Tác giả: Nguyễn Quốc Tuấn, Đinh Thị Kim Dung
Người thẩm định: Nguyễn Tường Vân
Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm
Ngày phát hành: 20/06/2020    

1. Định nghĩa và các khái niệm liên quan:

1.1. Định nghĩa:

Chưa có định nghĩa thống nhất nhưng theo KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative – Mỹ) thì hạ huyết áp (HA) trong lọc máu được xác định khi HA tâm thu hạ trên 20 mmHg hoặc HA trung bình hạ trên 10 mmHg và đi kèm với giảm số đo HA bệnh nhân có những biểu hiện lâm sàng đòi hỏi phải xử trí. Trong thực hành thường khi HA tâm thu dưới 90 mmHg bệnh nhân mới có triệu chứng cần phải xử trí.

1.2. Tỉ lệ và các yếu tố nguy cơ:

• Hạ HA trong lọc máu chiếm khoảng 5-30% tổng số các ca lọc máu (tùy vào định nghĩa mà con số này thay đổi) làm ảnh hưởng đến chất lượng lọc của bệnh nhân (bệnh nhân phải truyền thêm dịch, buổi lọc có thể phải kết thúc sớm hơn dự kiến, xuất hiện các biến chứng khác…).

• Các yếu tố nguy cơ dẫn đến hạ HA trong lọc máu: tuổi cao, lọc máu lâu năm, tiểu đường, suy dinh dưỡng với albumin máu thấp, HA trước lọc thấp, nữ giới.

2. Nguyên nhân huyết áp trong lọc máu

2.1. Nguyên nhân thông thường:.

• Do giảm thể tích tuần hoàn: Đặt siêu lọc quá nhanh và quá nhiều vì xác định cân khô sai (dưới cân nặng lý tưởng) hoặc do bệnh nhân tăng cân quá nhiều. Bên cạnh siêu lọc quá nhanh thì giảm áp lực thẩm thấu đột ngột trong máu dẫn đến nước từ ngoài tế bào đi vào trong tế bào cũng làm giảm thể tích trong lòng mạch dẫn đến hạ HA.
• Do giãn mạch: do thuốc hạ huyết áp, ăn trong buổi lọc (máu dồn về hệ mạch thân tạng), nhiệt độ của dịch lọc cao hơn nhiệt độ cơ thể, thành phần dịch lọc (sodium, calcium, magnesium thấp), dịch lọc acetate. 
• Do rối loạn thần kinh tự động: hay gặp ở bệnh nhân tiểu đường.
• Do giảm cung lượng tim: suy tim, bệnh tim thiếu máu.

2.2. Nguyên nhân liên quan đến tình trạng bệnh lý đặc biệt:

Nhiễm trùng toàn thân, rối loạn nhịp tim, tràn dịch màng tim, nhồi máu cơ tim, tan máu, chảy máu, tắc hơi, phản ứng dị ứng với màng lọc và dây máu.

3. Xử trí:

3.1. Triệu chứng:

• Thường bệnh nhân có một số triệu chứng báo trước như: đau đầu, bồn chồn, khản tiếng, chuột rút…
• Sau đó huyết áp nhanh chóng hạ xuống, người bệnh mệt nhiều, khó thở, sắc mặt tái thậm chí trắng bệch, buồn nôn và nôn. Trường hợp nặng có thể co giật, mất ý thức do thiếu máu não.

3.2. Xử trí cơn hạ HA trong lọc máu:

• Xử trí hạ HA trong lọc máu bao gồm xử trí cơn hạ HA và điều trị dự phòng hạ HA tái phát. Xử trí thường đi từ đơn giản đến phức tạp, Các trường hợp hạ HA do nguyên nhân thông thường (siêu lọc quá nhanh quá nhiều) thì chỉ cần điều dưỡng bù dịch là tình trạng bệnh nhân có thể ổn định trở lại và tiếp tục lọc máu như bình thường.
• Tuy nhiên khi hạ HA không đáp ứng với xử trí ban đầu hoặc kèm theo những dấu hiệu bất thường khác như sốt cao, rét run, đau tức ngực, đau bụng, khó thở bác sĩ cần khám ngay bệnh nhân để xử trí kịp thời.
• Ngoài ra khi hạ HA tái phát cần đánh giá lại bệnh nhân, chương trình lọc, làm thêm các thăm dò hoặc hội chẩn chuyên khoa để có chiến lược điều trị dự phòng tái phát.
• Các bước xử trí ban đầu:
  • Giảm siêu lọc hoặc ngừng siêu lọc.
  • Đặt bệnh nhân nằm ở tư thế Trendelenburg (nằm ngửa chân cao hơn đầu tạo độ dốc 15 – 30o).
  • Ngay lập tức đánh giá xem có tan máu (máu đường về có màu như rượu vang) hoặc lọt khí Vào vòng tuần hoàn ngoài cơ thể hay không, nếu có ngay lập tức phải dừng bơm máu, cô lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể khỏi bệnh nhân.
  • Truyền dịch:
    • Truyền Natriclorid 0,9% qua đường dây lọc máu với số lượng 250ml (mở hết khóa truyền). Song song với việc truyền dịch Điều dưỡng cần báo Bác sĩ. Trong lúc chờ đợi bác sĩ (Bác sĩ có mặt nhanh nhất có thể), kiểm tra lại huyết áp nếu huyết áp tối đa < 90 mmHg có thể lặp lại việc truyền 250 ml Natriclorid 0,9%.
    • Bác sĩ cần đánh giá tình trạng huyết động của bệnh nhân, nếu huyết áp tối đa vẫn < 90 mmHg => dùng các dịch ưu trương (manitol, glucoza ưu trương (20 -30%), natriclorua ưu trương, albumin) để nâng huyết áp.
  • Cho bệnh nhân thở oxy 2-5l/phút.
  • Song song với việc bù dịch nâng huyết áp Bác sĩ cần khám bệnh nhân (nghe tim phổi, sờ nắn bụng, xem xét đường vào mạch máu, làm điện tim nếu thấy cần – đặc biệt những bệnh nhân kêu đau ngực) để xác định nguyên nhân hạ huyết áp.
  • Sau khi xử trí nếu HA tâm thu ổn định > 90 mmHg và thăm khám không phát hiện bất thường bệnh nhân tiếp tục lọc máu theo dự kiến.
  • Sau xử trí ban đầu, HA tâm thu vẫn < 90 mmHg , mặc dù đã truyền đủ dịch cần cân nhắc dùng thuốc vận mạch (noradrenalin) hoặc kết thúc buổi lọc sớm.
  • Nếu hạ HA kèm theo các triệu chứng của các bệnh lý khác như nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim, tràn dịch màng tim, nhồi máu cơ tim, chảy máu cần nhập viện sau buổi lọc để điều trị hoặc làm thêm các thăm dò chuyên sâu.
  • Nếu hạ HA kèm theo các biểu hiện dị ứng (đau lưng, ngứa, nổi mề đay) thì có thể dùng thêm các thuốc chống dị ứng (dimedrol, solumedrol). Trường hợp có biểu hiện sốc phản vệ cần dừng ngay buổi lọc và xử trí theo phác đồ điều trị sốc phản vệ.

3.3. Điều trị dự phòng tái phát hạ HA trong lọc máu:

Nếu bệnh nhân có tái phát hạ HA trong lọc máu, cần đánh giá lại tình trạng bệnh nhân và chương trình lọc máu một cách toàn diện để đưa ra chiến lược điều trị dự phòng. Việc áp dụng chiến lược điều trị dự phòng cần theo từng nấc thang từ đơn giản đến phức tạp.

• Bước 1:
  • Đánh giá lại cân khô của bệnh nhân:
    • Lâm sàng: dựa vào việc từ từ tăng dần hoặc giảm dần cân nặng sau lọc của bệnh nhân để xác định ngưỡng cân mà ngay dưới nó gây ra các triệu chứng (nôn, chuột rút, hoặc hạ HA) thì đó chính là cân khô.
    • Dựa vào các kỹ thuật hỗ trợ như thiết bị theo dõi thể tích máu (blood volume monitoring), đo trở kháng sinh học (bioimpedance), siêu âm doppler đánh giá tình trạng tĩnh mạch chủ trên, đo nồng độ natriuretic peptide…
  • Điều chỉnh lại chế độ dùng thuốc hạ HA: dừng liều thuốc vào trước buổi lọc máu hoặc chuyển từ thuốc dùng nhiều lần sang loại dùng 1 lần vào buổi tối.
  • Không ăn ngay trước hoặc trong buổi lọc máu.
  • Chế độ ăn giảm muối từ 2.5 -5 g muối/ngày : hạn chế muối sẽ hạn chế lượng nước bệnh nhân uống →  giảm tăng cân giữa 2 kỳ lọc → giảm lượng dịch cần rút  → giảm siêu lọc → hạn chế hạ HA.
  • Kiểm tra lại thành phần dịch lọc đảm bảo Calcium ≥ 2.25 mEq/L và Magnesium ≥ 1.0 mEq/L.
  • Đánh giá lại việc điều trị thiếu máu dựa vào Hemoglobin đã đạt đích > 100g/l, nếu chưa đạt có thể điều chỉnh (truyền sắt tĩnh mạch, tăng liều Erythropoietin).
• Bước 2: Nếu các biện pháp ở bước 1 không hiệu quả → áp dụng bước 2
  • Khám và hội chẩn chuyên khoa tim mạch để tìm nguyên nhân và điều trị các bệnh lý làm giảm cung lượng tim như suy tim, phì đại thất trái, bệnh tim thiếu máu.
  • Sử dụng dịch lọc có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ thể khoảng 1oC.
  • Kéo dài thời gian mỗi buổi lọc hoặc lọc thêm buổi → giảm được tốc độ siêu lọc → giảm hạ HA.
• Bước 3: Nếu các biện pháp bước 2 không hiệu quả → áp dụng bước 3
  • Sử dụng thuốc kích thích chọn lọc alpha-1 andrenergic: Midodrine 2.5 -5 mg uống 15 – 30 phút trước buổi lọc máu, nếu hạ HA thường xuất hiện muộn trong buổi lọc thì có thể chia đôi liều. Một số loại thuốc khác đang được thử nghiệm để điều trị hạ HA trong lọc máu như sertraline, vasopressin.
  • Thay đổi hình thức lọc máu: có thể chuyển từ lọc máu thông thường sang HDF online hoặc lọc màng bụng.

Tài liệu tham khỏa

1. Quy trình Thận nhân tạo, Bộ Y tế, 2018.
2. Intradialytic hypotension in an otherwise stable patient, Uptodate 2020.
3. European Best Practices Guideline on haemodynamic instability, 2007.

Ghi chú:

• Văn bản sửa đổi lần thứ 01, thay thế văn bản “Xử trí hạ huyết áp trong lọc máu ” – phát hành ngày 20/10/2015.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.
Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.
Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0