Tổng quan về tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim

Tác giả: Ts.Ds. Nguyễn Thắng – Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

1. Tóm tắt

Khoảng 50% bệnh nhân được chẩn đoán suy tim sẽ tử vong trong vòng 5 năm, 25% tái nhập viện trong 30 ngày sau xuất viện. Kém tuân thủ điều trị ở các bệnh nhân suy tim làm tăng nguy cơ tử vong, tái nhập viện và chi phí chăm sóc sức khoẻ. Tuy nhiên, chỉ có 50% bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính tuân thủ điều trị đầy đủ. Trong phạm vi bài tổng quan này, chúng tôi tóm tắt: (1) thực trạng và ảnh hưởng của tuân thủ, (2) các yếu tố ảnh hưởng và (3) các biện pháp giúp nâng cao tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim. Kết quả cho thấy mức độ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim khoảng 40 – 80%. Có khoảng 20 – 64% các trường hợp tái nhập viện vì suy tim có liên quan với việc kém tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Các yếu tố ảnh hưởng gồm 5 nhóm: các yếu tố liên quan đến (1) đặc điểm bệnh nhân, (2) tình trạng bệnh lý của bệnh nhân, (3) điều trị, (4) hệ thống chăm sóc sức khoẻ và (5) kinh tế xã hội. Biện pháp giáo dục bệnh nhân về các thuốc điều trị được Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ và Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC) khuyến cáo. Nhìn chung, các biện pháp can thiệp giúp nâng cao tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim, tuy nhiên hiệu quả không cao. Hiệu quả của các biện pháp can thiệp còn phụ thuộc nhiều vào nhóm bệnh nhân có các đặc điểm khác nhau về tuổi, đặc điểm văn hoá và vùng miền sinh sống… Những khác biệt này cần được đánh giá ở những nghiên cứu tiếp theo.

2. Đặt vấn đề

Suy tim là một trong những nguyên nhân quan trọng làm tăng gánh nặng bệnh tật và tử vong cũng như nguy cơ tái nhập viện. Số lượng bệnh nhân mắc suy tim trên toàn thế giới khoảng 23 triệu người. Tuy tỷ lệ bệnh nhân sống sót sau chẩn đoán suy tim được cải thiện trong các thập kỷ gần đây nhưng tỷ lệ tử vong và tái nhập viện vẫn còn cao; khoảng 50% bệnh nhân được chẩn đoán suy tim sẽ tử vong trong vòng 5 năm; khoảng 25% bệnh nhân suy tim tái nhập viện trong 30 ngày sau xuất viện. Để kiểm soát suy tim cần chú ý đến nhiều mặt như theo dõi sát khẩu phần ăn, hoạt động thể lực và các thuốc điều trị. Hiệp Hội Tim mạch học châu Âu, Hiệp Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ, Hiệp Hội Suy tim Hoa Kỳ cũng như Hội Tim mạch học Việt Nam đều khuyến cáo các chiến lược điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc cho bệnh nhân suy tim. Thuốc điều trị là phần không thể thiếu giúp bệnh nhân suy tim kiểm soát được triệu chứng và ngăn chặn tiến triển bệnh. Vấn đề kém tuân thủ điều trị ở các bệnh nhân suy tim góp phần làm tăng nguy cơ tử vong, tái nhập viện và chi phí chăm sóc sức khoẻ. Tuy nhiên, để tuân thủ tốt trong điều trị suy tim lại là thách thức không nhỏ cho bệnh nhân, người nhà bệnh nhân và cả cán bộ y tế. Trong phạm vi bài tổng quan này, chúng tôi tóm tắt: (1) thực trạng và ảnh hưởng của tuân thủ, (2) các yếu tố ảnh hưởng và (3) các biện pháp giúp nâng cao tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim.

3. Nội dung

Thực trạng và ảnh hưởng của tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim

Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization, WHO) định nghĩa “tuân thủ” (adherence) chỉ mức độ hành vi của con người (bao gồm việc uống thuốc) thực hiện đúng với lời khuyên của cán bộ y tế. Trong đó, thuật ngữ “tuân thủ điều trị” (adherence to medication hay medication adherence) được định nghĩa là quá trình bệnh nhân sử dụng thuốc đúng với chỉ định của bác sĩ dựa trên đơn thuốc. Quá trình này bao gồm: (1) sự khởi đầu điều trị (initiation): bắt đầu từ lúc bệnh nhân sử dụng liều đầu tiên của đơn thuốc; (2) sự thực hiện theo các hướng dẫn điều trị (implementation): tiếp theo bằng hành động bệnh nhân tuân theo các hướng dẫn (như liều dùng, thời điểm dùng…) trong khoảng thời gian từ liều đầu tiên đến liều cuối cùng; (3) sự ngưng điều trị (discontinuation): kết thúc liều cuối cùng mà không có liều nào của các thuốc được kê được bệnh nhân sử dụng sau đó.

Ở bệnh nhân suy tim, mức độ tuân thủ điều trị khoảng 40 – 80%. Sự dao động này là do nhiều yếu tố khác nhau có thể ảnh hưởng đến nhóm dân số nghiên cứu cũng như các sai khác có thể gặp do biện pháp đo lường tuân thủ. Nhiều nghiên cứu chỉ ra khoảng 20 – 64% các trường hợp tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim có liên quan với việc kém tuân thủ điều trị. Một nghiên cứu theo dõi bệnh nhân trong 6 năm cho thấy trong số các trường hợp tái nhập viện, số bệnh nhân kém tuân thủ cao gấp 2,5 lần so với số bệnh nhân tuân thủ điều trị. Roebuck và cộng sự (2011) cũng chỉ ra các bệnh nhân suy tim có số ngày nằm viện hàng năm ít hơn 6 ngày khi so sánh nhóm tuân thủ với nhóm kém tuân thủ. Ngoài ra, hậu quả của không tuân thủ điều trị cũng có thể ảnh hưởng đến chi phí chăm sóc sức khỏe. Trong khi chi phí chăm sóc sức khoẻ cho bệnh nhân suy tim thường ở mức cao, ước tính tuân thủ điều trị giúp giảm chi phí trung bình hàng năm cho mỗi bệnh nhân suy tim khoảng 8.900 đô la Mỹ.

Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim

Có 5 nhóm yếu tố có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim: (1) các yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh nhân, (2) các yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh lý của bệnh nhân, (3) các yếu tố liên quan đến điều trị, (4) các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khoẻ, và (5) các yếu tố kinh tế xã hội (Hình 1).

3.1. Các yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh nhân

Nhiều tài liệu về tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim tập trung vào các yếu tố liên quan đến đặc điểm của bệnh nhân. Đặc biệt, tuổi và giới là hai yếu tố được nhiều nghiên cứu khảo sát, tuy nhiên khả năng dự đoán tuân thủ điều trị của hai yếu tố này không nhất quán giữa các nghiên cứu. Trong bài tổng quan hệ thống của Oosterom-Calo và cộng sự (2013), số lượng các nghiên cứu chỉ ra tuổi là một yếu tố giúp xác định tuân thủ điều trị lại tương đương với các nghiên cứu kết luận không có mối liên quan giữa tuổi với tuân thủ. Ở nhóm các nghiên cứu xác định có mối liên quan cho thấy bệnh nhân có tuổi càng cao thì tuân thủ điều trị càng cao.

Kiến thức của bệnh nhân cũng có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị. Nghiên cứu của Clark và cộng sự (2009) đã chứng minh bệnh nhân suy tim có kiến thức kém về điều trị bằng thuốc và tiến triển của bệnh có nguy cơ tử vong cao. Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân suy tim có kiến thức về việc điều trị của họ còn thấp. Một số nghiên cứu cho thấy sau xuất viện có 45% bệnh nhân không biết tên, 50% không biết liều lượng, 64% không biết số lần sử dụng của các thuốc được chỉ định cho họ và có đến 82% đang dùng các thuốc không được chỉ định. Do thực chất việc điều trị suy tim khá phức tạp, bệnh nhân có kiến thức tốt sẽ giúp tối ưu việc tuân thủ điều trị. Tuy nhiên, kết quả từ hai bài tổng quan hệ thống không tìm thấy được ảnh hưởng có ý nghĩa của mức kiến thức đến mức tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy tim.

Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân dân tộc thiểu số mắc suy tim thường kém tuân thủ điều trị. Tuy nhiên, sự kém tuân thủ này lại không có ý nghĩa ở một số nghiên cứu khác.

3.2. Các yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh lý của bệnh nhân

Kết quả thu được không nhất quán ở các nghiên cứu khảo sát ảnh hưởng của số bệnh lý mắc kèm đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim. Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân càng kém tuân thủ điều trị khi có số bệnh lý mắc kèm càng nhiều; một số nghiên cứu khác lại cho kết quả hoàn toàn ngược lại. Dựa trên các dữ liệu đã được công bố, chúng ta vẫn chưa xác định được mối liên quan giữa số lượng bệnh mắc kèm và mức độ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim.

Ngoài ra, các trở ngại về tâm lý cũng là rào cản cho việc tuân thủ. Ở bệnh nhân suy tim, tỷ lệ có các biểu hiệu trầm cảm là 10% ở bệnh nhân ngoại trú và 50% ở bệnh nhân nội trú. Các bệnh nhân suy tim có các biểu hiệu trầm cảm có khả năng kém tuân thủ điều trị cao gấp 3 lần so với các bệnh nhân không có các biểu hiện trầm cảm.

3.3. Các yếu tố liên quan đến điều trị

Nhiều yếu tố liên quan đến điều trị được xác định có ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim. Các yếu tố này rất đa dạng và bao gồm: Việc điều trị phức tạp cần có thay đổi lối sống, thời gian điều trị kéo dài, trải nghiệm không tốt của bệnh nhân với các đợt điều trị trước, cũng như việc thay đổi thường xuyên về thuốc và thời gian điều trị trước khi có được một liệu pháp mang lại hiệu quả tích cực.

Nhiều nghiên cứu cho thấy số thuốc và số lần dùng thuốc là một rào cản cho việc tuân thủ điều trị. Đơn giản hoá liệu trình điều trị như việc chỉ dùng thuốc một lần trong ngày có thể là một phương pháp hữu hiệu giúp cải thiện tình trạng kém tuân thủ ở các bệnh nhân suy tim và mắc các bệnh mạn tính khác. Phân tích gộp của Bangalore và cộng sự (2007) cho thấy việc sử dụng dạng viên kết hợp 2 hay nhiều thuốc cũng giúp giảm tỷ lệ không tuân thủ điều trị. Nghiên cứu của Wu và cộng sự (2008) cũng cho thấy việc gặp các khó khăn với liệu trình điều trị là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến kém tuân thủ ở bệnh nhân suy tim. Các khó khăn thường được báo cáo là viên thuốc lớn gây khó nuốt, bất tiện khi phải đi tiểu nhiều lần vì tác dụng của thuốc lợi tiểu và việc phải sử dụng một số lượng lớn thuốc mỗi ngày.

Hơn nữa, ở bệnh nhân suy tim, việc tuân thủ điều trị không chỉ với việc dùng thuốc mà còn với biện pháp điều trị không bằng thuốc. Các biện pháp thay đổi lối sống như giảm lượng muối và nước, tránh rượu và thuốc lá, tập thể dục thường xuyên và kiểm soát cân nặng hàng ngày cũng là những việc không kém phần quan trọng mà bệnh nhân suy tim cần tuân thủ. Điều này càng làm tăng thêm sức ép cho bệnh nhân suy tim trong việc tuân thủ điều trị.

3.4. Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe

Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khoẻ được xác định có ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim. Các yếu tố này bao gồm: mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân, việc chi trả cho bệnh nhân, việc sẵn có của các thuốc điều trị, việc tập huấn cán bộ y tế trong chăm sóc cho bệnh nhân suy tim và thời gian bệnh nhân có thể trao đổi với cán bác sĩ hoặc cán bộ y tế về tình trạng bệnh và thuốc điều trị của họ.

Mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân càng tốt thì càng giúp cải thiện việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân và điều này được chứng minh trên nhiều nhóm bệnh mạn tính khác nhau. Ảnh hưởng này cũng được khẳng định trong nghiên cứu dựa trên các cuộc phỏng vấn sâu ở bệnh nhân suy tim để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị. Tuy nhiên, nghiên cứu của Horowitz và cộng sự (2004) đã cho thấy có một số trở ngại cho việc phát triển mối quan hệ này như bệnh nhân thiếu kiến thức trong nhận biết triệu chứng và việc kiểm soát tình trạng bệnh và bệnh nhân khó liên hệ được với bác sĩ.

3.5. Các yếu tố kinh tế xã hội

Chi phí điều trị cao được nhận thấy là một yếu tố cản trở việc tuân thủ. Một nghiên cứu cho thấy khi chi phí cho điều trị vượt quá mức chi trả của bảo hiểm y tế thì có đến 42% bệnh nhân đã không mua các thuốc trong đơn. Khi số tiền tự chi trả cho điều trị càng tăng thì khả năng không tuân thủ điều trị càng tăng và có kết cục lâm sàng càng xấu.

Bên cạnh đó, việc hỗ trợ của xã hội cũng ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim. Các nghiên cứu cho thấy khi bệnh nhân nghĩ họ nhận được đầy đủ sự hỗ trợ từ xã hội sẽ càng tuân thủ điều trị hơn. Bệnh nhân thường cho biết họ cần được hỗ trợ từ mọi người xung quanh cả về hoạt động thực tiễn và sự động viên chia sẻ cảm xúc để giúp họ sử dụng thuốc.

3.6. Các phương pháp giúp nâng cao tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim

Có nhiều phương pháp giúp nâng cao tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim. Các phương pháp này thường được áp dụng cho cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú.

Phương pháp giáo dục bệnh nhân về thuốc điều trị suy tim được Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo. Các buổi giáo dục bởi điều dưỡng trước khi xuất viện ở bệnh nhân suy tim cũng chứng hiệu quả giảm tỷ lệ tái nhập viện, số ngày nằm viện và chi phí điều trị. Đối với bệnh nhân ngoại trú, việc tư vấn qua điện thoại cũng giúp giảm tỷ lệ tái nhập viện và chi phí điều trị cho bệnh nhân suy tim. Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng với quy mô lớn áp dụng biện pháp can thiệp tư vấn qua điện thoại ở bệnh nhân suy tim cũng cho kết quả cải thiện tuân thủ điều trị ở cả hai mốc thời gian theo dõi bệnh nhân là 16 tháng và 3 năm.

Dựa trên khả năng ảnh hưởng của việc tự chi trả đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim, một nghiên cứu đã áp dụng biện pháp can thiệp bằng cách hỗ trợ một phần chi phí điều trị cho bệnh nhân mắc một số bệnh như đái tháo đường, nhồi máu cơ tim và hen suyễn đã mang lại hiệu quả cải thiện tình trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân nhưng vẫn không làm tăng thêm tổng chi phí điều trị.

Bài tổng quan hệ thống-phân tích gộp của Ruppar và cộng sự (2015) đã tóm lược 29 nghiên cứu áp dụng các biện pháp can thiệp khác nhau giúp nâng cao tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim (Bảng 1). Trong đó, 18 nghiên cứu ở Bắc Mỹ, 7 ở Châu Âu và 4 ở Châu Á. Hầu hết các thử nghiệm này đều áp dụng biện pháp giáo dục bệnh nhân về thuốc điều trị và đặc điểm bệnh suy tim. Các biện pháp can thiệp cũng cho thấy hiệu quả giúp nâng cao tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim (Hình 2).

Bảng 1: Các nghiên cứu can thiệp nâng cao tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim

4. Kết luận

Mặc dù, nhiều thành tựu đạt được trong việc kiểm soát bệnh suy tim trong những thập kỷ qua, tỷ lệ hiện mắc vẫn còn cao và tạo nên gánh nặng kinh tế đáng kể. Bên cạnh đó, kém tuân thủ điều trị cũng ảnh hưởng không nhỏ đến việc tăng cao tỷ lệ tái nhập viện và tử vong ở bệnh nhân suy tim. Tuy nhiên, đây được xác định là một yếu tố có thể cải thiện được bằng cách xác định và loại bỏ các rào cản ảnh hưởng tiêu cực đến tuân thủ điều trị. Điều này đã được chứng minh giúp nâng cao tỷ lệ tuân thủ, giúp giảm số ngày nằm viện, tỷ lệ tái nhập viện và chi phí điều trị ở bệnh nhân suy tim. Các rào cản ảnh hưởng đến tuân thủ tương đối phức tạp. Các biện pháp can thiệp giúp nâng cao tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim cần xem xét kỹ lưỡng các yếu tố ảnh hưởng này trên thực tế áp dụng. Nhìn chung, các biện pháp can thiệp được nghiên cứu có thể giúp nâng cao tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim, tuy nhiên hiệu quả không cao. Hiệu quả của các biện pháp can thiệp còn phụ thuộc nhiều vào nhóm bệnh nhân có các đặc điểm khác nhau về tuổi, đặc điểm văn hoá và vùng miền sinh sống… Những khác biệt này cũng như khả năng ảnh hưởng đến hiệu quả của các biện pháp can thiệp cần được đánh giá ở những nghiên cứu tiếp theo. Đồng thời, các biện pháp can thiệp nên tập trung chủ yếu vào bệnh nhân hơn là chỉ tập trung vào cán bộ y tế để có thể vừa cải thiện tuân thủ điều trị và vừa cải thiện tỷ lệ sống còn, tái nhập viện cũng như chi phí điều trị ở bệnh nhân suy tim.

Tài liệu tham khảo

1. Roger VL. Epidemiology of heart failure. Circ Res. 2013;113: 646-659.
2. Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, Cushman M, Das SR, Deo R, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2017 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2017;135: e146-e603.
3. Riles EM, Jain AV, Fendrick AM. Medication adherence and heart failure. Curr Cardiol Rep. 2014;16: 458-013-0458-z.
4. Oosterom-Calo R, van Ballegooijen AJ, Terwee CB, te Velde SJ, Brouwer IA, Jaarsma T, et al. Determinants of adherence to heart failure medication: a systematic literature review. Heart Fail Rev. 2013;18: 409-427.
5. Fitzgerald AA, Powers JD, Ho PM, Maddox TM, Peterson PN, Allen LA, et al. Impact of medication nonadherence on hospitalizations and mortality in heart failure. J Card Fail. 2011;17: 664-669.
6. Vrijens B, De Geest S, Hughes DA, Przemyslaw K, Demonceau J, Ruppar T, et al. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin Pharmacol. 2012;73: 691-705.
7. Roebuck MC, Liberman JN, Gemmill-Toyama M, Brennan TA. Medication adherence leads to lower health care use and costs despite increased drug spending. Health Aff (Millwood). 2011;30: 91-99.
8. Wu JR, Moser DK, Chung ML, Lennie TA. Predictors of medication adherence using a multidimensional adherence model in patients with heart failure. J Card Fail. 2008;14: 603-614.
9. Clark AM, Freydberg CN, McAlister FA, Tsuyuki RT, Armstrong PW, Strain LA. Patient and informal caregivers’ knowledge of heart failure: necessary but insufficient for effective self-care. Eur J Heart Fail. 2009;11: 617-621.
10. Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S, Messerli FH. Fixed-dose combinations improve medication compliance: a meta-analysis. Am J Med. 2007;120: 713-719.
11. Wu JR, Moser DK, Lennie TA, Peden AR, Chen YC, Heo S. Factors influencing medication adherence in patients with heart failure. Heart Lung. 2008;37: 8-16, 16.e1.
12. Riegel B, Carlson B. Facilitators and barriers to heart failure self-care. Patient Educ Couns. 2002;46: 287-295.
13. Horowitz CR, Rein SB, Leventhal H. A story of maladies, misconceptions and mishaps: Effective management of heart failure. Soc Sci Med. 2004;58: 631-643.
14. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE,Jr, Drazner MH, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;62: e147-239.
15. Anderson C, Deepak BV, Amoateng-Adjepong Y, Zarich S. Benefits of comprehensive inpatient education and discharge planning combined with outpatient support in elderly patients with congestive heart failure. Congest Heart Fail. 2005;11: 315-321.
16. Koelling TM, Johnson ML, Cody RJ, Aaronson KD. Discharge education improves clinical outcomes in patients with chronic heart failure. Circulation. 2005;111: 179-185.
17. Gwadry-Sridhar FH, Arnold JM, Zhang Y, Brown JE, Marchiori G, Guyatt G. Pilot study to determine the impact of a multidisciplinary educational intervention in patients hospitalized with heart failure. Am Heart J. 2005;150: 982.
18. Jerant AF, Azari R, Nesbitt TS. Reducing the cost of frequent hospital admissions for congestive heart failure: a randomized trial of a home telecare intervention. Med Care. 2001;39: 1234-1245.
19. Kornowski R, Zeeli D, Averbuch M, Finkelstein A, Schwartz D, Moshkovitz M, et al. Intensive home-care surveillance prevents hospitalization and improves morbidity rates among elderly patients with severe congestive heart failure. Am Heart J. 1995;129: 762-766.
20. Ferrante D, Varini S, Macchia A, Soifer S, Badra R, Nul D, et al. Long-term results after a telephone intervention in chronic heart failure: DIAL (Randomized Trial of Phone Intervention in Chronic Heart Failure) follow-up. J Am Coll Cardiol. 2010;56: 372-378.
21. Lee JL, Maciejewski M, Raju S, Shrank WH, Choudhry NK. Value-based insurance design: Quality improvement but no cost savings. Health Aff (Millwood). 2013;32: 1251-1257.
22. Ruppar TM, Delgado JM, Temple J. Medication adherence interventions for heart failure patients: A meta-analysis. Eur J Cardiovasc Nurs. 2015;14: 395-404.

Trích nguồn: Tạp chí Tim mạch học Việt Nam

Bản quyền và thương hiệu:
Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của VinmecDr. Việc sao chép, sử dụng phải được VinmecDr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm:
Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. VinmecDr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. VinmecDr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết:
VinmecDr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc VinmecDr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0