Tuyên bố đồng thuận chuyên gia SCAI về những cân nhắc giới tính trong tái thông mạch máu cơ tim

Ngày đăng: 04/02/2022

Alexandra Lansky, MD, FSCAI, Chair  1, *, y, Suzanne J. Baron, MD, MSc 2, y, Cindy L. Grines, MD, MSCAI 3, Jennifer A. Tremmel, MD, MS, FSCAI 4, Rasha Al-Lamee, MBBS, MA, PhD, FSCAI 5

1 Trường Đại học Y Yale, New Haven, Connecticut

2 Bệnh viện & Trung tâm Y tế Lahey, Burlington, Massachusetts

3 Viện tim mạch bệnh viện Northside, Atlanta, Georgia

4 Trung tâm Y tế Đại học Stanford, Stanford, California

5 Đại học Hoàng gia Luân Đôn, Luân Đôn, Vương quốc Anh

Đặt vấn đề

Bệnh tim mạch (CVD) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở phụ nữ trên toàn thế giới, hàng năm ước tính khoảng 8,5 triệu người chết trên toàn cầu,1,2  riêng Hoa Kỳ là 400.000 người.1-3 Nguyên nhân là do việc chậm tiếp cận và cung cấp kịp thời phương pháp điều trị tối ưu cho nữ giới so với nam giới, mặc dù tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch đã giảm đáng kể.4 Tỷ lệ điều trị các thủ thuật tim mạch ở phụ nữ, chẳng hạn như đặt ống thông tim, can thiệp mạch vành qua da (PCI), phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG), hỗ trợ tuần hoàn cơ học (MCS) và cấy máy khử rung thấp hơn nhiều so với nam giới, và không phụ thuộc vào mức độ phổ biến hay nghiêm trọng của bệnh.5,6 Hơn nữa, các thử nghiệm lâm sàng tim mạch thường ở nam giới, do đó kết quả điều trị thuốc hoặc thiết bị tim mạch không có thông tin về khác biệt giới tính. Theo đó, các hướng dẫn thực hành xã hội hiện nay không giải quyết và nêu bật sự khác biệt dựa trên giới tính khi không có đủ bằng chứng về kết quả điều trị bệnh tim mạch ở phụ nữ. Mục đích của sự đồng thuận này là tóm tắt các tài liệu hiện có về tái thông mạch máu cơ tim ở phụ nữ và xác định những bằng chứng còn thiếu để thúc đẩy nghiên cứu tiền cứu.

Phương pháp

Tuyên bố này xây dựng dựa trên chính sách của Ủy ban Xuất bản SCAI7 về việc thành viên nhóm soạn thảo, công bố và quản lý mối quan hệ với ngành (RWI), đánh giá nội bộ và bên ngoài, và phê duyệt tổ chức. Nhóm soạn thảo đã được tổ chức để đảm bảo sự đa dạng về quan điểm và nhân khẩu học, cũng như sự cân bằng phù hợp trong mối quan hệ với ngành. Thông tin công khai của các tác giả liên quan được nêu ở phần phụ lục. Công việc của ủy ban soạn thảo được hỗ trợ độc quyền bởi SCAI, là một hiệp hội y tế phi lợi nhuận, không cần hỗ trợ thương mại. Các thành viên nhóm soạn thảo đã đóng góp trên cơ sở tình nguyện và không nhận bất kỳ khoản thanh toán nào từ SCAI. Các thành viên nhóm chịu trách nhiệm mỗi phần sẽ tìm kiếm tài liệu, viết bản thảo ban đầu và phối hợp với các thành viên khác trong nhóm soạn thảo. Toàn bộ nhóm soạn thảo đã thảo luận các khuyến nghị cho đến khi đa số các thành viên trong nhóm đồng ý về văn bản và nhận xét đủ điều kiện. Tất cả các khuyến nghị được hỗ trợ bằng một bản tóm tắt ngắn về các bằng chứng hoặc cơ sở nghiên cứu cụ thể. Bản thảo được bình duyệt vào tháng 5 năm 2021 và đã được sửa đổi để giải quyết các ý kiến phù hợp. Nhóm soạn thảo nhất trí chấp thuận phiên bản cuối cùng của tài liệu. Ủy ban xuất bản SCAI và Ủy ban điều hành đã xác nhận tài liệu này là hướng dẫn xã hội chính thức vào tháng 12 năm 2021. Các tuyên bố của SCAI chủ yếu nhằm giúp các bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định về các lựa chọn điều trị thay thế. Các bác sĩ cũng phải xem xét tình trạng lâm sàng, bối cảnh và ưu tiên của từng bệnh nhân để đưa ra cách tiếp cận tối ưu.

Dịch tễ học của bệnh tim thiếu máu cục bộ

Bệnh tim mạch ảnh hưởng đến khoảng 422,7 triệu người trên toàn thế giới và là nguyên nhân gây tử vong của 17,9 triệu người (47,5% phụ nữ), với sự khác biệt rõ rệt theo khu vực.2 Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ hiện mắc bệnh tim mạch nói chung ước tính là 37,4% ở nam giới và 35,9% ở phụ nữ 20 tuổi, và tỷ lệ hiện mắc tăng theo tuổi ở cả hai giới.3 Phụ nữ trên 60 tuổi có tỷ lệ mắc bệnh mạch vành (BMV) và nhồi máu cơ tim (NMCT) thấp hơn so với nam giới cùng tuổi (Hình phụ lục 1). Tuy nhiên, ở những người dưới 60 tuổi, nam và nữ giới có tỷ lệ hiện mắc BMV ngang nhau nhưng thấp hơn, xấp xỉ 6% đối với BMV và 2,5% đối với NMCT, điều này có thể góp phần vào việc chẩn đoán thiếu hoặc chẩn đoán muộn bệnh mạch vành ở nhóm tuổi này. Phụ nữ mắc bệnh mạch vành tắc nghẽn thường lớn tuổi hơn nam giới, với cơ chế phổ biến nhất của nhồi máu cơ tim do vỡ hoặc xói mòn mảng xơ vữa động mạch.8 Các yếu tố nguy cơ thường gặp gây xơ vữa động mạch như đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá và béo phì vẫn là mục tiêu quan trọng trong phòng ngừa ban đầu và phòng ngừa cấp hai ở cả hai giới. Các yếu tố nguy cơ khác đặc trưng cho phụ nữ, bao gồm sinh non,9 bệnh tiểu đường thai kỳ, điều trị ung thư vú, bệnh tự miễn,10 rối loạn tăng huyết áp thai kì,11,12 rối loạn lo âu và trầm cảm.13,14

Người ta công nhận rằng căn nguyên của thiếu máu cục bộ hoặc NMCT ở phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ trẻ (<55 tuổi), có liên quan đến BMV không tắc nghẽn và/hoặc không xơ vữa động mạch vành và được tóm tắt trong 2 tuyên bố đồng thuận gần đây.15,16 NMCT không do tắc nghẽn động mạch vành (MINOCA) đã được báo cáo là cao gấp 5 lần ở nữ so với nam giới.17 Các nguyên nhân gây MINOCA bao gồm vỡ/xói mòn mảng xơ vữa không tắc nghẽn, thuyên tắc/huyết khối, co thắt mạch máu, rối loạn chức năng vi mạch vành (CMD), bóc tách tự nhiên động mạch vành (SCAD), và bệnh cơ tim takotsubo. Cần chú ý đến những căn nguyên này khi chăm sóc phụ nữ mắc NMCT18,19 (Bảng phụ lục 1 và hình phụ lục 2).

Bằng chứng còn thiếu

•       Tỷ lệ bệnh mạch vành tắc nghẽn và không tắc nghẽn ở phụ nữ mắc NMCT
•       Các chiến lược tối ưu trong chẩn đoán và điều trị các nguyên nhân cơ bản gây MINOCA
•       Cơ chế giảm các yếu tố nguy cơ ít gặp (liên quan đến thai kì, lo âu/trầm cảm) ở phụ nữ giúp cải thiện kết quả.

Các công cụ chẩn đoán trong tái thông mạch vành

Các phương pháp không xâm lấn để đánh giá tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim và vùng cơ tim còn sống

Việc lựa chọn một phương pháp chẩn đoán thích hợp với bệnh nhân phụ thuộc một số yếu tố, bao gồm tính khả dụng của xét nghiệm, chuyên môn của địa phương, tuổi bệnh nhân, thói quen cơ thể, khả năng tập thể dục và xác suất mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ trước test. Cần xem xét nhằm hạn chế bức xạ ion hóa ở phụ nữ vì nguy cơ ung thư ở nữ giới cao hơn 38% so với nam giới đối với bất kỳ trường hợp tiếp xúc với bức xạ nào.20 Tuyên bố của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) năm 2014 về xét nghiệm không xâm lấn ở phụ nữ nghi ngờ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ cung cấp một thuật toán về giới tính, test gắng sức và test gắng sức kết hợp với xét nghiệm hình ảnh.21

Ở phụ nữ, test gắng sức bằng máy chạy (ETT) có giá trị dự đoán âm tính cao nhưng độ chẩn đoán chính xác thấp hơn so với test gắng sức hình ảnh do sự kết hợp giữa khả năng tập thể dục tối đa hạn chế và thay đổi ECG do ảnh hưởng nội tiết tố, có thể dẫn đến kết quả dương tính giả. Siêu âm tim gắng sức và xạ hình tưới máu cơ tim chụp bằng phương pháp SPECT/PET có độ chẩn đoán chính xác tương đương ở cả nam và nữ. Tuy nhiên, độ chính xác chẩn đoán của SPECT có thể thấp hơn PET ở phụ nữ do kích thước tim nhỏ22 và giảm cường độ tín hiệu đi qua mô vú23. Để giảm phơi nhiễm bức xạ ở bệnh nhân chụp SPECT, cần cân nhắc lựa chọn chất đánh dấu và tính sẵn có (tránh sử dụng thallium và các giao thức đồng vị kép), tính liều dựa trên cân nặng và chỉ sử dụng khi gắng sức (hoặc gắng sức lúc đầu).24 Siêu âm tim gắng sức có ưu điểm hơn SPECT và PET là không để mô vú tiếp xúc với bức xạ ion hóa, nhưng khả năng thu nhận và diễn giải hình ảnh có sự khác nhau ở các cơ quan. Chụp cộng hưởng từ tim mạch gắng sức (CMR) có độ chẩn đoán chính xác cao hơn SPECT ở phụ nữ và thể hiện hiệu suất chẩn đoán như nhau ở cả hai giới mà không tiếp xúc với bức xạ ion hóa.22.25 PET và CMR cũng có ưu điểm là phát hiện thiếu máu cục bộ vi mạch ở bệnh nhân đau thắt ngực khi không có BMV tắc nghẽn.26

Khi chụp cắt lớp vi tính mạch vành (CCTA), phụ nữ ít có khả năng có CCTA dương tính (>70% hẹp) hơn so với test gắng sức chức năng,27 do tỷ lệ dương tính giả ở test gắng sức cao hơn và/hoặc tỷ lệ thiếu máu cục bộ cao hơn trong trường hợp không có BMV tắc nghẽn. Điều đó cho thấy rằng, CCTA dương tính ở phụ nữ có liên quan chặt chẽ đến các biến cố lâm sàng tiếp theo hơn là kết quả test gắng sức chức năng dương tính.27 Khi thêm phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR) vào CCTA, phát hiện ít trường hợp hẹp động mạch vành ở phụ nữ khi chụp mạch vành xâm lấn, được định nghĩa là hẹp 50% đường kính, với FFRCT dương tính và có giá trị FFRCT cao hơn nam giới ở cùng mức độ hẹp.28 Từ đó phản ánh tỷ lệ CMD cao hơn ở phụ nữ hoặc trọng lượng cơ tim nhỏ hơn do hẹp mạch thủ phạm. Cần lưu ý rằng FFRCT không được đo rộng rãi, nếu muốn áp dùng cần có thêm xác nhận (ví dụ như rối loạn chức năng chức năng thất trái) 

Phương pháp chẩn đoán hình ảnh xâm nhập IVUS (Intravascular ultrasound – siêu âm nội soi động mạch vành) và OCT (Optical coherence tomography – chụp cắt lớp lòng mạch)

Phụ nữ có kích thước tim và động mạch vành nhỏ hơn nam giới. Theo kết quả chụp mạch vành, đường kính mạch vành trung bình ở nữ giới nhỏ hơn khoảng 0,5 mm (Bảng phụ lục 2).29 Hình ảnh siêu âm nội soi động mạch vành (IVUS) của thành mạch đoạn cắt ngang qua chỗ hẹp, diện tích mạch máu và lòng mạch trung bình ở nữ cũng nhỏ hơn so với nam giới, dẫn đến gánh nặng mảng xơ vữa tương đương (mảng xơ vữa bình thường hóa thành vùng mạch máu) mặc dù thể tích mảng xơ vữa thấp hơn.30 Bất chấp những khác biệt về giải phẫu, không có khuyến nghị cụ thể về giới tính khi can thiệp mạch vành qua da bằng OCT hoặc IVUS, dù hình ảnh nội soi ĐMV giúp phát hiện và quản lý tốt các vết mổ cạnh stent, thường có xu hướng phổ biến và phức tạp hơn ở nữ giới (được phát hiện trên 30,6% nữ giới so với 15,6% ở nam giới, p=0,02).31

Sinh lý xâm lấn trong xét nghiệm thiếu máu cục bộ

Phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV (FFR) và tỷ lệ áp lực không tăng huyết áp (NHPR), chẳng hạn như iFR và RFR, là các công cụ chẩn đoán xâm lấn thường được sử dụng để đánh giá chức năng của hẹp động mạch vành mức độ trung gian trong chụp mạch và kết quả sau can thiệp mạch vành. Hiện không có dữ liệu để hỗ trợ ngưỡng cut-off về giới tính trong đánh giá chức năng xâm lấn, nghiên cứu đã chỉ ra rằng tổn thương mạch vành qua chụp mạch có mức độ nặng như nhau ở cả hai giới thường ít có khả năng gây thiếu máu cục bộ ở nữ giới.32,33 Cụ thể, trong nghiên cứu FAME, tỷ lệ hẹp có ý nghĩa chức năng (FFR  ≤ 0,80) thấp hơn ở nam giới đối với hẹp 50-70% (21.1% so với 39,5%, p<0.001) và hẹp 70%-90% (71,9% với 82.0%, p=0,019). Các cơ chế có thể xảy ra bao gồm tỷ lệ rối loạn chức năng vi mạch vành cao hơn ở phụ nữ, vùng cơ tim bị tổn thương nhỏ hơn và ước tính mức độ hẹp ít chính xác hơn ở phụ nữ do các mạch máu nhỏ hơn. 34 Lưu lượng máu mạch vành khi nghỉ ngơi cao hơn ở phụ nữ cũng có thể ảnh hưởng đến những chỉ số phụ thuộc vào lưu lượng lúc nghỉ hoặc sự thay đổi lưu lượng.35 Giả thuyết trên được củng cố bằng một phát hiện rằng ở nam giới, chiến lược can thiệp mạch vành có hướng dẫn bằng FFR dựa trên ngưỡng lâm sàng ( ≤ 0,80) có tỷ lệ tái thông mạch cao hơn chiến lược hướng dẫn bằng iFR-(  ≤ 0,89).36 Kết quả lâm sàng cho thấy cả FFR và iFR đều có hiệu quả trong việc tái thông mạch ở cả hai giới38 (Bảng phụ lục 2). Tuy nhiên, các nghiên cứu mới về tỷ lệ áp suất tâm trương trong giai đoạn không có sóng tâm trương (dPRWFP) đã cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa hai giới và thậm chí trong mỗi giới khi so sánh với FFR, do đó cần có ngưỡng tối ưu cho các chỉ số sinh lý dựa trên giới tính. 37

Bằng chứng còn thiếu

•       So sánh hình ảnh nội mạch với hướng dẫn chụp mạch trong việc tối ưu hóa PCI ở nữ giới và nam giới
•         Xác nhận dựa trên giới tính của các chỉ số áp lực không tăng huyết áp (RFR, DpR, DPR, DFR)
•       Xác nhận lâm sàng các ngưỡng của các chỉ số sinh lý dựa trên giới tính

Tái thông mạch vành trong hội chứng mạch vành mạn tính

So sánh tái thông mạch vành và điều trị nội khoa tối ưu trong hội chứng mạch vành mạn tính

Mục tiêu của tái thông mạch vành trong hội chứng mạch vành mãn tính (CCS) là giảm đau thắt ngực rồi mới đến cải thiện tỷ lệ tử vong. Do đó, nên cân nhắc giữa việc điều trị nội khoa hay PCI ở nữ giới có gánh nặng và tần suất đau thắt ngực cao hơn (Bảng 1). Thử nghiệm COURAGE cho thấy PCI làm giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim và tái thông mạch vành ở nữ hơn nam giới, còn tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và NMCT không gây tử vong thì như nhau ở cả hai giới.38 Các phân tích tổng hợp gần đây từ những thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá tái thông mạch vành thường quy kèm điều trị nội khoa so với điều trị nội khoa đơn thuần trong hội chứng mạch vành mạn tính đã chứng minh rằng tái thông mạch chọn lọc giúp làm giảm tỷ lệ tử vong do tim so với điều trị nội khoa đơn thuần và tỷ lệ NMCT tự phát thấp hơn.39  Một phân tích tổng hợp khác cho thấy tái thông mạch không làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, nhưng giảm NMCT tự phát và đau thắt ngực.40 Sự khác biệt trong điều trị cụ thể theo giới tính từ thử nghiệm ISCHEMIA vẫn chưa được làm rõ, nhưng kết quả có thể cung cấp cái nhìn cần thiết về tác động qua lại giữa giới tính, đau thắt ngực, xơ vữa động mạch và các lựa chọn điều trị và chẩn đoán.41

 So sánh tái thông mạch vành bằng PCI với CABG trong điều trị bệnh nhiều nhánh động mạch vành mạn tính ổn định và bệnh thân chung động mạch vành trái

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) là tiêu chuẩn chăm sóc theo hướng dẫn được khuyến nghị cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành (MVD) ± hẹp thân chung động mạch vành trái (LMD) và cấu trúc giải phẫu phức tạp (điểm SYNTAX >33).42-44 Nữ giới mắc MVD hoặc LMD điều trị bằng CABG có kết quả tốt hơn PCI (Bảng 1). Mặc dù MVD có độ phức tạp về giải phẫu thấp hơn, phụ nữ điều trị PCI có tỷ lệ tử vong cao hơn 5 năm so với CABG trong thử nghiệm SYNTAX,45 tương tự ở phụ nữ mắc LMD trong thử nghiệm EXCEL đánh giá đặt stent XIENCE với CABG.46 Những kết quả này phù hợp với một phân tích tổng hợp được công bố gần đây trên 1.909 phụ nữ từ 6 thử nghiệm ngẫu nhiên, chứng minh rằng phụ nữ mắc MVD và/hoặc LMD đã giảm 30% tỷ lệ tử vong, NMCT hoặc đột quỵ 1-5 năm sau khi điều trị bằng CABG so với PCI.47 Sự khác biệt về kết quả ở phụ nữ được thể hiện trong điểm SYNTAX II, điều chỉnh giới tính nữ theo hệ số 1,6 cho PCI sao cho đối với bất kỳ bộ tiêu chí nào, điểm SYNTAX II sẽ dự đoán tỷ lệ tử vong trong 4 năm cao hơn ở phụ nữ điều trị PCI so với CABG.48 Tuy nhiên, do những hạn chế của thử nghiệm SYNTAX gốc (cụ thể là <12% bệnh nhân nữ và sử dụng stent phủ thuốc thế hệ đầu tiên), các nghiên cứu mới rất cần thiết để đánh giá tác động của giới tính lên kết quả của CABG và PCI trong điều trị MVD hoặc LMD và để xác định xem có cần các ngưỡng cụ thể về giới tính để đánh giá độ phức tạp giải phẫu hay không.

Bằng chứng còn thiếu                                                                 

•       Đánh giá ngẫu nhiên CABG so với PCI ở phụ nữ mắc MVD
•       Đánh giá ngẫu nhiên CABG so với PCI ở phụ nữ mắc LMD
•       Chiến lược và hướng dẫn tái thông mạch vành tối ưu ở phụ nữ mắc hội chứng mạch vành mạn tính

Tái thông mạch vành trong điều trị nhồi máu cơ tim ST không chênh lên

Một phương pháp can thiệp sớm ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST không chênh lên (NSTEMI) đã giúp cải thiện kết quả và giảm tỷ lệ tử vong, đặc biệt là ở những bệnh nhân nguy cơ cao. 49-52 Tuy nhiên, PCI ít được thực hiện thường xuyên ở người trẻ (>140 (nguy cơ tương đối [RR] 0,7, 95% khoảng tin cậy [CI] 0,52-0,95) và bệnh nhân có chất chỉ điểm sinh học dương tính (RR 0,76, 95% CI 0,58-1.00)  50 độc lập với giới tính của bệnh nhân.  Theo đó, sự ra đời của các xét nghiệm troponin có độ nhạy cao với các ngưỡng cụ thể theo giới tính đã cải thiện chẩn đoán NSTEMI (tăng phát hiện 11,5% NMCT cấp tính ở nữ giới và 9,8% ở nam giới so với các xét nghiệm troponin tiêu chuẩn), phát hiện bệnh nhân có nguy cơ cao ở cả hai giới  56 và có thể giúp giảm chênh lệch giới tính trong kết quả NSTEMI.

Bằng chứng còn thiếu

•       Tác động của xét nghiệm troponin tim có độ nhạy cao đến khoảng thời gian điều trị
•       Các biện pháp tối ưu để chẩn đoán xác định, phân tầng nguy cơ và điều trị cho phụ nữ trẻ mắc NSTEMI
•       Ảnh hưởng lâu dài của CABG so với PCI ở phụ nữ có biểu hiện NSTEMI
•       Xác định các phương pháp để rút ngắn thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện ở phụ nữ

Tái thông mạch vành trong điều trị nhồi máu cơ tim ST chênh lên

Sự chênh lệch giới tính trong điều trị STEMI

Khoảng 23-40% bệnh nhân có biểu hiện nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) là nữ giới.57-64 Nữ giới có liên quan đến thời gian từ khi bắt đầu xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện bị kéo dài57-60 và trì hoãn can thiệp STEMI,58,59,61,62 một phần được cho là do các triệu chứng không điển hình ở phụ nữ.65 Hơn nữa, phụ nữ ít có khả năng điều trị STEMI bằng phương pháp can thiệp do nhiều bệnh nền, tình trạng yếu khi nhập viện và ít tắc nghẽn mạch vành khi chụp mạch.66,67 Cùng với đó, sự chậm trễ và chênh lệch trong chăm sóc điều trị đã góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong khi nhập viện ở phụ nữ mắc STEMI, đặc biệt là ở phụ nữ trẻ mặc dù khoảng cách về tỷ lệ tử vong được điều chỉnh theo nguy cơ đã giảm theo thời gian khi chuyển từ điều trị tiêu sợi huyết sang nong mạch thì đầu.58,60,61,63,68-78 Sau khi bắt đầu điều trị, tỷ lệ can thiệp thành công, dòng chảy thượng tâm mạc sau can thiệp, tưới máu cơ tim và mức ST chênh lên là tương tự nhau ở cả hai giới sau can thiệp ĐMV thì đầu.62,79

Bảng 1

Các cơ sở dựa trên giới tính của các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trong các hội chứng mạch vành mạn tính 

CABG = phẫu thuật bắc cầu ĐMV; CAD = bệnh động mạch vành; CCTA = chụp cắt lớp vi tính mạch vành; CI = khoảng tin cậy; FFR = phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV; HR = tỷ số rủi ro; LMD = hẹp thân chung ĐMV trái; MACE = các biến cố tim mạch nặng; MVD = hẹp nhiều nhánh mạch vành; OMT = điều trị nội khoa tối ưu; OR = tỷ suất chênh; PCI = can thiệp mạch vành qua da.

Cân nhắc tái tưới máu ở phụ nữ mắc STEMI

Trong khi PCI thì đầu vẫn là tiêu chuẩn điều trị cho tất cả bệnh nhân STEMI, thuốc tiêu sợi huyết được sử dụng khi không thể can thiệp mạch vành. Nữ giới mắc STEMI ít có khả năng được điều trị tái tưới máu bằng nội khoa so với nam giới,61 ,63 ,80-82 chủ yếu do nhập viện muộn và lớn tuổi hơn.81 Mặc dù  hiệu quả điều trị tiêu sợi huyết ở hai giới không có sự khác biệt, phụ nữ mắc STEMI có tỷ lệ tử vong và bệnh tật nặng hơn, một phần do tuổi cao và các bệnh đồng mắc nguy cơ cao cũng như tăng nguy cơ chảy máu nội sọ.58, 60, 62, 79, 83-92

Dữ liệu từ thử nghiệm COMPLETE ủng hộ tái thông mạch vành hoàn toàn và điều trị các tổn thương không thủ phạm khi can thiệp mạch tiên phát ở bệnh nhân STEMI hoặc như một giai đoạn trong thủ thuật.93 Tuy nhiên, các phân tích phân nhóm cho thấy xu hướng thay đổi tác dụng theo giới tính (p tương tác = 0,08) khi không làm giảm tỷ lệ tử vong do tim khi tái thông mạch hoàn toàn ở nữ giới. Hơn nữa, thiếu dữ liệu cụ thể về giới tính liên quan đến những ảnh hưởng khác nhau của hướng dẫn FFR đối với các tổn thương không phải thủ phạm ở bệnh nhân STEMI trong Nghiên cứu DANish về Điều trị cấp tối ưu cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (DANAMI-3) và các thử nghiệm COMPARE-ACUTE.94,95

Tái thông mạch vành ở bệnh nhân STEMI và sốc tim

Sốc tim, suy tim và nhồi máu thất phải xảy ra thường xuyên ở nữ giới mắc STEMI hơn nam giới. Phụ nữ cũng có huyết áp và lưu lượng tim thấp hơn96,97 nam giới trong sốc tim, mặc dù không có mô hình giới tính rõ ràng về sự thay đổi rối loạn chức năng thất trái.88,90,98 Phân tích chuyên môn từ một số thử nghiệm, bao gồm thử nghiệm SHOCK và CULPRIT-SHOCK, đã cho thấy không có lợi ích theo giới tính đối với việc đặt bóng đối xung nội động mạch chủ hoặc tái thông nhiều nhánh động mạch vành sớm trong bối cảnh này.96,99 ,100 Mặc dù thiếu dữ liệu ngẫu nhiên về việc hỗ trợ tuần hoàn cơ học, một đăng kí (N =180) báo cáo rằng nữ giới bị sốc tim (n = 49) có sự cải thiện huyết động tương đương và có kết quả lâm sàng tốt hơn nam giới sử dụng thiết bị Impella MCS sớm.101 Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phụ nữ xuất hiện NMCT cấp tính và sốc ít khi sử dụng thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học.102-106

Bảng phụ lục 3 tóm tắt các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và các nghiên cứu quan sát mô tả tỷ lệ hiện mắc, cách xử trí và kết quả ở nữ so với nam giới bị sốc tim có biến chứng NMCT cấp.

Cân nhắc tái thông mạch ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên không do xơ vữa động mạch

Bóc tách động mạch vành tự phát (SCAD)

SCAD là NMCT không do xơ vữa động mạch hay chấn thương mà là do tắc mạch vành gây ra bởi một vạt bóc tách hoặc do sự di chuyển khối máu tụ trong màng cứng.108 Mặc dù chiếm dưới 1% các trường hợp NMCT cấp tính, khoảng 90% bệnh nhân mắc SCAD là phụ nữ từ 47 đến 53 tuổi.107 Hơn nữa, SCAD chiếm 25-33% NMCT ở phụ nữ dưới 50 tuổi và là nguyên nhân phổ biến nhất của NMCT liên quan đến thai kỳ (43%).107 Loạn sản xơ cơ thường liên quan đến SCAD, gợi ý đến bệnh lý mạch máu hoặc rối loạn chức năng. Ngoài ra, 15% trường hợp SCAD có liên quan thai kỳ, thường xảy ra trong giai đoạn hậu sản, do đó sự thay đổi nội tiết tố cũng là một nguyên nhân có thể xảy ra. Những căng thẳng về mặt thể chất và tinh thần cũng góp phần gây bệnh.108

Tái thông mạch trong SCAD làm tăng xuất hiện các biến chứng,102 bao gồm tách thành mạch do điều trị, đóng mạch đột ngột và di chuyển khối máu tụ. Do đó, việc trì hoãn trì hoãn tái thông mạch ở bệnh nhân có lưu lượng mạch vành được bảo tồn, thiếu máu cục bộ tối thiểu và liên quan đến mạch vành xa là hợp lí,108 đặc biệt là kể từ khi chứng minh được mạch máu có khả năng tự lành ở 95% bệnh nhân sau 30 ngày.109 Trong trường hợp không có các đặc điểm lâm sàng có nguy cơ cao (ví dụ như liên quan đến thân chung ĐMV trái và/hoặc đoạn gần ĐM liên thất trước, tiến triển thành tắc mạch sau điều trị bảo tổn, nhịp tim và/hoặc huyết động không ổn định), hầu hết bệnh nhân có thể điều trị bảo tồn. Trong khi rối loạn chức năng tâm thu thất trái trong SCAD nên được điều trị bằng thuốc suy tim theo hướng dẫn, bao gồm thuốc chẹn beta, thuốc ức chế thụ thể angiotensin/neprilysin (ARNI), thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) và thuốc ức chế đồng vận chuyển Natri-Glucose 2 (SGLT2),110,111 tác dụng của các thuốc trong việc bảo tồn chức năng thất trái vẫn chưa rõ ràng, ngoại trừ thuốc chẹn beta có thể làm giảm tái phát SCAD.112 Có rất ít dữ liệu về lợi ích (hoặc tác hại) của thuốc chống đông, kháng kết tập tiểu cầu và statin trong việc điều trị SCAD. Sự đồng thuận của chuyên gia khuyến cáo rằng chỉ giới hạn thuốc chống đông cho những bệnh nhân điều trị PCI.110 Trong khi sử dụng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép (DAPT) được khuyến cáo trong giai đoạn cấp tính của SCAD, thời gian tối ưu của DAPT và aspirin đơn trị liệu vẫn chưa rõ ràng.110 Do tỷ lệ mắc NMCT tái phát trong bệnh viện hoặc tái thông mạch máu không theo kế hoạch là 5-10% (thường do bóc tách mạch lan tỏa), nên hiện nay người ta thống nhất rằng bệnh nhân SCAD phải nằm viện 3-5 ngày.107

Bệnh cơ tim Takotsubo 

Bệnh cơ tim Takotsubo, còn được gọi là bệnh cơ tim do stress, xảy ra sau các căng thẳng về cảm xúc hoặc thực thể dẫn đến giãn rộng thất trái với ST chênh lên trên điện tâm đồ. Trong khi hơn 90% bệnh nhân bị bệnh cơ tim Takotsubo là phụ nữ mãn kinh,113 sinh lý bệnh của Takotsubo vẫn chưa sáng tỏ. Các cơ chế được đề xuất bao gồm giải phóng catecholamine, giảm nồng độ estrogen máu hoặc rối loạn chức năng mạch máu.113 Do những điểm giống nhau trong biểu hiện cấp cứu giữa bệnh nhân bệnh cơ tim Takotsubo và vỡ mảng xơ vữa động mạch, cần tiến hành chụp mạch vành để xác nhận chẩn đoán cũng như chụp MRI tim để đánh giá chức năng tim, tình trạng viêm, hoại tử và tưới máu và để loại trừ thuyên tắc mạch vành. Điều trị hỗ trợ và xử trí suy tim cấp kèm hỗ trợ huyết động khi cần thiết. Bệnh nhân cơ tim Takotsubo thường có tiên lượng tốt, phục hồi chức năng thất trái ở 95% bệnh nhân trong vòng vài tuần.114

Bằng chứng còn thiếu

•       Xử trí và xác định thời gian tổn thương hẹp không thủ phạm ở phụ nữ mắc STEMI và hẹp nhiều nhánh động mạch
•       Các thuật toán theo giới tính để quản lý sốc tim ở nữ giới
•       Sinh lí bệnh theo giới tính và các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát bệnh cơ tim Takotsubo và SCAD

Cân nhắc tái thông mạch vành ở các nhóm bệnh nhân cụ thể

Tái thông mạch ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) giúp cải thiện khả năng sống sót ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim có rối loạn chức năng thất trái trong các thử nghiệm được tiến hành chủ yếu ở nam giới (>80%).140-143 Với tuổi cao và các bệnh kèm theo, nữ giới trải qua phẫu thuật tim có tỷ lệ tử vong trong thời gian dài cao hơn nam giới115 và tỷ số nguy cơ-lợi ích của CABG chưa được làm rõ ở phụ nữ mắc bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim. Các chiến lược tái thông mạch ít xâm lấn chưa được đánh giá nhưng có thể mang lại lợi ích cho nhóm bệnh nhân này.

Tái thông mạch ở bệnh nhân đái tháo đường

Đái tháo đường là bệnh phổ biến và cũng là yếu tố nguy cơ cao gây BMV ở nữ hơn nam giới, có tiên lượng xấu hơn sau tái thông mạch vành.116 Thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh lợi ích của CABG so với PCI ở bệnh nhân tiểu đường có BMV tắc nghẽn và hẹp nhiều nhánh mạch vành.117-119 Trong khi các phân tích phân nhóm cho thấy không có tương tác điều trị theo giới tính, chỉ có 25% nữ giới xuất hiện trong các nghiên cứu này.

Tái thông mạch ở bệnh nhân có bệnh thận mạn tính

Bệnh thận mạn tính (CKD) cũng được chứng minh là phổ biến ở nữ giới hơn nam giới.20 Trong số những bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành mạn tính, thiếu máu cục bộ mức độ trung bình đến nặng và CKD tiến triển, một chiến lược xâm lấn ban đầu không liên quan đến việc giảm tử vong hoặc NMCT không gây tử vong so với cách tiếp cận thận trọng trong thử nghiệm ISCHEMIA-CKD. Tuy nhiên, không có phân tích phân nhóm nào được báo cáo dựa trên về giới tính.121 Cần nghiên cứu thêm để xác định chiến lược tái thông mạch tối ưu cho phụ nữ mắc CKD.

Bằng chứng còn thiếu

•       Chiến lược tái thông mạch vành tốt nhất (CABG so với PCI) ở phụ nữ bị bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim
•       Chiến lược tái thông mạch vành tốt nhất (CABG so với PCI) ở phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường và/hoặc CKD
•       Cân nhắc về thiết bị sử dụng trong can thiệp mạch vành

Stent phủ thuốc (DES)

Stent phủ thuốc là một trong số ít các loại thiết bị đã được nghiên cứu kĩ lưỡng ở phụ nữ, có kết quả khá tương đồng ở cả hai giới.  Một phân tích gộp từ 26 thử nghiệm DES ngẫu nhiên bao gồm 43.904 bệnh nhân và 11.557 phụ nữ (26,3%) đã chứng minh rằng stent phủ thuốc (thế hệ thứ nhất và thế hệ mới) có tỷ lệ tái thông mạch của tổn thương đích thấp hơn khoảng 60% so với stent thường ở phụ nữ. Ngoài ra, stent phủ thuốc thế hệ mới còn giúp cải thiện tỷ lệ tử vong, NMCT và huyết khối trong stent ở phụ nữ.122 Các nghiên cứu hình ảnh chụp mạch của stent phủ thuốc đánh giá mức độ hẹp lòng mạch theo thời gian (LLL) đã chứng minh mức độ  tăng sinh nội mạc như nhau ở nữ và nam giới, cho thấy rằng DES có hiệu quả ở cả hai giới.123

Thiết bị cắt nội mạc mạch máu

Có 3 thiết bị cắt nội mạc mạch máu được FDA chấp thuận: khoan cắt mảng xơ vữa theo quỹ đạo (OA), khoan cắt mảng xơ vữa bằng mũi khoan (RA) và khoan cắt mảng xơ vữa bằng laser. Các phân tích hồi cứu của dữ liệu thử nghiệm đánh giá RA đã chứng minh rằng nữ giới có nguy cơ gia tăng các biến chứng liên quan thủ thuật và các biến cố tim mạch nặng (MACE) so với nam giới.124 Một xu hướng gần đây khớp với 765 bệnh nhân (37% phụ nữ) được RA và theo dõi trong trung vị 4,7 năm, các biến cố tim mạch chính (các biến cố lâm sàng bất lợi: tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tái thông mạch đích kèm biến chứng thủ thuật) xảy ra thường xuyên hơn ở phụ nữ (15.1 với 9.0%; OR điều chỉnh 1,81, 95% CI 1.04-3.13, p=0.037). Nguyên nhân được cho là do tăng nguy cơ biến chứng thủ thuật hơn là các biến cố tim mạch chính. Cụ thể, phụ nữ có nhiều khả năng tách thành động mạch vành hơn (4.6 với 1,3%; p=0.008), ép tim (2.1 với 0,4%; p=0,046), và xuất huyết (BARC  ≥ 2: 5.3 với 2.3%; p=0,028). Các biến chứng thủ thuật trong thời gian RA liên quan đến gần như gấp đôi tỷ lệ các biến cố tim mạch nặng khi theo dõi lâu dài (HR 1.92; 95% CI 1.34-2.77, p<0.001). Khi so sánh RA với nong bằng bóng biến đổi trong điều trị các tổn thương vôi hóa nặng đã chỉ ra rằng, RA có thể có lợi ở nam giới hơn nữ giới, dù chỉ có 23 phụ nữ trong nghiên cứu này.125 Mặc dù không có đủ dữ liệu để xác định chắc chắn độ an toàn của các thiết bị khoan cắt mảng xơ vữa ở phụ nữ, bao gồm không có nghiên cứu về khoan cắt mảng xơ vữa bằng laser, bằng chứng hiện tại cho thấy cần thận trọng khi sử dụng RA ở phụ nữ.

Tán sỏi nội mạch vành

Tán sỏi nội mạch vành (IVL) là thiết bị phát ra sóng âm từ một quả bóng trong lòng mạch làm nứt gãy các nốt vôi. Tính an toàn và hiệu quả của IVL đã được đánh giá trong 3 nghiên cứu đơn nhóm, DISPRIPT CAD I, II, và III, trong đó có tổng cộng 631 bệnh nhân.126-128 Trong một phân tích gộp của 628 bệnh nhân (22,9% phụ nữ), nữ giới có mức độ vôi hóa tương tự với nam giới. Mặc dù phụ nữ có nhiều bệnh nền và kích thước mạch nhỏ hơn (2,7 ± 0,4 mm với 3,0 ± 0,5 mm, p<0.001), không có sự khác biệt trong các chỉ tiêu an toàn chính của các biến cố tim mạch nặng tại thời điểm 30 ngày (8,3% so với 7,1%, p=0.61) hoặc chỉ tiêu hiệu quả chính được định nghĩa là việc giải phóng stent với tình trạng tái hẹp trong stent còn lại  ≤ 30% mà không xảy ra các biến cố tim mạch nặng trong bệnh viện (91,7% so với 92,6%, p=0,72) giữa hai giới. Quan trọng hơn, các biến chứng mạch máu nghiêm trọng liên quan đến IVL (tách thành mạch vành ảnh hưởng dòng chảy, thủng mạch, đóng đột ngột, dòng chảy chậm, không có dòng chảy) ít xảy ra và như nhau ở cả hai giới (1,6% so với 2.3%, p=0,75). Mặc dù cần có thêm bằng chứng, IVL có thể là phương pháp đầu tay trong điều trị các tổn thương hẹp do vôi hóa ở phụ nữ.129

Bằng chứng còn thiếu

•       Sự khác biệt giới tính về hiệu quả và độ an toàn của các chiến lược dựa trên các thiết bị lấy bỏ mảng xơ vữa do vôi hóa

Cân nhắc tổn thương hẹp trong quá trình can thiệp mạch vành qua da

Bệnh động mạch vành tắc hoàn toàn mạn tính

Can thiệp mạch vành qua da trong điều trị bệnh ĐMV tắc toàn bộ mạn tính (CTO) là phương pháp có tính phức tạp cao. Mặc dù phụ nữ chiếm dưới 20% số người tham gia thử nghiệm, các biến chứng sau can thiệp CTO, bao gồm thủng mạch vành, chảy máu và bệnh thận do thuốc cản quang thường được quan sát thấy ở phụ nữ.130 Tuy nhiên, một đăng kí trên 2002 bệnh nhân (17% phụ nữ) cho rằng ở nam và nữ giới có khả năng phẫu thuật điều trị thành công bệnh CTO và tỷ lệ tử vong giảm tương đương nhau.131 Hơn nữa, một phân tích tổng hợp từ 9 nghiên cứu bao gồm 30.830 bệnh nhân CTO được điều trị bằng PCI cho thấy nữ giới không phải là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với các biến cố tim mạch nặng hoặc tỷ lệ thành công PCI.132 Nhìn chung, những nghiên cứu không ngẫu nhiên này cho thấy giới tính nữ không nên là một yếu tố làm giảm điều trị PCI trên bệnh nhân CTO.

Bằng chứng còn thiếu

•       Bằng chứng ngẫu nhiên về điều trị nội khoa so với tái thông mạch vành trên bệnh nhân nữ mắc CTO

Đường vào mạch máu ở phụ nữ

Đối với can thiệp qua đường động mạch đùi, tỷ lệ biến chứng mạch máu do các dụng cụ đóng mạch (VCD) ở phụ nữ là không thống nhất giữa các nghiên cứu.133,134 Thử nghiệm ISAR-CLOSURE báo cáo tỷ lệ như nhau các biến chứng ở vị trí đâm kim vào mạch máu ở phụ nữ đóng mạch bằng dụng cụ so với đè ép bằng bằng tay (8.6% với 9.8%; p=0.451),133 trong khi các nghiên cứu khác đã báo cáo tỉ lệ các biến chứng mạch máu giảm hoặc tăng ở phụ nữ đóng mạch bằng dụng cụ.135-137 Như vậy, vẫn chưa xác định cách tối ưu để cầm máu tại vị trí vào mạch máu ở phụ nữ can thiệp mạch qua đường động mạch đùi.

Đường vào động mạch quay được khuyến cáo ở phụ nữ để giảm chảy máu và biến chứng mạch máu bao gồm xuất huyết sau phúc mạc (Bảng phụ lục 4).138-142 Thử nghiệm MATRIX Access đã chọn ngẫu nhiên 8404 bệnh nhân (26,6% phụ nữ) để làm PCI theo đường đùi so với đường mạch quay.141 Trong khi nữ giới được ghi nhận có nguy cơ chảy máu cao hơn nam giới, lợi ích của đường mạch quay ở nữ là lớn hơn xét theo tiêu chí chính của các biến cố tim mạch và mạch máu não nặng (MACCE) (gồm tử vong, NMCT hoặc đột quỵ; RR 0,73; p=0.019) và các biến cố bất lợi thuần (gồm tử vong, NMCT, đột quỵ hoặc xuất huyết nặng; RR 0,73, p=0,012).141 Ngược lại, thử nghiệm SAFARI (N = 2292) đánh giá đường mạch quay so với đường đùi ở bệnh nhân STEMI, không cho thấy sự khác biệt đáng kể trong tiêu chí chính về tử vong do mọi nguyên nhân ở hai giới.143 Tuy nhiên, một phân tích tổng hợp từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng bao gồm thử nghiệm STEMI-RADIAL, đã chứng minh rằng đường vào động mạch quay có làm giảm tỉ lệ chảy máu không liên quan đến CABG (tỷ số chênh [OR] 0,56, 95% CI 0.44-0,72), biến chứng mạch máu (OR 0,49, 95% CI 0.32-0,75) và MACCE (OR 0,73, 95% CI 0.58-0 .93) ở nữ giới,140,144 gợi ý rằng đường vào động mạch quay nên là vị trí tiếp cận ưu tiên ở phụ nữ để giảm các biến chứng liên quan liên quan đến thủ thuật. Vì phụ nữ dễ bị xoắn hoặc co thắt động mạch quay (có thể dẫn đến việc tiếp cận động mạch quay thất bại), nên sử dụng thuốc giãn mạch và thuốc chống lo âu cũng như các kỹ thuật thủ thuật để điều hướng giải phẫu mạch máu cẳng tay.

Bằng chứng còn thiếu

•       Phương pháp cầm máu động mạch tối ưu ở phụ nữ can thiệp qua đường động mạch đùi
•       Kết quả so sánh giữa các dụng cụ đóng mạch dựa trên giới tính 

Những cân nhắc liên quan đến thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu

Các thuốc chống đông trong điều trị hội chứng vành cấp 

Liệu pháp chống đông là nền tảng trong điều trị ở những bệnh nhân tái thông mạch vành. Nhiều nghiên cứu cho thấy phụ nữ chưa được điều trị đầy đủ bằng các liệu pháp được khuyến cáo theo hướng dẫn.145.146 Mặc dù sự khác biệt về giới tính trong dược động học (PK) của thuốc chống đông có thể gây thay đổi trong đáp ứng dược lực học (PD) giữa nam và nữ giới và có vai trò trong việc điều chỉnh nguy cơ chảy máu, các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đánh giá thuốc chống đông chỉ ra rằng lợi ích điều trị là tương đương nhau ở cả hai giới.147-149

Thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị hội chứng vành cấp và mạn tính

Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép (DAPT) gồm aspirin và một chất ức chế P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) là tiêu chuẩn chăm sóc để ngăn ngừa các biến cố huyết khối sau PCI (Bảng phụ lục 5). Phản ứng tiểu cầu cao đã được chứng minh ở những phụ nữ dùng aspirin, mặc dù những khác biệt về dược lực học không dẫn đến sự không đồng nhất về hiệu quả của aspirin ở nam và nữ giới.147-149 Mặc dù các thuốc ức chế P2Y12 đường uống được chứng minh giúp giảm các biến cố thiếu máu cục bộ ở nam giới, hầu hết các nghiên cứu cho thấy không có mối liên hệ giữa giới tính và thuốc ức chế P2Y12.150 Ngoài ra, giới tính cũng không phải là yếu tố dự báo độc lập về biến chứng chảy máu khi sử dụng các thuốc cụ thể.151 Thời gian sử dụng tối thiểu các thuốc ức chế thụ thể P2Y12 đường uống sẽ thay đổi tùy theo tình trạng lâm sàng (Hình 1).145

Hình 1. Các khuyến cáo về thời gian điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu kép sau PCI.
*Mặc dù không được bán trên thị trường tại Hoa Kỳ, DCB có sẵn và được sử dụng trong lâm sàng ở Canada, khuyến cáo điều trị từ 1-3 tháng. DAPT = liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép; LD = dữ liệu hạn chế. Được tái bản từ Capodanno D, Alfonso F, Levine GN, Valgimigli M, Angiolillo DJ. Hướng dẫn ACC/ AHA so với ESC về liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép: So sánh hướng dẫn của JACC. J Am Coll Cardiol. 2018; 72 (23 Pt A) :2915-2931, với sự cho phép của Elsevier.

Điều trị DAPT vượt quá khung thời gian này làm giảm các biến cố thiếu máu cục bộ và tăng chảy máu. Do đó, chiến lược này dành cho những bệnh nhân có nguy cơ tái phát thiếu máu cục bộ cao nhưng có nguy cơ chảy máu thấp.145,152 Mặc dù các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã cho thấy hiệu quả và kết quả an toàn như nhau ở hai giới, kết quả đăng ký thực tế cho thấy sự gia tăng chảy máu ở nữ giới khi sử dụng thuốc ức chế P2Y12.153,154 Tăng chảy máu ở nữ so với nam giới có thể do các yếu tố điều chỉnh tác dụng dược động học của thuốc như thể tích phân bố nhỏ hơn, mức lọc cầu thận thấp hơn (10-25%) và thay đổi hoạt động của men gan (Hình phụ lục 3).147-149 Một số chiến lược có thể làm giảm các biến chứng chảy máu, bao gồm rút ngắn thời gian điều trị DAPT, ngưng điều trị aspirin và duy trì đơn trị liệu thuốc ức chế P2Y12 sau một thời gian ngắn dùng DAPT và không nâng bậc trong liệu pháp ức chế P2Y12 (tức là từ prasugrel hoặc ticagrelor đến clopidogrel).145,155-157 Ngưng điều trị aspirin sau giai đoạn PCI (1 tuần sau xuất viện) cũng được coi là một chiến lược để giảm nguy cơ chảy máu ở những bệnh nhân rung nhĩ cần dùng thuốc chống đông.158 Các phân tích dựa trên giới tính của các nghiên cứu áp dụng những chiến lược giảm chảy máu trên sẽ cung cấp những hiểu biết quan trọng để tối ưu hóa lựa chọn và thời gian điều trị kháng kết tập tiểu cầu ở phụ nữ.

Bằng chứng còn thiếu

•       Sự khác biệt về giới tính trong việc tối ưu hóa lựa chọn và thời gian điều trị chống kết tập tiểu cầu ở phụ nữ có nguy cơ chảy máu cao

Tình trạng sức khỏe của phụ nữ sau tái thông mạch vành

Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt giới tính trong chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (Health-related quality of life – HRQol) ở những bệnh nhân mắc BMV khi nữ giới được báo cáo có HRQol kém hơn nam giới.159-164 Mặc dù giả thuyết cho rằng sự khác biệt này là do tỷ lệ bệnh nền cao hơn ở nữ giới BMV, một số nghiên cứu đã chứng minh sự khác biệt HRQol ở hai giới vẫn tồn tại sau khi đã kiểm soát tuổi tác và các yếu tố nguy cơ liên quan đến tim mạch.159,160 Thật vậy, các phân tích hồi quy đa biến những dữ liệu từ thử nghiệm ISCHEMIA đã chứng minh rằng nữ giới có liên quan độc lập tới các triệu chứng đau thắt ngực xảy ra thường xuyên mặc dù xét nghiệm không xâm lấn cho thấy tỉ lệ thiếu máu cục bộ và BMV ít hơn, gợi ý rằng có các yếu tố khác tác động.41 Tỷ lệ hỗ trợ xã hội thấp và trầm cảm cao được xác định là nguyên nhân góp phần làm nặng thêm tình trạng lâm sàng165.166 và giảm HRQol160,167 ở phụ nữ.

Có rất ít nghiên cứu đã đánh giá cụ thể sự khác biệt giới tính trong HRQol sau tái thông mạch ở bệnh nhân BMV. Một phân tích trên 16.517 bệnh nhân có hội chứng vành cấp (HCVC) (22,9% phụ nữ) được điều trị bằng PCI đã chứng minh rằng nữ giới có liên quan độc lập với khả năng vận động kém hơn đáng kể, nhiều vấn đề về chăm sóc cá nhân hơn và các triệu chứng lo âu và trầm cảm nhiều hơn sau 30 ngày, mặc dù không có sự khác biệt giới tính về tỷ lệ chảy máu, đột quỵ hoặc các biến cố tim mạch nặng.168 Tương tự, một nghiên cứu thực hiện ở một trung tâm duy nhất trên 1072 bệnh nhân (27,5% phụ nữ) đã trải qua CABG chứng minh rằng khoảng 50% chức năng thể chất ở nữ giới được cải thiện trong 6 tháng so với nam giới.169 Những phát hiện trên được chứng minh là hợp lí ở những đối tượng nghiên cứu trẻ hơn. Một phân tích về sự thay đổi trong quá trình phục hồi: Nghiên cứu VIRGO trên 3.501 bệnh nhân (67% phụ nữ từ 18 – 55 tuổi, trong đó ~ 75% phụ nữ thực hiện tái thông mạch), cũng cho thấy nhiều hạn chế hơn về thể chất và tình trạng đau thắt ngực tăng sau 1 năm ở nữ so với nam giới mắc HCVC.170

Mặc dù sức khỏe của nữ giới có cải thiện sau PCI ở cả HCVC và BMV ổn định, nhưng HRQol vẫn kém hơn nam giới trong thời gian ngắn cũng như sau 1 năm.170,171 Những phát hiện này cho thấy có các nguyên nhân khác (ví dụ như dự trữ lưu lượng động mạch vành bất thường35) gây triệu chứng đau thắt ngực mà khó có thể điều trị bằng PCI. Mặc dù việc tuân thủ điều trị nội khoa tối ưu và thường xuyên tham gia các chương trình phục hồi chức năng tim có thể cải thiện đau thắt ngực, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng trầm cảm, đau đớn, nhu cầu chăm sóc và tình trạng kinh tế xã hội kém đều ảnh hưởng đến khả năng tham gia chăm sóc y tế của bệnh nhân172-175 Việc phát triển các chương trình mục tiêu nhằm giải quyết những hạn chế ảnh hưởng đến sự tham gia của phụ nữ trong quá trình phục hồi tim mạch và theo dõi y tế cũng như xác định sớm những phụ nữ có HRQoL kém sẽ có ích trong việc cải thiện tình trạng sức khỏe sau tái thông mạch ở phụ nữ BMV.

Bằng chứng còn thiếu

      Tính thiết thực của các chương trình mục tiêu trong việc phát hiện và giải quyết các hạn chế đối với phụ nữ mắc BMV sau tái thông mạch có nguy cơ HRQoL kém

CHẨN ĐOÁN CÒN THIẾU

Dịch tễ học của bệnh tim thiếu máu cục bộ

•       Tỷ lệ bệnh mạch vành tắc nghẽn và không tắc nghẽn ở phụ nữ mắc NMCT
•       Các chiến lược tối ưu trong chẩn đoán và điều trị các nguyên nhân cơ bản gây MINOCA
•       Cơ chế giảm các yếu tố nguy cơ ít gặp (liên quan đến thai kì, lo âu/trầm cảm) ở phụ nữ giúp cải thiện kết quả.

Các công cụ chẩn đoán trong tái thông mạch vành
  So sánh hình ảnh nội mạch với hướng dẫn chụp mạch trong việc tối ưu hóa PCI ở nữ giới và nam giới
  Xác nhận dựa trên giới tính của các chỉ số áp lực không tăng huyết áp (RFR, DpR, DPR, DFR)
  Xác nhận lâm sàng các ngưỡng của các chỉ số sinh lý dựa trên giới tính

KẾT QUẢ CÒN THIẾU

Tái thông mạch vành trong hội chứng mạch vành mạn tính

•       Đánh giá ngẫu nhiên CABG so với PCI ở phụ nữ mắc MVD
•       Đánh giá ngẫu nhiên CABG so với PCI ở phụ nữ mắc LMD
•       Chiến lược và hướng dẫn tái thông mạch vành tối ưu ở phụ nữ mắc hội chứng mạch vành mạn tính

Tái thông mạch vành trong điều trị nhồi máu cơ tim ST không chênh lên

•       Tác động của xét nghiệm troponin tim có độ nhạy cao đến khoảng thời gian điều trị
•       Các biện pháp tối ưu để chẩn đoán xác định, phân tầng nguy cơ và điều trị cho phụ nữ trẻ mắc NSTEMI
•       Ảnh hưởng lâu dài của CABG so với PCI ở phụ nữ có biểu hiện NSTEMI
•       Xác định các phương pháp để rút ngắn thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện ở phụ nữ

Tái thông mạch vành trong điều trị nhồi máu cơ tim ST chênh lên

      Xử trí và xác định thời gian tổn thương hẹp không thủ phạm ở phụ nữ mắc STEMI và hẹp nhiều nhánh động mạch
   Các thuật toán theo giới tính để quản lý sốc tim ở nữ giới

    Sinh lí bệnh theo giới tính và các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát bệnh cơ tim Takotsubo và SCAD

Cân nhắc tái thông mạch vành ở các nhóm bệnh nhân cụ thể

•  Chiến lược tái thông mạch vành tốt nhất (CABG so với PCI) ở phụ nữ bị bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim
•  Chiến lược tái thông mạch vành tốt nhất (CABG so với PCI) ở phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường và/hoặc CKD

Tình trạng sức khỏe của phụ nữ sau tái thông mạch vành

      Tính thiết thực của các chương trình mục tiêu trong việc phát hiện và giải quyết các hạn chế đối với phụ nữ mắc BMV sau tái thông mạch có nguy cơ HRQoL kém 

THỦ THUẬT CÒN THIẾU

 Cân nhắc về thiết bị sử dụng trong can thiệp mạch vành

•       Sự khác biệt giới tính về hiệu quả và độ an toàn của các chiến lược dựa trên các thiết bị lấy bỏ mảng xơ vữa do vôi hóa

Cân nhắc tổn thương hẹp trong quá trình can thiệp mạch vành qua da

•       Bằng chứng ngẫu nhiên về điều trị nội khoa so với tái thông mạch vành trên bệnh nhân nữ mắc CTO

Đường vào mạch máu ở phụ nữ
      Phương pháp cầm máu động mạch tối ưu ở phụ nữ can thiệp qua đường động mạch đùi
      Kết quả so sánh giữa các dụng cụ đóng mạch dựa trên giới tính 

Những cân nhắc liên quan đến thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu

      Sự khác biệt về giới tính trong việc tối ưu hóa lựa chọn và thời gian điều trị chống kết tập tiểu cầu ở phụ nữ có nguy cơ chảy máu cao

Hình minh họa. Bằng chứng còn thiếu trong tái thông mạch máu cơ tim ở nữ giới. CABG = phẫu thuật bắc cầu ĐMV; CAD = bệnh mạch vành; CCS = hội chứng vành cấp; CKD = bệnh thận mạn tính; CTO = bệnh ĐMV tắc toàn bộ mạn tính; HRQoL =chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe; LMD = hẹp thân chung động mạch vành trái; MI = nhồi máu cơ tim; MINOCA = NMCT không do tắc nghẽn động mạch vành ; MVD = hẹp nhiều nhánh mạch vành; NSTEMI =NMCT không có ST chênh lên; PCI = can thiệp mạch vành qua da; SCAD = bóc tách động mạch vành tự phát; STEMI = NMCT có ST chênh lên.

Kết luận

Sự đồng thuận này cung cấp một bản tóm tắt các tài liệu có sẵn về tái thông mạch máu cơ tim ở phụ nữ có các bệnh lí liên quan và xác định những bằng chứng quan trọng còn thiếu (Hình minh họa). Trong nhiều trường hợp lâm sàng, mức độ bằng chứng hỗ trợ trong việc đưa ra quyết định lâm sàng cho bệnh nhân nữ là khá ít do không đủ dữ liệu, tuy nhiên các bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng các thông tin được nêu trong tài liệu này trong thực hành lâm sàng. Cho đến khi có thêm các nghiên cứu được thực hiện trên nữ giới, các bác sĩ tim mạch can thiệp nên tiếp tục áp dụng các bằng chứng từ những thử nghiệm ngẫu nhiên có liên quan để nêu ý kiến lâm sàng và áp dụng thực hành tốt nhất cho các bệnh nhân nữ thực hiện PCI.

Phụ lục

Để xem phần phụ lục đính kèm, truy cập trực tuyến Tạp chí của Hiệp hội Chụp & Can thiệp tim mạch tại https://doi.org/10.1016/j.jscai.2021.100016.

0