân CLTI, đặc biệt khi có bệnh lý ở động mạch khoeo hoặc xa hơn. Ví dụ, CTA kém chính xác hơn trong việc xác định đặc điểm của bệnh ở động mạch chày, đặc biệt là ở các mạch vôi hóa, so với các chẩn đoán hình ảnh khác.25 Các công nghệ mới hơn như time-resolved MRA và dual energy CTA có thể giúp xác định đặc điểm của bệnh trong những trường hợp này.26, 27

Đánh giá vết thương là một thành phần không thể thiếu của quản lý CLTI. Không phải tất cả các vết thương hoặc các triệu chứng ở chân tay đều là do PAD mạch máu lớn. Các bác sĩ lâm sàng đánh giá vết thương của bệnh nhân, đặc biệt khi đang xem xét tái thông mạch, phải có khả năng phân biệt các nguyên nhân gây thiếu máu cục bộ với các nguyên nhân khác. Sau khi loại trừ tổn thương không do thiếu máu cục bổ, có thể bắt đầu công việc chẩn đoán và đánh giá thích hợp. Các nguyên lý cơ bản về chăm sóc vết thương và bệnh chi dưới (là một phần của chương trình quản lý CLTI toàn diện) là điều cần thiết đối với các bác sĩ chuyên khoa nội mạch trước và sau thủ thuật tái thông mạch máu.

Tóm lại, tái thông mạch máu là một thành phần quan trọng của chăm sóc CLTI, nhưng kết quả thành công của bệnh nhân phụ thuộc vào việc cung cấp kịp thời và thích hợp nhiều liệu pháp khác. Đối với các bác sĩ chuyên khoa nội mạch thường xuyên điều trị CLTI, cần có năng lực trong các khía cạnh đặc biệt này của chăm sóc CLTI để loại trừ việc điều trị dưới mức và chẩn đoán sai, tránh cắt cụt chi đáng tiếc và cải thiện kết cục tim mạch ở nhóm đối tượng này.

Năng lực cá nhân
Các lộ trình đào tạo và cơ chế đạt được năng lực để chăm sóc CLTI sẽ khác nhau giữa các chuyên khoa khác nhau. Tuy nhiên, có những bộ kỹ năng chung mà tất cả các bác sĩ chuyên khoa nội mạch cần có để tạo điều kiện thuận lợi cho kết quả thành công ở bệnh nhân CLTI. Bảng 1 liệt kê các bộ kỹ năng này và nên dùng làm khuôn khổ để phát triển các công cụ hỗ trợ các nhà thủ tục nội mạch trong việc đánh giá và cải thiện năng lực. Các kỹ năng này được sắp xếp theo 6 năng lực cốt lõi chung được ACGME sử dụng và được hầu hết các hội đồng chuyên môn y khoa xác nhận.11 Các lĩnh vực năng lực này là: kiến ​​thức y tế, chăm sóc bệnh nhân và kỹ năng thủ thuật, thực hành dựa trên hệ thống, học tập và cải tiến dựa trên thực hành, tính chuyên nghiệp và kỹ năng giao tiếp và giao tiếp giữa các cá nhân.

Người ta thừa nhận rằng một loạt các bộ kỹ năng tồn tại trên nhiều năng lực. Để giải thích cho phạm vi phức tạp này, các ví dụ về năng lực đã được tạo ra và phân loại thành các loại “cơ bản” và “nâng cao” và được liệt kê trong Bảng 2. Ví dụ, trong trường hợp tái thông nội mạch chày, nong động mạch của hẹp động mạch chày là tương đối đơn giản trái ngược với việc điều trị tắc toàn bộ xương chày mãn tính bị vôi hóa kéo dài, khi đó có thể cần đến các kỹ thuật tiên tiến hơn. Tương tự như vậy, việc kê đơn thuốc chống kết tập tiểu cầu và statin hiệu lực cao là biện pháp chăm sóc cơ bản nên được cung cấp cho tất cả bệnh nhân mắc PAD, nhưng việc bắt đầu sử dụng thuốc chống đông máu đường uống tác dụng trực tiếp liều thấp (DOAC) cho bệnh nhân CLTI để giảm nguy cơ. các sự kiện chi sau tái thông mạch máu có thể được coi là phức tạp hơn. Lưu ý rằng khuôn khổ này, trong lần lặp lại hiện tại, không nên được sử dụng để hạn chế thực hành lâm sàng của những người điều hành không đáp ứng tiêu chí “nâng cao”, cũng như không nên được sử dụng bởi các hệ thống chăm sóc sức khỏe để so sánh các nhà cung cấp thuốc trong cùng một chuyên khoa hoặc giữa những người khác nhau. Thật vậy, nhiều tình huống lâm sàng tồn tại trong đó các bộ kỹ năng nâng cao có thể không có sẵn hoặc không cần thiết để chăm sóc bệnh nhân CLTI đúng cách. Thay vào đó, lược đồ này xác định các bộ kỹ năng cần thiết mà các bác sĩ chuyên khoa mạch máu phải có để cung cấp dịch vụ chăm sóc CLTI và đưa ra các năng lực cấp cao hơn có thể đạt được và có lợi vì chúng có thể có tác động về mặt cải thiện kết quả ở một số lượng lớn bệnh nhân CLTI.

Yêu cầu năng lực kiến ​​thức y khoa được xây dựng để nhấn mạnh tầm quan trọng của nền tảng kiến ​​thức trong điều trị CLTI. Các thước đo để xác định điều trị thành công là khác nhau khi so sánh bệnh nhân có mắc cơn đau cách hồi với bệnh nhân mắc CLTI. Mặc dù hai bệnh cảnh lâm sàng riêng biệt này có thể được xem như là hai giai đoạn trong tiến trình bệnh lí của PAD, các mục tiêu tổng thể trong điều trị CLTI có sự khác biệt. Hơn nữa, tỷ lệ hiện mắc, biểu hiện bệnh và kết quả điều trị của CLTI khác nhau tuỳ theo giới tính, chủng tộc và tình trạng kinh tế xã hội, và cần được các bác sĩ chuyên khoa nội mạch ghi nhận.28,29

Các bác sĩ chuyên khoa nội mạch bắt buộc phải có một nền tảng kiến ​​thức kết hợp các năng lực được nêu trong Bảng 1. Ở cấp độ cơ bản, các bác sĩ thủ thuật phải có khả năng phân tích một biểu đồ động mạch chi dưới và sử dụng thông tin giải phẫu đó để xây dựng một chiến lược tái thông mạch. Xét nghiệm tái thông mạch từng đoạn (mặc dù quan trọng về mặt lí thuyết) vẫn có những hạn chế cần phải hiểu rõ trước khi lên kế hoạch tái thông mạch máu.30 Ở cấp độ nâng cao hơn, kinh nghiệm và sự quen thuộc với giải phẫu bàn chân sẽ hỗ trợ điều trị các trường hợp CLTI phức tạp.31 Hơn nữa, nền tảng kiến ​​thức cũng bao gồm các kỹ năng lâm sàng như đánh giá lâm sàng bệnh nhân CLTI và chẩn đoán phân biệt giữa các vết thương ở chi dưới.32 Ở cấp độ cơ bản, bác sĩ thủ thuật sẽ có thể xem xét khám thực thể và các làm xét nghiệm không xâm lấn để chẩn đoán phân biệt các tổn thương loét chi dưới.33 Ở cấp độ cao hơn, bác sĩ thủ thuật có thể xác định các vết loét ở chi dưới có nguyên nhân hỗn hợp và quyết định chiến lược điều trị tối ưu, bao gồm điều trị thích hợp cho bệnh tiểu đường/ bệnh thần kinh và bệnh tĩnh mạch. Các bác sĩ nội mạch cần có hiểu biết về việc sử dụng thiết bị bức xạ và cách quản lý thích hợp đối với người vận hành, nhân viên và việc giảm liều cho bệnh nhân.34

Có một số yêu cầu năng lực cần thiết để làm thủ thuật để điều trị bệnh nhân CLTI. Các bác sĩ chuyên khoa nội mạch nên hiểu các chỉ định và có thể thực hiện tái thông mạch máu trên các đoạn động chậu chung, động mạch đùi-khoeo và động mạch chày. Liên quan đến vấn đề này, việc sử dụng các sơ đồ phân tầng chi như WIfI (Wound Infection Ischemia) và GLASS (Global Vascular Guidelines’ Global Limb Anatomic Staging System) là quan trọng trong việc xác định lợi ích tương đối của việc thực hiện tái thông mạch, từ đó giảm khả năng cắt bỏ chi ở bệnh nhân CLTI.8,35 Người vận hành máy nên thành thạo sử dụng các thiết bị chuyên dụng và công nghệ nội mạch thích hợp để tăng tỉ lệ thành của thủ thuật và tối ưu hóa tỷ lệ tỉ lệ thông mạch về lâu dài. Khả năng thực hiện tái thông nội mạch qua các vị trí tiếp cận thay thế (ví dụ: bàn chân, động mạch đùi nông và động mạch quay) đang trở nên ngày càng quan trọng trong việc xử lí các nhóm tổn thương phức tạp. Không phải tất cả các vận hành viên đều có đủ các bộ kỹ năng thủ thuật nâng cao cần thiết để điều trị các dạng CLTI phức tạp nhất. Trong những trường hợp này, để tối ưu hóa cơ hội cứu vãn chi thành công, có thể hợp tác hoặc giới thiệu đến các chuyên gia tái thông mạch máu CLTI có kinh nghiệm hơn. Thật vậy, nhiều kỹ thuật nội mạch như tái tạo động mạch từ tĩnh mạch sâu và tái tạo vòng nối động mạch bàn chân đang phát triển và có thể chiếm một vai trò quan trọng trong việc chăm sóc bệnh nhân CLTI trong tương lai.36,37

Tầm quan trọng của can thiệp nội mạch, phẫu thuật và các phương pháp kết hợp đều quan trọng như nhau, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chăm sóc đa phương thức ở bệnh nhân CLTI để tránh phải cắt chi. Ngoài ra, điều quan trọng là phải hiểu biết về khả năng khôi phục thành công dòng máu đến bàn chân trước để chữa lành vết thương bằng phương pháp tái thông mạch máu nội mạch hoặc phẫu thuật, cũng như hiểu biết về những hệ lụy tiềm ẩn của khi can thiệp lần đầu thất bại.5,38 Trong khi không phải tất cả bác sĩ can thiệp nội mạch đều có xuất thân ngoại khoa, họ nên hiểu những khái niệm cơ bản về kiểm soát nguy cơ tiền phẫu, cũng như các đặc điểm giải phẫu và lâm sàng ảnh hưởng đến lựa chọn phương thức tái thông. 39,40 Trong từng trường hợp, bệnh nhân có thể lựa chọn tái thông mạch máu nội mạch, phẫu thuật và các phương thức kết hợp. Bác sĩ chuyên khoa nên hiểu những lợi ích và rủi ro tương đối của những phương thức này và phối hợp làm việc trong một nhóm để đưa ra quan điểm phẫu thuật, từ đó tối ưu kế hoạch điều trị. Về vấn đề này, các bác sĩ chuyên khoa nội mạch nên căn cứ vào việc đánh giá các mục tiêu phẫu thuật bắc cầu, sự ảnh hưởng của ống thông đến độ bền và chất lượng của tái thông mạch bằng phẫu thuật và cách bảo tồn các vị trí tiềm năng để làm bắc cầu tạo vòng nối động mạch khi tiến hành các kỹ thuật nội mạch.

Điều quan trọng là bác sĩ thủ thuật nội mạch nhận ra bản chất đa ngành của việc chăm sóc bệnh nhân CLTI. Tầm quan trọng của việc chăm sóc phối hợp và đa phương thức để đạt được kết quả tối ưu cho bệnh nhân đã được thảo luận trong toàn bộ tài liệu và không bị phóng đại.41,42 Ở cấp độ cơ bản, điều này liên quan đến việc hợp tác chặt chẽ với các thành viên của các chuyên khoa khác để đảm bảo chăm sóc y tế, phẫu thuật, mạch máu và vết thương tối ưu. Tùy thuộc vào nền tảng kiến thức, chuyên môn lâm sàng và kỹ năng kỹ thuật của chuyên gia nội mạch, điều này có thể liên quan đến sự hợp tác trong một số lĩnh vực chăm sóc CLTI. Ngoài ra, bác sĩ thủ thuật nên thừa nhận các tình huống lâm sàng trong đó việc chăm sóc bệnh nhân sẽ được cải thiện khi giới thiệu đến một trung tâm tiên tiến hơn hoặc đến một bác sĩ có khả năng chuyên môn kỹ thuật cao hơn. Chăm sóc đa ngành trong CLTI có thể được coi là một quá trình liên tục và ở cấp độ nâng cao, khuyến khích người làm thủ thuật trong việc phát triển, thúc đẩy và nâng cao các hướng dẫn và khuyến nghị liên quan đến các công thức điều trị thích hợp cho CLTI theo quan điểm đa ngành, bao gồm các bác sĩ y khoa và bác sĩ ngoại khoa có cũng quan tâm chăm sóc bệnh nhân.  

Khối lượng và kinh nghiệm trong đào tạo nội mạch

Hội đồng tác giả cho rằng trình độ kỹ thuật cho bác sĩ nội mạch được cải thiện nhờ khối lượng và kinh nghiệm thủ làm thủ thuật. Tuy nhiên, do chất lượng dữ liệu hạn chế, hệ số ảnh hưởng không đồng nhất, và ngày càng xuất hiện các phương pháp mới khác nhau, hội đồng tác giả cho rằng không có bằng chứng để xác định rõ ràng năng lực can thiệp nội mạch cho CLTI thông qua ngưỡng khối lượng thủ thuật cần làm. Do đó, nhóm đã quyết định không đề xuất khối lượng thủ tục tối thiểu cần thiết tại thời điểm này.

Các tuyên bố đào tạo đã xuất bản từ nhiều hiệp hội chuyên khoa đã gợi ý rằng các bác sĩ phải thực hiện tối thiểu 100 chẩn đoán hình ảnh chụp mạch ngoại vi để thể hiển năng lực.9,10,43,44 Không có con số thống nhất trong việc quyết định khối lượng thủ thuật can thiệp cần làn, nhưng hầu hết các hội đồng đều khuyến nghị ít nhất 50 đến 80 can thiệp ngoại vi, phần lớn trong số đó phải là động mạch. Không có khuyến nghị nào đề cập đến các can thiệp nội mạch đối với CLTI, cũng như không cố gắng giải thích các mức độ phức tạp khác nhau của các can thiệp động mạch chi dưới dựa trên kiểu hình tổn thương (ví dụ, hẹp so với tắc toàn bộ mãn tính do vôi hóa), phân đoạn (ví dụ, động mạch chậu chung so với động mạch chày), và các đặc điểm của bệnh nhân.

Uu tiên đa chuyên khoa chính trong những năm tới là tìm các bằng chứng tốt hơn để giúp xây dựng các hướng dẫn đào tạo và cho phép một cách tiếp cận có hệ thống đối với yêu cầu năng lực nội mạch. Ví dụ, các chương trình đào tạo có thể yêu cầu học viên của họ ghi nhật ký các thủ thuật CLTI, được phân tầng theo phân đoạn mạch và độ phức tạp, và gửi các dữ liệu này đến một kho lưu trữ trung tâm để định lượng chính xác số lượng và loại thủ tục mà học viên nội mạch đang thực hiện ở bệnh nhân CLTI trong chương trình đào tạo của họ. Các quy trình tương tự, mặc dù không dành riêng cho CLTI, đã tồn tại đối với một số chuyên ngành thủ thuật. Người ta có thể hình dung việc này là một nỗ lực hợp tác giữa các tổ chức y tế đang hỗ trợ môi trường giáo dục của các bác sĩ chuyên khoa nội mạch.

Cơ quan thống kê CLTI quốc gia cũng chứng minh được tính hữu dụng. Trong khi các tổ chức thống kê hiện có như SVS VQI (Hội Phẫu thuật Mạch máu – Sáng kiến ​​Chất lượng Mạch máu) thu thập dữ liệu về thủ thuật và kết quả trên nhiều bệnh nhân CLTI, việc cho phép sự đóng góp của học viên vào các thủ tục hiện còn hạn chế. Sử sửa đổi các công cụ thu thập dữ liệu kết hợp sự tham gia của học viên có thể tạo cơ xây dựng ngưỡng khối lượng đào tạo cho các chuyên gia CLTI nội mạch.

Yêu cầu về cơ sở vật chất

Các quan điểm đào tạo truyền thống thảo luận về các yêu cầu cơ sở vật chất và các nguồn lực cần thiết để người học có được các bộ kỹ năng cần thiết để có năng lực cần thiết cho chuyên ngành mà họ quan tâm. Chăm sóc bệnh nhân CLTI liên quan đến nhiều môi trường bao gồm các cơ sở chăm sóc khẩn cấp, phòng khám theo dõi ngoại trú, khu bệnh nhân nội trú và các khu vực thủ thuật như phòng xét nghiệm tại khoa, dãy phòng chụp mạch và phòng phẫu thuật. Ngoài ra, các khu vực cung cấp các dịch vụ phụ trợ như phòng xét nghiệm mạch máu và trung tâm chăm sóc vết thương đóng góp đáng kể vào việc quản lý tổng thể nhóm bệnh nhân này. Như vậy, tốt nhất có thể xem môi trường đào tạo các bác sĩ chuyên khoa nội mạch như một hệ thống chăm sóc CLTI hơn là một tổ chức. Theo nghĩa này, hệ thống chăm sóc hoạt động như một môi trường sống toàn diện, nơi tất cả các khía cạnh của chăm sóc CLTI có thể được cung cấp để tối ưu hóa cơ hội đạt được kết quả tốt nhất cho bệnh nhân. Khái niệm này đã được mô tả trước đó và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chăm sóc đa ngành đối với nhóm bệnh nhân đặc biệt này.45

Các thành phần của hệ thống chăm sóc CLTI cần có để hỗ trợ việc đạt được chuẩn năng lực bao gồm phòng khám ngoại trú, cơ sở xét nghiệm chẩn đoán (ví dụ: phòng xét nghiệm mạch máu không xâm lấn được công nhận) và các khu vực thủ thuật. Về các phòng khám, nhiều bệnh nhân CLTI cần được đánh giá khẩn cấp về vết thương, nhiễm trùng, đau khi nghỉ ngơi do thiếu máu cục bộ, và các bệnh tim mạch đi kèm. Do đó, cơ sở hạ tầng phòng khám phải có khả năng đáp ứng các bệnh nhân CLTI một cách nhanh chóng và hiệu quả, tránh sự chậm trễ không cần thiết có thể gây nguy hiểm cho việc chăm sóc bệnh nhân. Hợp tác với các trung tâm chăm sóc y tế và chăm sóc vết thương là điều tối quan trọng, và các tổ chức cần thiết lập mối quan hệ với các dịch vụ này để tạo điều kiện đánh giá và quản lý kịp thời bệnh nhân CLTI trước và sau khi tái thông mạch. Nhiều bệnh nhân có thể thiếu các nguồn lực cần thiết hoặc hỗ trợ xã hội để được khám lâm sàng trực tiếp. Trong những tình huống này, việc sử dụng dịch vụ y tế từ xa có thể là một cơ chế hữu ích để giảm đi những rào cản của việc chăm sóc.46

Xét nghiệm mạch máu không xâm lấn có tầm quan trọng rõ ràng trong CLTI. Xét nghiệm trước khi làm thủ thuật rất đa dạng và khác nhau ở bệnh nhân CLTI, tuỳ theo đặc điểm của bệnh nhân, nguồn lực sẵn có và bác sĩ thực hiện. Ở mức tối thiểu, nên có sẵn CT, MR hoặc DUS, mặc dù nhiều bệnh nhân rối loạn chức năng thận có thể không làm các xét nghiệm có thuốc cản quang. Cần có phòng xét nghiệm mạch máu chất lượng cao, được Ủy ban Kiểm định Liên khu vực công nhận để thực hiện xét nghiệm sinh lý động mạch, đánh giá tưới máu và các xét nghiệm liên quan về tĩnh mạch có thể cần thiết ở bệnh nhân CLTI. Đặc biệt, thừa nhận những hạn chế của ABI trong CLTI, các dấu hiệu khách quan của việc chữa lành vết thương như áp lực ngón chân và TCPO2 có giá trị trong việc chăm sóc từng bệnh nhân và có thể tạo điều kiện cho các quyết định điều trị nhanh chóng và hiệu quả hơn. Phòng thí nghiệm nên cung cấp xét nghiệm mạch máu chuyên sâu để tạo điều kiện thuận lợi cho việc lấy chứng chỉ RPVI (the Registered Physician in Vascular Interpretation credential) cho những người học trong các chương trình tương ứng này.9

Các khu vực thủ thuật cần được trang bị hệ thống hình ảnh có khả năng thực hiện chụp mạch số hoá xoá nền chất lượng cao (digital subtraction angiography, DSA). Các công nghệ bổ trợ (ví dụ, siêu âm hướng dẫn) nên có sẵn để hỗ trợ việc tiếp cận động mạch tại vị trí tiêu chuẩn và thay thế. Các can thiệp nội mạch sẽ trải dài từ động mạch chủ đến các động mạch chày và tuần hoàn bàn chân. Do đó, các phòng thủ thuật phải có đầy đủ dây, ống thông và bóng bay tương thích với các hệ thống 0.014”, 0.018” và 0.035”. Nên có các thiết bị thích hợp bao gồm ống thông vào lại, thiết bị bắt chéo (crossing devices), bóng nong (cutting/ scoring balloons), và dụng cụ cắt bỏ động mạch vì chúng có thể cần thiết để điều trị các nhóm tổn thương phức tạp trong CLTI. Hình ảnh học nội mạch (ví dụ, IVUS) có thể

giúp cải thiện tỷ lệ cứu sống chi,47 và hữu ích trong việc tối ưu hóa kết quả thủ thuật. Khu vực thủ thuật phải được trang bị các thiết bị để xử lí các biến chứng khẩn cấp, và nếu cơ sở không nằm trong bệnh viện, cần có hệ thống để nhanh chóng phân loại và chuyển bệnh nhân đến các cơ sở chăm sóc cấp tính khi các biến chứng đó phát sinh.

Nâng cao năng lực

Có một số cách để đạt được đào tạo về lâm sàng, kỹ thuật và thực hành cần thiết cho CLTI. Cường độ đào tạo và tiếp xúc lâm sàng thay đổi tùy theo lộ trình đã chọn: chương trình chính thức hoặc các khóa học thực hành độc lập sau các khoá đào tạo.

Chương trình đào tạo chính quy

Các chương trình đào tạo sau đại học truyền thống có thể là một trong ba chương trình đào tạo khác nhau: phẫu thuật mạch máu (vascular surgery, VS), tim mạch can thiệp (interventional cardiology, IC), hoặc X quang can thiệp (interventional radiology, IR). Bên cạnh khóa đào tạo thủ thuật thực hành cho CLTI, nội trú và nghiên cứu sinh cũng trải qua khóa đào tạo lâm sàng tập trung vào quản lý bệnh nhân, chăm sóc vết thương và chứng nhận về khoa học mạch máu như một phần của các chương trình này.

Có thể đào tạo phẫu thuật mạch máu theo chương trình nghiên cứu sinh mạch máu truyền thống (5þ2) hoặc chương trình nội trú mạch máu đầy đủ (0þ5). Trong chương trình truyền thống, học viên trải qua khóa đào tạo phẫu thuật tổng quát trong 5 năm, sau đó là khóa đào tạo nghiên cứu sinh chuyên khoa sâu trong 2 năm về phẫu thuật mạch máu. Chương trình đầy đủ, được phê duyệt vào năm 2006, cho phép đào tạo chuyên khoa sâu tập trung hơn trong một thời gian dài hơn. Cả hai mô hình đào tạo đều mang lại kinh nghiệm đào tạo tích cực và vị trí thực hành mong muốn.48

Các bác sĩ tim mạch can thiệp hoàn thành nội trú nội khoa và nghiên cứu sinh tim mạch tổng quát, mỗi khóa có thời hạn 3 năm.49 Nghiên cứu sinh tim mạch can thiệp theo truyền thống là kinh nghiệm đào tạo 1 năm tập trung vào can thiệp mạch vành. Nhiều chương trình 1 năm cũng cung cấp đào tạo ngoại vi, và tùy thuộc vào chương trình, một số chương trình cung cấp cơ hội để có được các bộ kỹ năng bổ sung như chứng chỉ RPVI. Hơn nữa, y học mạch máu là một thành phần cần thiết của chương trình nghiên cứu tim mạch tổng quát, và hầu hết các nghiên cứu sinh tim mạch can thiệp sẽ hoàn thành nhiều tháng luân phiên y học mạch máu trước khi bắt đầu học nghiên cứu sinh thủ thuật. Do sự phức tạp của CLTI, các nghiên cứu sinh tim mạch can thiệp có kế hoạch tập trung vào CLTI rất nên cân nhắc theo học đào tạo nội mạch nâng cao, chẳng hạn như thêm một năm nghiên cứu về mạch máu ngoại vi.

Với sự ra đời của các phương pháp tiên tiến can thiệp nội mạch và cấu trúc tim, và các can thiệp mạch vành ngày càng phức tạp, các chương trình nghiên cứu về bệnh học can thiệp kéo dài 2 năm hoặc các chương trình nghiên cứu nâng cao về nội mạch hiện đang trở nên phổ biến ở nhiều trung tâm học thuật. Nhiều chương trình tiên tiến trong số này cung cấp các bộ kỹ năng ngoài kĩ năng thủ thuật và đáp ứng các tiêu chí của hội đồng về y học mạch máu.9 Hội đồng Y học Mạch máu Hoa Kỳ hiện cung cấp chứng chỉ hội đồng về y học mạch máu nói chung cũng như y học nội mạch (có sẵn tại vascularboard.org). Các yêu cầu về năng lực thay đổi đôi chút dựa trên chương trình đào tạo nhưng bao gồm tối thiểu 100 quy trình chẩn đoán và 50 can thiệp để được chứng nhận nội mạch, và tối thiểu 12 tháng trong một chương trình đào tạo cung cấp đầy đủ các khía cạnh trong y học mạch máu không xâm lấn nói chung chứng nhận.

Đào tạo X quang can thiệp hiện có ba lộ trình. Tất cả các thực tập sinh đều bắt đầu với 1 năm thực tập lâm sàng. Các lộ trình sau đó khác nhau và có thể bao gồm một trong những con đường sau: (1) 3 năm X quang chẩn đoán với 3 tháng X quang can thiệp, tiếp theo là 2 năm đào tạo X quang can thiệp chuyên dụng (nội trú IR đầy đủ); (2) 4 năm X quang chẩn đoán, bao gồm ít nhất 3 tháng X quang can thiệp, tiếp theo là 2 năm đào tạo X quang can thiệp chuyên dụng (nội trú IR độc lập); (3) 4 năm X quang chẩn đoán với 12 tháng chụp X quang can thiệp và 500 thủ thuật có hướng dẫn hình ảnh, tiếp theo là 1 năm đào tạo X quang can thiệp (chuyên môn sớm).

Lộ trình đào tạo được lựa chọn trên mỗi lĩnh vực này sẽ phụ thuộc vào mục tiêu và định hướng nghề nghiệp của từng học viên, vì tất cả các chuyên ngành này đều có các thành phần không phải nội mạch. Cụ thể, thực hành phẫu thuật mạch máu sẽ có một thành phần của phẫu thuật mở, một lộ trình tim mạch can thiệp sẽ kết hợp can thiệp mạch vành và có thể là can thiệp cấu trúc tim và một lộ trình chụp X quang can thiệp cũng sẽ bao gồm đọc phim và can thiệp không liên quan đến mạch máu.

Bất kể ngành học và con đường nào, việc đào tạo các chuyên gia nội mạch tập trung vào CLTI có thể đạt được hiệu quả tốt nhất trong một môi trường đào tạo cung cấp dịch vụ chăm sóc liên ngành theo nhóm, đánh giá cao vai trò hiện đại của điều trị phẫu thuật (tái thông mạch và thủ thuật cứu hộ chi) và nhấn mạnh tầm quan trọng của các bộ kỹ năng phi thủ thuật như chụp mạch máu và chăm sóc y tế. Nhiều nghiên cứu sinh có thể được hưởng lợi từ việc hợp tác giữa các chuyên ngành để đảm bảo thực tập sinh được phép tiếp xúc đầy đủ với các bộ kỹ năng nằm ngoài chuyên ngành chính của họ.

Các khóa học sau đào tạo chính thức

Những người đã thực hành lâm sàng có cơ hội được tài trợ để đi đến các trung tâm điều trị nội mạch có khối lượng công việc lớn. Các chương trình này thường bao gồm một đến hai ngày cho các trường hợp chuyên sâu để cho phép diễn giải các khía cạnh khác nhau của các thủ thuật nội mạch. Các chủ đề có thể bao gồm cách tiếp cận thay thế, cách tiếp cận dưới hướng dẫn của siêu âm, kỹ thuật thông (crossing technique), điều chỉnh vôi hoá (calcium modification), phân phối thuốc và cách sử dụng thiết bị chuyên dụng. Thêm vào đó, học viên có thể thu lượm kinh nghiệm lâm sàng thông qua mô phỏng, giám sát và “kiểm tra kép” với các bác sĩ có kinh nghiệm.

So với đào tạo chính quy, học tập độc lập sau đào tạo có những lợi thế là tiếp xúc với sự đa dạng của thực hành nội mạch trên toàn quốc và có thể “vừa học vừa làm” mà không cần gián đoạn quá trình thực hành lâm sàng. Những nhược điểm bao gồm trải nghiệm thực hành tương đối ít so với việc tham gia đầy đủ theo các lộ trình đào tạo truyền thống, thiếu hướng dẫn chính thức về quản lý lâm sàng dài hạn bệnh nhân CLTI trước và sau các thủ thuật nội mạch, thiếu chuẩn hóa các kỹ thuật đào tạo và rủi ro lớn của việc chỉ thành thạo một vài thiết bị cụ thể.

Học tập suốt đời

Giống như tất cả các khía cạnh khác của y học, các công nghệ và kỹ thuật được sử dụng trong phạm vi nội mạch sẽ tiếp tục phát triển, song song với việc phát hiện các phát minh mới để giúp tối ưu hóa việc chữa lành vết thương trong nhóm bệnh nhân CLTI. Chìa khóa cho sự thành công lâu dài là tham gia vào việc học tập suốt đời thông qua các hội thảo địa phương, quốc gia và quốc tế để tiếp tục chia sẻ quan điểm ​​về nhiều phương pháp nội mạch và cập nhật những tiến bộ trong chăm sóc ở nhóm bệnh nhân phức tạp này. Với tầm quan trọng của việc đổi mới công nghệ trong các liệu pháp nội mạch, các chương trình đào tạo được tài trợ sẽ vẫn là nguồn đào tạo giáo dục quan trọng cho các bác sĩ điều trị CLTI. Các tổ chức giáo dục có vị trí đặc biệt trong việc phát triển nội dung đào tạo y tế liên tục (continuing medical education, CME) dành riêng cho CLTI mà các bác sĩ có thể truy cập để nâng cao hiệu suất.

Hướng đi trong tương lai

Trong tương lai, có nhiều cơ chế mà những chuẩn năng lực này có thể được sử dụng để cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân CLTI của các chuyên gia nội mạch. Ở cấp độ chương trình đào tạo, khung này có thể cho phép giám đốc chương trình và giảng viên phát triển chương trình giảng dạy hoặc luân tập trung mục tiêu vào những thiếu sót giáo dục cụ thể. Mặc dù việc giáo dục này có thể được thực hiện bởi một chuyên ngành, nhưng một số bộ kỹ năng có thể được trao đổi tốt nhất nếu có sự tham gia của các chuyên gia trong các lĩnh vực khác nhau, vì thường các chuyên gia CLTI đến từ nhiều lĩnh vực khác nhau trong các cơ sở giáo dục đơn lẻ. Sự hợp tác liên ngành như vậy rất hấp dẫn ở CLTI do các quan điểm và bộ kỹ năng độc đáo mà các bác sĩ lâm sàng thuộc nhiều lĩnh vực khác nhau có thể cung cấp.

Mô hình chăm sóc “nhóm CLTI” đã được nhấn mạnh trong việc điều trị cho nhóm bệnh nhân này. Giữa các cá nhân và tổ chức, tồn tại sự khác biệt về vấn đề thành viên của nhóm và các dịch vụ được cung cấp bởi các thành viên trong nhóm chăm sóc. Các cơ sở đào tạo nội trú, nghiên cứu sinh hoặc bác sĩ hành nghề chuyên về CLTI có thể sử dụng khung năng lực này để phát triển các chương trình toàn diện đáp ứng các nhu cầu giáo dục này. Cuối cùng, mặc dù hiện tại còn non trẻ, một quy trình chứng nhận CLTI có thể hữu ích để đánh giá một cách khách quan hiệu quả hoạt động của tổ chức và cá nhân.

Kết luận

Mục tiêu chung của tất cả các chuyên khoa liên quan đến chăm sóc bệnh nhân CLTI là tối ưu hóa chất lượng cuộc sống, giảm tỷ lệ mắc và tử vong do tim mạch, đồng thời cố gắng bảo vệ chi nếu được. CLTI sẽ tiếp tục được quản lý bởi nhiều chuyên gia từ các nền tảng đào tạo khác nhau, và do đó, chuẩn năng lực cho các chuyên gia nội mạch là một bước cần thiết để đảm bảo thực hiện đúng liệu pháp lấy bệnh nhân làm trung tâm và dựa trên bằng chứng. Khung năng lực đã được trình bày trong tài liệu này là điểm khởi đầu để cho phép các chương trình đào tạo, hiệp hội y tế chuyên nghiệp và các tổ chức khác phát triển chương trình giảng dạy để tối ưu hóa các bộ kỹ năng cho các bác sĩ tập trung vào phân khúc lâm sàng này. Cuối cùng, việc xác định các nhu cầu chung của nhiều chuyên ngành điều trị nội mạch có thể thúc đẩy các nỗ lực hợp tác giáo dục liên ngành, và cuối cùng là tăng cường sự chăm sóc cần thiết cho nhóm bệnh nhân này.

Tài liệu bổ sung

Để truy cập tài liệu bổ sung kèm theo bài viết này, hãy truy cập phiên bản trực tuyến của Tạp chí của Hiệp hội Chụp mạch & Can thiệp Tim mạch tại https://doi.org/10.1016/j.jscai.2021.100015.

Tuyên bố bình duyệt

Với vai trò là Phó tổng biên tập, Sahil A. Parikh không tham gia vào quá trình bình duyệt của bài báo này và không có quyền truy cập vào thông tin liên quan đến quá trình bình duyệt.

Tài liệu tham khảo:

1. Duff S, Mafilios MS, Bhounsule P, Hasegawa JT. The burden of critical limb ischemia: a review of recent literature. Vasc Health Risk Manag. 2019;15:187–208. 
2. Abu Dabrh AM, Steffen MW, Undavalli C, et al. The natural history of untreated severe or critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2015;62:1642–16451, e3. 
3. Goodney PP, Beck AW, Nagle J, Welch HG, Zwolak RM. National trends in lower extremity bypass surgery, endovascular interventions, and major amputations. J Vasc Surg. 2009;50:54–60. 
4. Moussa Pacha H, Mallipeddi VP, Afzal N, et al. Association of ankle-brachial indices with limb revascularization or amputation in patients with peripheral artery disease. JAMA Netw Open. 2018;1:e185547. 
5. Nolan BW, De Martino RR, Stone DH, et al. Prior failed ipsilateral percutaneous endovascular intervention in patients with critical limb ischemia predicts poor outcome after lower extremity bypass. J Vasc Surg. 2011;54:730–735; discussion 735-736. 
6. Lefebvre KM, Chevan J. The persistence of gender and racial disparities in vascular lower extremity amputation: an examination of HCUP-NIS data (2002-2011). Vasc Med. 2015;20:51–59. 
7. Arya S, Binney Z, Khakharia A, et al. Race and socioeconomic status independently affect risk of major amputation in peripheral artery disease. J Am Heart Assoc. 2018;7:e007425. 
8. Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the manage- ment of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2019;69:3S–125S, e40. 
9. Creager MA, Gornik HL, Gray BH, et al. COCATS 4 task force 9: training in vascular medicine. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1832–1843. 
10. King SB 3rd, Babb JD, Bates ER, et al. COCATS 4 task force 10: training in cardiac catheterization. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1844–1853. 
11. Edgar L, McLean S, Hogan SO, Hamstra S, Holmboe ES. The Milestones Guidebook. Accreditation Council for Graduate Medical Education; 2020. Accessed September 29, 2020. https://www.acgme.org/Portals/0/MilestonesGuidebook.pdf 
12. Reinecke H, Unrath M, Freisinger E, et al. Peripheral arterial disease and critical limb ischaemia: still poor outcomes and lack of guideline adherence. Eur Heart J. 2015;36: 932–938. 
13. Najafi B, Veranyan N, Zulbaran-Rojas A, et al. Association between wearable device-based measures of physical frailty and major adverse events following lower ex-tremity revascularization. JAMA Netw Open. 2020;3:e2020161. 
14. Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, et al. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: An intention-to-treat analysis of amputation-free and overall survival in patients randomized to a bypass surgery-first or a balloon angioplasty-first revascularization strategy. J Vasc Surg. 2010;51:5S–17S. 
15. Baubeta Fridh E, Andersson M, Thuresson M, et al. Amputation rates, mortality, and pre-operative comorbidities in patients revascularised for intermittent claudication or critical limb ischaemia: a population based study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017; 54:480–486. 
16. Iida O, Nakamura M, Yamauchi Y, et al. Endovascular treatment for infrainguinal vessels in patients with critical limb ischemia: OLIVE registry, a prospective, multicenter study in Japan with 12-month follow-up. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6: 68–76. 
17. Agarwal S, Sud K, Shishehbor MH. Nationwide trends of hospital admission and outcomes among critical limb ischemia patients: from 2003-2011. J Am Coll Cardiol. 2016;67:1901–1913. 
18. Rueda CA, Nehler MR, Perry DJ, et al. Patterns of artery disease in 450 patients undergoing revascularization for critical limb ischemia: implications for clinical trial design. J Vasc Surg. 2008;47:995–999; discussion 999-1000. 
19. Guzman RJ, Brinkley DM, Schumacher PM, Donahue RM, Beavers H, Qin X. Tibial artery calcification as a marker of amputation risk in patients with peripheral arterial disease. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1967–1974. 
20. Nakama T, Watanabe N, Haraguchi T, et al. Clinical outcomes of pedal artery an- gioplasty for patients with ischemic wounds: results from the multicenter RENDEZ- VOUS registry. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10:79–90. 
21. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, et al. Bypass Versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005; 366:1925–1934. 
22. Iida O, Takahara M, Soga Y, et al. Three-year outcomes of surgical versus endovas- cular revascularization for critical limb ischemia: the SPINACH study (Surgical Reconstruction Versus Peripheral Intervention in Patients With Critical Limb Ischemia). Circ Cardiovasc Interv. 2017;10:e005531. 
23. Schmidt A, Ulrich M, Winkler B, et al. Angiographic patency and clinical outcome after balloon-angioplasty for extensive infrapopliteal arterial disease. Catheter Car- diovasc Interv. 2010;76:1047–1054. 
24. Sukul D, Grey SF, Henke PK, Gurm HS, Grossman PM. Heterogeneity of ankle- brachial indices in patients undergoing revascularization for critical limb ischemia. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10:2307–2316. 
25. Mishra A, Jain N, Bhagwat A. CT angiography of peripheral arterial disease by 256- slice scanner: accuracy, advantages and disadvantages compared to digital subtrac- tion angiography. Vasc Endovascular Surg. 2017;51:247–254. 
26. Hansmann J, Michaely HJ, Morelli JN, et al. Impact of time-resolved MRA on diagnostic accuracy in patients with symptomatic peripheral artery disease of the calf station. AJR Am J Roentgenol. 2013;201:1368–1375. 
27. Klink T, Wilhelm T, Roth C, Heverhagen JT. Dual-energy CTA in patients with symptomatic peripheral arterial occlusive disease: study of diagnostic accuracy and impeding factors. Rofo. 2017;189(5):441–452. 
28. Mentias A, Vaughan-Sarrazin M, Saad M, Girotra S. Sex differences in management and outcomes of critical limb ischemia in the Medicare population. Circ Cardiovasc Interv. 2020;13:e009459. 
29. Jones WS, Patel MR, Dai D, et al. Temporal trends and geographic variation of lower- extremity amputation in patients with peripheral artery disease: results from U.S. Medicare 2000-2008. J Am Coll Cardiol. 2012;60:2230–2236. 
30. Zheng XT, Zeng RC, Huang JY, et al. The use of the angiosome concept for treating infrapopliteal critical limb ischemia through interventional therapy and determining the clinical significance of collateral vessels. Ann Vasc Surg. 2016;32: 41–49.
31. Randhawa MS, Reed GW, Grafmiller K, Gornik HL, Shishehbor MH. Prevalence of tibial artery and pedal arch patency by angiography in patients with critical limb ischemia and noncompressible ankle brachial index. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10: e004605. 
32. Varu VN, Hogg ME, Kibbe MR. Critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2010;51:230–241. 
33. Star A. Differentiating lower extremity wounds: arterial, venous, neurotrophic. Semin Intervent Radiol. 2018;35:399–405. 
34. Bartal G, Vano E, Paulo G, Miller DL. Management of patient and staff radiation dose in interventional radiology: current concepts. Cardiovasc Intervent Radiol. 2014;37: 289–298. 
35. Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59:220–234, e1-2. 
36. Del Giudice C, Van Den Heuvel D, Wille J, et al. Percutaneous deep venous arteri- alization for severe critical limb ischemia in patients with no option of revasculari- zation: early experience from two European centers. Cardiovasc Intervent Radiol. 2018;41:1474–1480. 
37. Manzi M, Palena L, Cester G. Endovascular techniques for limb salvage in diabetics with crural and pedal disease. J Cardiovasc Surg (Torino). 2011;52:485–492. 
38. Meecham L, Patel S, Bate GR, Bradbury AW. Editor’s choice – a comparison of clinical outcomes between primary bypass and secondary bypass after failed plain balloon angioplasty in the Bypass versus Angioplasty for Severe Ischaemia of the Limb (BASIL) trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;55:666–671. 

39. Abu Dabrh AM, Steffen MW, Asi N, et al. Bypass surgery versus endovascular in- terventions in severe or critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2016;63:244–53, e11. 
40. Bisdas T, Borowski M, Stavroulakis K, Torsello G; CRITISCH Collaborators. Endovascular therapy versus bypass surgery as first-line treatment strategies for critical limb ischemia: results of the interim analysis of the CRITISCH registry. JACC Car- diovasc Interv. 2016;9:2557–2565. 
41. Chung J, Modrall JG, Ahn C, Lavery LA, Valentine RJ. Multidisciplinary care im- proves amputation-free survival in patients with chronic critical limb ischemia.J Vasc Surg. 2015;61:162–169. 

42. Menard MT, Farber A, Assmann SF, et al. Design and rationale of the Best Endo- vascular Versus Best Surgical Therapy for Patients With Critical Limb Ischemia (BEST-CLI) trial. J Am Heart Assoc. 2016;5:e003219. 
43. Calligaro KD, Amankwah KS, D’Ayala M, et al. Guidelines for hospital privileges in vascular surgery and endovascular interventions: Recommendations of the Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2018;67:1337–1344. 
44. Creager MA, Goldstone J, Hirshfeld Jr JW, et al. ACC/ACP/SCAI/SVMB/SVS clinical competence statement on vascular medicine and catheter-based peripheral vascular interventions: a report of the American College of Cardiology/American Heart As- sociation/American College of Physician Task Force on Clinical Competence. J Am Coll Cardiol. 2004;44:941–957. 
45. Shishehbor MH, White CJ, Gray BH, et al. Critical limb ischemia: an expert state- ment. J Am Coll Cardiol. 2016;68:2002–2015. 
46. Haveman ME, Kleiss SF, Ma KF, et al. Telemedicine in patients with peripheral arterial disease: is it worth the effort? Expert Rev Med Devices. 2019;16:777–786. 
47. Soga Y, Takahara M, Ito N, et al. Clinical impact of intravascular ultrasound-guided balloon angioplasty in patients with chronic limb threatening ischemia for isolated infrapopliteal lesion. Catheter Cardiovasc Interv. 2021;97:E376–E384. 
48. Colvard B, Shames M, Schanzer A, Rectenwald J, Chaer R, Lee JT. A comparison of training experience, training satisfaction, and job search experiences between inte- grated vascular surgery residency and traditional vascular surgery fellowship grad- uates. Ann Vasc Surg. 2015;29:1333–1338. 
49. Golwala HB, Kalra A, Faxon DP. Establishing a contemporary training curriculum for the next generation of interventional cardiology fellows. Circ Cardiovasc Interv. 2017; 10:e005273.

Để xem thêm thông tin về bài báo, truy cập tại đây

Nguồn tham khảo: Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions 1 (2022) 

0