Tóm tắt cập nhật tư vấn thực hành: lỗ thông bầu dục và phòng ngừa đột quỵ thứ phát
Báo cáo của Tiểu ban Hướng dẫn của Học viện Thần kinh Hoa Kỳ
Steven R. Mess´ e, MD, Gary S. Gronseth, MD, David M. Kent, MD, MSc, Jorge R. Kizer, MD, MSc, Shunichi Homma, MD, Lee Rosterman, DO, John D. Carroll, MD , Koto Ishida, MD, Navdeep Sangha, MD, và Scott E. Kasner, MD, MSCE
Neurology® 2020; 94: 876-885. doi: 10.1212 / WNL.0000000000009443
Nơi tiếp nhận: Học viện Thần kinh học Hoa Kỳ guidelines@aan.com
Tóm tắt
Mục đích
Cập nhật lời khuyên thực hành năm 2016 của Học viện Thần kinh Hoa Kỳ (AAN) cho bệnh nhân đột quỵ và còn lỗ bầu dục (PFO).
Phương pháp
Ban hướng dẫn đã tuân theo quy trình phát triển hướng dẫn AAN 2017 để xem xét một cách có hệ thống các nghiên cứu được công bố đến tháng 12 năm 2017 và đưa ra các khuyến nghị.
Các khuyến nghị chính
Ở những bệnh nhân đang được xem xét để đóng PFO, bác sĩ lâm sàng nên đánh giá kỹ lưỡng để loại trừ các khả năng dẫn đến đột quỵ thứ phát (mức độ B). Ở những bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ thứ phát cao, bác sĩ lâm sàng không nên khuyến nghị đóng PFO (mức B). Các bác sĩ lâm sàng nên khuyên bệnh nhân các vấn đề sau: thứ nhất, PFO là phổ biến (xảy ra ở khoảng 1 trong 4 người trưởng thành trong dân số nói chung); thứ hai, cần phải xác định chắc chắn liệu PFO của họ có gây ra đột quỵ hay không; thứ ba, việc đóng PFO có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ tái phát ở một số bệnh nhân được chọn (mức độ B). Ở những bệnh nhân dưới 60 tuổi bị PFO có nhồi máu do tắc mạch và không xác định được cơ chế nào khác của đột quỵ, bác sĩ lâm sàng có thể đề nghị đóng lỗ thông bầu dục khi giải thích cho bệnh nhân về những lợi ích tiềm năng (giảm nguy cơ đột quỵ tái phát tuyệt đối 3,4% sau 5 năm) và nguy cơ (tỷ lệ biến chứng quanh thủ thuật là 3,9% và tỷ lệ tăng tuyệt đối rung nhĩ không liên quan thủ thuật là 0,33%/ năm) (mức C). Ở những bệnh nhân chọn các liệu pháp điều trị thay thế mà không đóng PFO, bác sĩ lâm sàng có thể đề nghị dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu như aspirin hoặc thuốc chống đông máu (mức độ C).
Bảng chú giải
AAN = Học viện Thần kinh Hoa Kỳ;
CI = khoảng tin cậy;
COIs = conflicts of interest-xung đột lợi ích;
CTA = chụp CT mạch máu;
DOAC = thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp;
GRADE = Xếp loại các Đề xuất Đánh giá, Phát triển và Đánh giá;
GS = Tiểu ban Hướng dẫn;
HR = tỷ lệ rủi ro;
MRA = chụp cộng hưởng từ
; NT-proBNP = peptit natri lợi tiểu loại b ở đầu N;
PFO = còn lỗ bầu dục;
RD = hiệu số nguy cơ;
RR = tỷ lệ rủi ro;
sGS = Gauss-Seidel đối xứng;
TCD = siêu âm Doppler xuyên sọ;
TEE = siêu âm tim qua thực quản;
TTE = siêu âm tim qua lồng ngực.
Học viện Thần kinh học Hoa Kỳ (American Academy of Neurology-AAN) đã xuất bản một tư vấn thực hành vào năm 2016 liên quan đến việc ngăn ngừa đột quỵ thứ phát ở những bệnh nhân PFO. Kể từ đó, các thử nghiệm ngẫu nhiên bổ sung đã được
công bố và Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm đã phê duyệt AMPLATZER PFO Occluder (dù đóng còn lỗ bầu dục) và GORE CARDIOFORM Septal Occluder (dù đóng thông liên nhĩ) để sử dụng ở Hoa Kỳ, cần phải cập nhật. Các câu hỏi lâm sàng vẫn không thay đổi:
- Ở những bệnh nhân PFO bị đột quỵ không rõ nguyên nhân, việc đóng PFO qua da có làm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ so với điều trị đơn thuần không?
- Ở những bệnh nhân PFO bị đột quỵ không rõ nguyên nhân, liệu thuốc kháng đông có làm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ so với thuốc chống kết tập tiểu cầu không?
Bản cập nhật này không đề cập đến việc quản lý các yếu tố hoặc nguyên nhân nguy cơ đột quỵ ngoài PFO.
Mô tả quy trình phân tích
Bản tóm tắt cập nhật này (xem bản cập nhật đầy đủ tại aan.com/ Guidelines / home / GetGuidelineContent / 992) tuân theo Quy trình phát triển hướng dẫn ADA năm 2017 (2), Vào tháng 4 năm 2018, Tiểu ban Hướng dẫn AAN (GS) đã triệu tập một nhóm tác giả gồm các nhà thần kinh học, bác sĩ nội khoa và bác sĩ tim mạch có chuyên môn về đột quỵ và PFO. Tất cả các tác giả đã được nhân viên AANvà ban lãnh đạo GS xem xét về các xung đột lợi ích về tài chính và trí tuệ (COI). Đa số thành viên hội đồng tác giả (S.R.M., G.S.G., S.H., K.I., D.M.K., L.R., và N.S.) không có xung đột lợi ích liên quan đến chủ đề của tài liệu này. Tổng quan tài liệu hệ thống được thực hiện bởi tác giả chính (S.R.M.), nhà phương pháp học AAN (G.S.G.), và các thành viên của GS, họ đều không có xung đột lợi ích. Các nghiên cứu ngẫu nhiên được xuất bản từ tháng 3 năm 2015 đến tháng 8 năm 2019 liên quan đến các câu hỏi lâm sàng được trích xuất từ MEDLINE và Thư viện Cochrane. Các nghiên cứu được đánh giá độc lập về nguy cơ sai lệch bởi nhà phương pháp học AAN (G.S.G.) và tác giả chính (S.R.M.).
Tương tự với các hướng dẫn trước đây của AAN về chủ đề này, mục đích chính được quan tâm là đột quỵ tái phát. Ban hội thẩm đã chọn rung nhĩ không liên quan thủ thuật là tiêu chuẩn an toàn chính vì đây là tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến thủ thuật được báo cáo trong nhiều nghiên cứu và tỉ lệ rất khác nhau trong các kết quả nghiên cứu.
Rung nhĩ thoáng qua quanh thủ thuật là biến chứng không chắc chắn sau các thủ thuật tim liên quan ống thông và thường không cần dùng kháng đông lâu dài và không làm tăng nguy cơ đột quỵ. Để giảm thiểu sự sai lệch, ban hội thẩm đã dựa vào các phân tích theo phân bố ngẫu nhiên ban đầu để đưa ra kết luận. Đối với phân tích tóm tắt chính, hội đồng đã sử dụng các nghiên cứu có nguy cơ sai lệch thấp nhất và loại trừ các nghiên cứu sử dụng các thiết bị không được sản xuất hoặc không có sẵn.
Các phép đo tỷ lệ được tổng hợp bởi các phân tích tổng hợp để có được các ước tính tóm tắt về hiệu quả. Do tỷ lệ mắc bệnh thấp nên HR, RR và OR gần như tương đương nhau. Đối với hiệu ứng gộp, một mô hình phân tích tổng hợp tác động ngẫu nhiên cần được thực hiện vì có sự không đồng nhất về các nghiên cứu về thiết bị đóng lỗ bầu dục, các tiêu chí chọn/ loại trừ và phương pháp điều trị. Tuy nhiên các phương pháp phương sai nghịch đảo tiêu chuẩn có thể có mức độ bao phủ thống kê kém khi tỷ lệ thấp (3), chẳng hạn như với các thử nghiệm đóng PFO. Ngoài ra các phương pháp tác động ngẫu nhiên không nghịch đảo-phương sai thích hợp cho các nghiên cứu về các biến cố hiếm gặp có độ chính xác kém khi số lượng nghiên cứu thấp (4). Vì vậy để phân tích hiệu quả chính của đột quỵ tái phát, hội đồng đã chọn một phương pháp kết hợp cho nghiên cứu phân tích tổng hợp: mô hình hiệu ứng cố định để kiểm tra giả thuyết về hiệu quả điều trị bằng cách sử dụng phương pháp nghịch đảo để gộp HR và mô hình hiệu ứng ngẫu nhiên của RR được thiết kế cho tỷ lệ sự kiện thấp (phương pháp thuật toán Gauss-Seidel [sGS] đối xứng có trọng số (6)) để tìm ra tính không đồng nhất của hiệu ứng. Các phân tích độ nhạy được thực hiện để xác định ảnh hưởng của các thử nghiệm có nguy cơ sai lệch cao và các thử nghiệm sử dụng các thiết bị không có sẵn. Các phân tích độ nhạy bổ sung được thực hiện để so sánh ảnh hưởng của các kỹ thuật phân tích tổng hợp khác nhau. Để cải thiện khả năng diễn giải lâm sàng, hội đồng đã tính toán RD hoặc chênh lệch tỷ lệ từ RR tổng hợp và nguy cơ đột quỵ tái phát cơ bản từ các nhánh không công khai của các nghiên cứu. Các phân nhóm quan tâm được chỉ định trước bao gồm tuổi, kích thước shunt (được xác định theo từng nghiên cứu), sự hiện diện của bệnh lý mạch máu não (được xác định bởi mỗi nghiên cứu), quản lý chống huyết khối (chống kết tập tiểu cầu và chống đông máu) ở những bệnh nhân được điều trị nội khoa, và chỉ số đột quỵ có xuất hiện tắc mạch hay không (ví dụ không phải nhồi máu đơn, nhỏ và dưới vỏ trong sự phân bố của các động mạch xuyên).
Độ tin cậy chung được tính toán dựa trên phương pháp tiếp cận Phát triển và Đánh giá (modified GRADE) được sửa đổi (2,7,8) Ban hội thẩm sau đó đưa ra các khuyến nghị bằng cách sử dụng quy trình Delphi được sửa đổi lặp đi lặp lại sau khi xem xét độ mạnh bằng chứng, rủi ro và lợi ích, chi phí, tính sẵn có và các biến thể về sở thích của bệnh nhân.
Phân tích bằng chứng
Kết quả tìm kiếm tài liệu ban đầu đã xác định được 628 bài báo, trong đó 8 bài báo đáp ứng các tiêu chí của nghiên cứu, bao gồm 1 bài báo cung cấp sự theo dõi mở rộng từ một thử nghiệm đã được đưa vào tư vấn thực hành trước đó (1).
Ở những bệnh nhân mắc PFO có bị đột quỵ không rõ nguyên nhân, việc đóng PFO qua da có làm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ so với điều trị nội khoa đơn thuần không?
Bằng chứng
Tư vấn thực hành năm 2016 bao gồm 3 nghiên cứu (9–11). Phân loại hiện tại của sơ đồ bằng chứng cho các nghiên cứu điều trị (2) đã hạ cấp mỗi nghiên cứu xuống Loại II bởi vì những người tham gia và người chăm sóc của họ không mù với việc chỉ định điều trị và điều trị thực tế đã nhận; và đối với hầu hết các nghiên cứu, xác nhận điểm cuối ban đầu không bị ràng buộc.
Nghiên cứu CLOSURE I (Class II) là một thử nghiệm mở, đa trung tâm, ngẫu nhiên, với 909 người tham gia từ 18–60 tuổi bị PFO và đột quỵ đột quỵ không rõ nguồn gốc hoặc TIA (tất cả các nghiên cứu khác được thảo luận chỉ bao gồm bệnh nhân đột quỵ) so sánh với STARFlex (nghiên cứu dụng cụ đóng lỗ bầu dục qua da NMT Medical, Inc.) và những bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần. Những người tham gia nghiên cứu được quan sát trung bình là từ 2 đến 9 năm. Đột quỵ tái phát xảy ra ở 2,9% người tham gia đã trải qua quá trình đóng lỗ bầu dục và ở 3,1% những người được điều trị nội khoa đơn thuần (RD -0,2 %, Khoảng tin cậy 95% [CI], −2,5% đến 2,1%). Tỷ lệ rung nhĩ nghiêm trọng không liên quan thủ thuật không khác nhau giữa các nhóm, với tỷ lệ chênh lệch 0,7% mỗi năm (KTC 95%, −0,07% đến 1,6% mỗi năm), và các biến chứng thủ thuật lớn được báo cáo là 3,2% (95 % CI, 1,9% –5,5%).
Thử nghiệm lâm sàng PC (loại II) đã chọn ngẫu nhiên 414 người tham gia dưới 60 tuổi để điều trị nội khoa hoặc với dù đóng lỗ bầu dục (AMPLATZER PFO Occluder (Abbot, Inc.)) và quan sát họ trong trung bình 4-10 năm. Không có sự khác biệt đáng kể về tái phát đột quỵ, với một chênh lệch tỷ lệ −0,48% mỗi năm (95% CI, −1,2% đến 0,12%) cho những người tham gia đã trải thủ thuật ngoại khoa với những người tham gia được chỉ định điều trị nội khoa. Rung nhĩ không liên quan thủ thuật mới khởi phát không khác nhau giữa các nhánh thử nghiệm, với tỷ lệ chênh lệch 0,1% mỗi năm (KTC 95%, -0,58% đến 0,58%), và các biến chứng thủ thuật chính được báo cáo là 1,5% (KTC 95%, 0,5%–4,2%).
Trong thử nghiệm RESPECT (loại II), 980 người tham gia từ 18–60 tuổi được chọn ngẫu nhiên để đóng lỗ bầu dục với dụng cụ AMPLATZER PFO Occluder (St. Jude Medical, Inc.) hoặc điều trị nội khoa đơn thuần bao gồm thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông máu (11). Thời gian theo dõi trung bình là 2,1 năm. Trong phân tích phân bố ngẫu nhiên ban đầu, đột quỵ tái phát được báo cáo ở 9 trong số 499 (1,8%) người tham gia được điều trị với thiết bị đóng lỗ bầu dục so với 16 trong số 481 (3,3%) trong nhóm điều trị nội khoa (tỷ lệ chênh lệch -0,70% mỗi năm, 95% CI, -1,56% đến 0,08% mỗi năm).
Bốn bài báo mới đáp ứng các tiêu chí của nghiên cứu, trong đó 3 bài thuộc loại II và 1 bài thuộc loại III về nguy cơ sai lệch. Thử nghiệm RESPECT (loại II) tiếp tục theo dõi những người tham gia ngoài phân tích xác định trước đầu tiên, trong thời gian trung bình là 5,9 năm (12). Đây là lần phân tích thứ ba từ thử nghiệm này và chỉ những dữ liệu cập nhật này mới được đưa vào phần thảo luận tóm tắt về tác dụng của hướng dẫn này. Đột quỵ tái phát xảy ra ở 28 người tham gia được chọn ngẫu nhiên để điều trị nội khoa và 18 người được chỉ định đóng lỗ bầu dục (chênh lệch tỷ lệ -0,47% mỗi năm, KTC 95%, −0,97% đến −0,01% mỗi năm). Tỷ lệ mới khởi phát của rung nhĩ không liên quan thủ thuật là không khác biệt khi so sánh những người tham gia được điều trị dứt điểm với những người được điều trị nội khoa, với tỷ lệ chênh lệch là 0,14% (KTC 95%, −0,2% đến 0,49%). Các biến chứng thủ thuật xảy ra ở 5% (KTC 95%, 3,4% –7,3%). Đáng chú ý, thuyên tắc phổi được báo cáo là phổ biến hơn sau khi thủ thuật ngoại khoa (0,41% mỗi năm ở nhóm đóng PFO và 0,11% mỗi năm ở nhóm y tế, HR 3,48; KTC 95%, 0,98–12,34; p = 0,04), và Huyết khối tĩnh mạch sâu cũng phổ biến (0,16% mỗi năm ở nhóm đóng và 0,04% mỗi năm ở nhóm y tế, HR, 4,44; KTC 95%, 0,52–38,05; p = 0,14). Sự gia tăng nguy cơ biến cố huyết khối tĩnh mạch nhóm điều trị nội khoa có thể do sự khác biệt trong việc sử dụng thuốc chống đông máu (tương ứng là 21,6% so với 3,3%).
Thử nghiệm CLOSE (Class II) chọn ngẫu nhiên 663 người tham gia từ 18–59 tuổi bị PFO và đột quỵ không rõ nguyên nhân và chứng phình động mạch liên nhĩ và / hoặc ống thông lớn theo tỷ lệ 1: 1: 1 với aspirin, thuốc chống đông máu, hoặc đóng PFO bằng bất kỳ thiết bị nào được đánh dấu (13). Tổng cộng 11 thiết bị khác nhau đã được sử dụng, trong đó thiết bị Abbott AMPLATZER PFO Occluder là thiết bị phổ biến nhất (51%), tiếp theo là Cardia Intrasept PFO Occluder (13%). Trong nhóm chống đông máu, 93% người tham gia nhận được thuốc kháng vitamin K. Các nhà điều tra báo cáo không có đột quỵ trong nhóm đóng lỗ bầu dục và 14 đột quỵ ở nhóm được điều trị với thuốc kháng tiểu cầu, với tỷ lệ chênh lệch -0,78% mỗi năm (KTC 95%, −1,22% đến −0,43% mỗi năm). Tác giả không cung cấp so sánh thống kê giữa kháng đông và đóng PFO nhưng báo cáo 3 đột quỵ ở nhóm kháng đông, một trong số đó là xuất huyết khoang dưới nhện, tỷ lệ chênh lệch -0,31% mỗi năm (KTC 95%, −0,84% đến 0,01%) nghiên về nhóm sử dụng thủ thuật ngoại khoa. Các biến chứng thủ thuật được báo cáo ở 5,9% (KTC 95%, 3,5% –9,6%) và rung nhĩ không liên quan thủ thuật xảy ra phổ biến hơn ở những người được áp dụng thủ thuật ngoại khoa (tỷ lệ chênh lệch 0,76% / năm, KTC 95%, 0,309% –1,40% / năm).
Thử nghiệm lâm sàng REDUCE (loại II) đã chọn ngẫu nhiên 664 người tham gia bị đột quỵ do còn lỗ bầu dục và đột quỵ không rõ nguyên nhân có sự xuất hiện của huyết khối theo tỷ lệ 2: 1 để đóng lỗ bầu dục với dụng cụ GORE HELEX Septal Occluder hoặc CARDIO FORM Septal Occluder hoặc liệu pháp kháng tiểu cầu (14). Theo dõi trung bình 3,2 năm, đột quỵ tái phát xảy ra trong 1,4% nhóm đóng lỗ bầu dục và 5,4% người tham gia được điều trị bằng liệu pháp kháng tiểu cầu, với tỷ lệ chênh lệch -1,32% mỗi năm (KTC 95%, −2,53% đến −0,43% mỗi năm). Theo dõi bằng MRI sau 2 năm cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ nhồi máu mới trên hình ảnh cận lâm sàng khi so sánh giữa những người tham gia ở nhóm được đóng lỗ bầu dục với những người ở nhóm được điều trị nội khoa, tương ứng là 4,4% so với 4,5% (HR 0,98, 95% CI, 0,43 đến 2,23, p = 0,97). Biến chứng thủ thuật xảy ra ở 3,9% (KTC 95%, 2,4% –6,1%), và rung nhĩ không liên quan thủ thuật không khác biệt giữa 2 nhóm, với tỷ lệ chênh lệch 0,51% mỗi năm (95 % CI, −0,12% đến 1,04%).
Thử nghiệm DEFENSE-PFO (Loại III), được thực hiện tại 2 địa điểm ở Hàn Quốc, chọn ngẫu nhiên 120 người tham gia từ 18–80 tuổi (trung bình là 52 tuổi) bị đột quỵ không rõ nguyên nhân có xuất hiện huyết khối và PFO lớn hoặc có phì đại vách liên nhĩ để đóng lỗ bầu dục bằng AMPLATZER PFO Occluder (Abbott Medical) hoặc điều trị nội khoa bao gồm liệu pháp chống kết tập tiểu cầu hoặc chống đông máu (15). Những người tham gia được quan sát trong thời gian trung bình là 2,8 năm (0,9–4,1 năm). Không có đột quỵ tái phát ở những người tham gia được đóng lỗ bầu dục và 5 lần đột quỵ tái phát ở những người tham gia được điều trị nội khoa, với tỷ lệ chênh lệch là −3,57% mỗi năm (KTC 95%, −7,42% đến −0,87%). Biến chứng quanh thủ thuật xảy ra ở 3,3% (KTC 95%, 0,9% –11,3%), và không có báo cáo nào về rung nhĩ không liên quan thủ thuật.
Tổng hợp bằng chứng và tóm tắt hiệu quả
Kết hợp tất cả 4 nghiên cứu loại II vào một phân tích hiệu ứng cố định cho thấy rằng sự đóng PFO có liên quan đến đột quỵ với HR chung là 0,41 (KTC 95%, 0,25–0,67, I2 = 12%). Một phân tích tổng hợp có trọng số sGS hiệu ứng ngẫu nhiên của các nghiên cứu này mang lại RR chung là 0,36 (KTC 95%, 0,05–2,58), nhưng các KTC rộng hơn nhiều gợi ý sự không chắc chắn đáng kể về mức độ giảm rủi ro. Hội đồng đã thực hiện phân tích độ nhạy từ dữ liệu của CLOSURE I và DEFENSE-PFO, và cho thấy rằng HR chung cho đột quỵ tái phát là 0,48 (95% CI, 0,32–0,73, I2 = 42%) bằng cách sử dụng mô hình hiệu ứng cố định và RR chung là 0,42 (KTC 95%, 0,16–1,12) bằng cách sử dụng mô hình hiệu ứng ngẫu nhiên có trọng số sGS. Việc so sánh các kỹ thuật phân tích tổng hợp khác nhau với các kết quả tổng hợp cũng không ảnh hưởng đáng kể đến hiệu quả ước tính.
Khi quy trình GRADE của AAN được sửa đổi được áp dụng, độ tin cậy tổng thể về bằng chứng cho hiệu quả đóng PFO được đánh giá là vừa phải, dựa trên bằng chứng cấp II. Các phân tích phân nhóm cho thấy không có sự liên quan lợi ích của việc đóng lỗ bầu dục dựa trên tuổi bệnh nhân (<45 tuổi so với 45–60 tuổi), sự hiện diện hay không có phì đại vách liên nhĩ và thuốc (chống kết tập tiểu cầu và chống đông máu). Tuy nhiên có những liên quan đáng kể đối với kích thước shunt và sự xuất hiện trên ảnh chụp X quang của đột quỵ; không có lợi ích rõ ràng đối với những người tham gia không có shunt lớn (HR 0,9, 95% CI, 0,5–1,6) hoặc những người có đột quỵ sâu nhỏ (HR 2,3, 95% CI, 0,4–13,3). Định nghĩa của shunt lớn khác nhau giữa các nghiên cứu nhưng dao động từ việc xác định> 20–30 bọt khí nhỏ trong tâm nhĩ trái trong vòng 3 chu kỳ tim khi nhìn qua lỗ từ tâm nhĩ phải.
Trong nhóm được điều trị nội khoa của các nghiên cứu, tỷ lệ cơ bản tuyệt đối chung (tác động ngẫu nhiên, phương sai nghịch đảo), tỷ lệ cơ bản tuyệt đối của đột quỵ tái phát là 0,9 (100 bệnh nhân-năm) (KTC 95%, 0,6–1,2). Tỷ lệ giảm tỷ lệ tuyệt đối chung của đột quỵ tái phát sau khi ngừng điều trị là −0,67 (100 bệnh nhân-năm) (KTC 95%, −0,9 đến −0,4).
Tập trung vào các tác dụng phụ, một phân tích tổng hợp các tác động ngẫu nhiên của các nghiên cứu được đưa vào phân tích sơ cấp cho thấy rằng việc đóng PFO có liên quan đến nguy cơ biến chứng thủ thuật nghiêm trọng là 3,9% (KTC 95%, 2,3% –5,7%). Sự tin tưởng của ban hội thẩm vào bằng chứng cho các biến chứng liên quan đến việc đóng lỗ bầu dục là vừa phải vì bằng chứng cấp II nhất quán.
Các phân tích tổng hợp hiệu quả cố định cho thấy nguy cơ phát triển rung nhĩ, RR 3,12 (KTC 95%, 1,71–5,68, I2 = 45%), và rung nhĩ không liên quan thủ thuật được xác định theo nghiên cứu, RR 2,72 (KTC 95%, 1,30 –5,68, I2 = 0%) liên quan đến mức tăng tỷ lệ tuyệt đối chung là 0,33 trường hợp trên 100 bệnh nhân-năm (KTC 95%, −0,9 đến -0,4) ở những người tham gia được điều trị đóng lỗ bầu dục so với những người được điều trị nội khoa. Cũng như nguy cơ đột quỵ tái phát, một phân tích tổng hợp các hiệu ứng ngẫu nhiên thích hợp với tỷ lệ biến cố thấp (tính theo trọng số sGS) đã làm nổi bật sự không chắc chắn trong ước tính mức độ gia tăng nguy cơ rung nhĩ không liên quan thủ thuật nghiêm trọng, RR2,87 (KTC 95% , 0,834–9,872). Tỷ lệ rung nhĩ không liên quan thủ thuật không có sự khác biệt có ý nghĩa khi phân tích siêu âm trong thử nghiệm CLOSURE I. Sự tin tưởng của ban hội thẩm vào bằng chứng về việc tăng nguy cơ rung tâm nhĩ liên quan đến đóng lỗ bầu dục là trung bình vì bằng chứng loại II nhất quán.
Kết luận
Đối với bệnh nhân đột quỵ không rõ nguyên nhân và PFO, đóng PFO qua da có thể làm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ với HR là 0,41 (KTC 95%, 0,25–0,67, I2 = 12%) và giảm nguy cơ tuyệt đối 3,4% (KTC 95% , 2,0% –4,5%) sau 5 năm; liên quan đến tỷ lệ biến chứng quanh thủ thuật là 3,9% (KTC 95%, 2,3% –5,7%); và liên quan đến sự phát triển của rung nhĩ nghiêm trọng không liên quan thủ thuật với nguy cơ tương đối là 2,72 (KTC 95%, 1,30–5,68, I2 = 0%).
Ở những bệnh nhân PFO đã bị đột quỵ do nhồi máu không rõ nguyên nhân hoặc TIA, thuốc chống đông máu có làm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ so với thuốc chống kết tập tiểu cầu không?
Bằng chứng
Nghiên cứu đầu tiên là một nghiên cứu PFO trong đột quỵ không rõ nguyên nhân (Loại II), một cơ sở của một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn hơn giữa warfarin và aspirin ở những bệnh nhân bị đột quỵ hoặc TIA mà không có rung nhĩ hoặc hẹp động mạch cảnh ngoài sọ, trong đó 630 người bị đột quỵ được tiến hành siêu âm tim qua thực quản (TEE) và được điều trị ngẫu nhiên với warfarin (n = 312) hoặc aspirin (n = 318) (16). Trong nghiên cứu này, 98 người tham gia có tiền sử đột quỵ không rõ nguyên nhân và có PFO. Trong phân nhóm này, không có sự khác biệt đáng kể về đột quỵ tái phát sau 2 năm giữa những người tham gia dùng warfarin và những người dùng aspirin, tương ứng là 2/42 (4,8%) so với 8/56 (14,3%) (HR 0,52, KTC 95%, 0,16 –1,67). Một nghiên cứu nhỏ khác đã chọn ngẫu nhiên 47 người tham gia bị đột quỵ không rõ nguyên nhân và PFO và được điều trị với aspirin 240mg / ngày (n = 24 ) hoặc warfarin được điều chỉnh theo liều lượng với tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế mục tiêu 2–3 (n = 23) và quan sát họ trong 18 tháng (Loại II, vì không bị ràng buộc xác định thời điểm dừng nghiên cứu; những người tham gia và người chăm sóc của họ không liên quan đến việc chỉ định điều trị và điều trị thực tế đã nhận)(17). Kết quả không cung cấp tỷ lệ đột quỵ tái phát riêng biệt với TIA. Tuy nhiên họ báo cáo không có sự khác biệt về các biến cố đột quỵ do thiếu máu cục bộ (5) hoặc TIA (2) giữa các nhóm điều trị (đột quỵ kết hợp HR và TIA thiên về aspirin 3.03, KTC 95%, 0.59–16.7). Nghiên cứu CLOSE (13) được mô tả trước đây (Lớp II) thực hiện ngẫu nhiên việc đóng PFO, thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ tái phát đột quỵ giữa những người tham gia được dùng kháng đông so với những người được điều trị chống kết tập tiểu cầu, HR 0,44 (KTC 95%, 0,11–1,48). Hai nghiên cứu bổ sung so sánh thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (DOAC) với thuốc chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân đột quỵ do tắc mạch không xác định được nguồn gốc và báo cáo kết quả riêng biệt ở bệnh nhân PFO. Đầu tiên là thử nghiệm NAVIGATE-ESUS (loại II), trong đó bệnh nhân ngẫu nhiên dùng aspirin 100 mg/ngày, hoặc rivaroxaban 15mg/ngày (liều tiêu chuẩn để phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ là 20 mg một lần mỗi ngày)(18). Một PFO được phát hiện qua siêu âm tim qua lồng ngực (TTE) hoặc TEE trong tổng thể 534 / 7.209 (7,4%) và không có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ đột quỵ tái phát so với những bệnh nhân dùng rivaroxaban với những người dùng aspirin, HR 0,54 (95% CI, 0,22 –1,36). Tương tự nguy cơ chảy máu nghiêm trọng cũng không khác biệt đáng kể, HR 2,05 (KTC 95%, 0,51–8,18). Thử nghiệm RESPECT-ESUS (Loại II) bệnh nhân ngẫu nhiên dùng aspirin 100 mg mỗi ngày, hoặc dabigatran 150 hoặc 110 mg hai lần mỗi ngày (150 mg hai lần một ngày là liều lượng tiêu chuẩn để phòng ngừa đột quỵ cho hầu hết bệnh nhân rung nhĩ) (19). Nhìn chung 680/5390 (12,6%) bệnh nhân đã được chẩn đoán PFO qua TTE hoặc TEE, và không có sự khác biệt về nguy cơ đột quỵ tái phát, HR 0,88 (KTC 95%, 0,45-1,71). Các nguy cơ chảy máu nghiêm trọng không được trình bày cho phân nhóm với PFO mặc dù nhìn chung không có sự khác biệt giữa những người sử dụng dabigatran hoặc aspirin, RD 0,5% (KTC 95%, -0,4% đến 1,3%). Các nghiên cứu này đều không bắt buộc sử dụng TEE hoặc sử dụng bóng phản chiếu để giải thích tỷ lệ phổ biến PFO tương đối thấp.
Tổng hợp bằng chứng và tóm tắt hiệu quả
Một phân tích tổng hợp các tác dụng ngẫu nhiên so sánh giữa kháng đông (warfarin hoặc DOAC) với aspirin cho kết quả HR chung là 0,73 (KTC 95%, 0,45-1,17). Giả sử tỷ lệ đột quỵ tuyến tính ở bệnh nhân được điều trị bằng aspirin là 2% mỗi năm và khoảng thời gian 5 năm, HR này tương ứng với số bệnh nhân cần thiết để điều trị là 21 (KTC 95%, 19 đến -60). Với việc sử dụng quy trình GRADE được sửa đổi của AAN, bằng chứng được duy trì ở mức độ tin cậy vừa phải cho câu hỏi này nhưng sau đó đã bị hạ cấp xuống độ tin cậy thấp vì không chính xác.
Kết luận
Đối với bệnh nhân đột quỵ không rõ nguyên nhân và PFO, thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu có thể có hiệu quả như nhau trong việc giảm đột quỵ tái phát (HR 0,73, 95% CI, 0,45-1,17). Lưu ý, giới hạn trên của CI loại trừ lợi ích quan trọng về mặt lâm sàng đối với aspirin.
Khuyến nghị thực hành
Cơ sở lý luận của khuyến nghị 1
Đột quỵ do thiếu máu cục bộ có thể do nhiều cơ chế không đồng nhất và việc phòng ngừa đột quỵ thứ phát được tối ưu hóa bằng cách nhắm vào căn nguyên có khả năng xảy ra nhất (20-22). Việc tiến hành kiểm tra kỹ lưỡng phụ thuộc vào từng bệnh nhân để xác định căn nguyên. Các thử nghiệm đóng PFO ngẫu nhiên đều bắt buộc phải đánh giá tổng quát những người tham gia trước khi tham gia nghiên cứu, bao gồm chụp CT mạch (CTA) hoặc chụp mạch MR (MRA) của mạch máu đầu và cổ trong tất cả các nghiên cứu và sàng lọc khả năng tăng đông ở nhiều người để loại trừ các cơ chế đột quỵ khác; hơn nữa, tất cả các nghiên cứu đều yêu cầu TEE mô tả đặc điểm của PFO và đảm bảo rằng nó là nguyên nhân có khả năng xảy ra nhất. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy rung nhĩ thầm lặng là nguyên nhân lớn dẫn đến đột quỵ không rõ nguyên nhân (23). Do đó các cận lâm sàng trên được chỉ định thường quy để theo dõi rung nhĩ, không có nghiên cứu nào về việc đóng PFO yêu cầu theo dõi trong thời gian dài trước khi tham gia nghiên cứu, mặc dù điều quan trọng cần lưu ý là rung nhĩ tỷ lệ thuận với tuổi tác và ít có khả năng xảy ra ở bệnh nhân <50 tuổi. Các yếu tố nguy cơ và dấu ấn sinh học khác có liên quan đến rung nhĩ bao gồm tăng huyết áp toàn thân, béo phì, ngưng thở khi ngủ, phì đại tâm nhĩ trái, cường giáp, tiểu đường, lạm dụng rượu, hút thuốc lá, tăng NT-proBNP, các cơn co thắt tâm nhĩ sớm thường
xuyên và tăng phân tán sóng P trên ECG (24,25). PFO được tìm thấy ở khoảng 25% dân số trưởng thành nói chung trong nghiên cứu TEE sử dụng muối cản quang và nghiên cứu từ giải phẫu thi hài (26,27). Siêu âm Doppler (TCD) đã được chứng minh là có độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự như TEE để phát hiện shunt từ phải sang trái, mặc dù TCD không loại trừ các nguồn thuyên tắc tim khác được thấy trên TEE và không thể kiểm tra đường thông trong tim hoặc đánh giá hình thái PFO, bao gồm kích thước giải phẫu, vị trí và chiều dài của đường thông (28). Nhiều nghiên cứu đã đã xác định mối liên quan giữa PFO và đột quỵ không rõ nguyên nhân với tỷ lệ PFO gia tăng ở bệnh nhân trẻ bị đột quỵ và những người không có các yếu tố nguy cơ mạch máu truyền thống như tăng huyết áp, tăng cholesterol máu và tiểu đường (29–31).
Nguy cơ tái phát đột quỵ ở bệnh nhân PFO và không rõ nguyên nhân khá thấp, chỉ khoảng 1% mỗi năm đối với các cá nhân được điều trị bằng thuốc đơn thuần. Nguy cơ đột quỵ này nói
chung thấp hơn nguy cơ đột quỵ do các cơ chế đột quỵ phổ biến khác có thể xảy ra (32). Do đó nếu một cơ chế nguy cơ đột quỵ khác cao hơn được xác định, thì có khả năng không phải do PFO.
Tuyên bố 1a
Ở những bệnh nhân được xem xét đóng PFO, bác sĩ lâm sàng nên đảm bảo rằng một đánh giá tổng quát kỹ lưỡng đã được thực hiện để loại trừ các nguyên nhân khác của đột quỵ, như đã được thực hiện trong tất cả các thử nghiệm đóng PFO (mức B).
Tuyên bố 1b
Ở những bệnh nhân đang được xem xét để đóng PFO, bác sĩ lâm sàng nên chụp ảnh não để xác nhận kích thước và phân bố đột quỵ, đánh giá hình thái tắc mạch hoặc nhồi máu ổ khuyết (thường liên quan đến một nhánh xuyên sâu duy nhất, đường kính <1,5 cm) (mức B).
Tuyên bố 1c
Ở những bệnh nhân đang được xem xét để đóng PFO, bác sĩ lâm sàng nên chụp ảnh mạch máu hoàn chỉnh (MRA hoặc CTA) của các mạch máu cổ và nội sọ để tìm các dấu hiệu bóc tách, bệnh lý mạch máu và dấu hiệu xơ vữa động mạch (mức độ B).
Tuyên bố 1d
Ở những bệnh nhân được xem xét đóng PFO, bác sĩ lâm sàng phải thực hiện điện tâm đồ cơ bản để tìm rung nhĩ (mức A).
Tuyên bố 1e
Một số bệnh nhân được xem xét đóng PFO được cho là có nguy cơ rung nhĩ nên được theo dõi tim kéo dài ít nhất 28 ngày (mức độ B). Các yếu tố nguy cơ gây rung nhĩ bao gồm tuổi ≥50, tăng huyết áp, béo phì, ngưng thở khi ngủ, phì đại tâm nhĩ trái, tăng NT-proBNP, co thắt tâm nhĩ sớm thường xuyên và tăng phân tán sóng P. Các hướng dẫn được công bố gần đây từ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Nhịp tim khuyến nghị theo dõi điện tâm đồ kéo dài sau khi đột quỵ không rõ nguyên nhân cho bệnh nhân trên 40 tuổi, mặc dù vẫn cần thêm nhiều nghiên cứu trên số lượng lớn bệnh nhân trẻ và bệnh nhân mắc PFO (33).
Tuyên bố 1f
Ở những bệnh nhân đang được xem xét để đóng PFO, bác sĩ lâm sàng nên đánh giá các nguồn thuyên tắc tim bằng cách sử dụng TTE, sau đó là đánh giá TEE nếu chưa thể xác định cơ chế nguy cơ đột quỵ cao. Có thể sử dụng siêu âm cản quang có bọt khí, có và không có động tác Valsalva, để đánh giá shunt từ phải sang trái và xác định mức độ shunt (mức độ B).
Tuyên bố 1g
Ở những bệnh nhân đang được xem xét để đóng PFO, bác sĩ lâm sàng nên thực hiện các nghiên cứu về tình trạng tăng đông máu được coi là một cơ chế đột quỵ nguy cơ cao hợp lý có thể dẫn đến sự thay đổi trong điều trị, chẳng hạn như yêu cầu kháng đông suốt đời (ví dụ, kháng phospholipid trung bình hoặc cao liên tục kháng thể ở bệnh nhân trẻ hơn bị đột quỵ do mật mã) 34 (mức độ B).
Tuyên bố 1h
Ở những bệnh nhân đang được xem xét để đóng PFO, bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng muối cản quang TCD như một đánh giá sàng lọc đối với shunt từ phải sang trái nhưng điều này loại bỏ sự cần thiết của TTE, tuy nhiên TEE dùng để loại trừ các cơ chế thay thế của thuyên tắc tim và xác nhận đường thông từ phải sang trái là trong tim và xuyên vách (mức độ C).
Tuyên bố 1i
Trước khi tiến hành đóng PFO, bệnh nhân nên được bác sĩ chuyên khoa có chuyên môn về đột quỵ đánh giá để đảm bảo rằng PFO là cơ chế hợp lý nhất của đột quỵ (mức độ B).
Tuyên bố 1j
Nếu xác định được cơ chế đột quỵ thay thế có nguy cơ cao hơn, bác sĩ lâm sàng không nên khuyến nghị đóng PFO thường quy (mức B).
Tuyên bố 1k
Trước khi đóng PFO, bệnh nhân nên được đánh giá bởi bác sĩ chuyên khoa có chuyên môn để đánh giá mức độ và cấu trúc giải phẫu của PFO để đánh giá xem PFO có phù hợp về mặt giải phẫu để đóng hay không hoặc để xác định xem liệu các yếu tố khác có hiện diện hay không nhằm mục đích đánh giá và quản lý các vấn đề sau thủ thuật (mức B).
Tuyên bố 1l
Ở những bệnh nhân có PFO được phát hiện sau đột quỵ và không có căn nguyên nào khác được xác định sau khi đánh giá kỹ lưỡng, bác sĩ lâm sàng nên tư vấn cho bệnh nhân các vấn đề sau. Thứ nhất, PFO là một vấn đề phổ biến; nó xảy ra ở khoảng 1 trong 4 người trưởng thành trong dân số nói chung. Thứ hai là khó để xác định chắc chắn liệu PFO của họ có gây ra đột quỵ hay không; và việc đóng PFO có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ tái phát ở một số bệnh nhân được chọn (mức độ B).
Cơ sở lý luận của khuyến nghị 2
Trong số các bệnh nhân dưới 60 tuổi không có căn nguyên nào khác được xác định sau khi đánh giá kỹ lưỡng, việc đóng PFO xuyên ống có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ tái phát (sự khác biệt chung -0,67% so với năm trước, KTC 95%, −0,39% đến −0,94%, I2=0), với số bệnh nhân cần điều trị là 29, giảm 1 trường hợp đột quỵ sau 5 năm. Đóng PFO có liên quan đến một nguy cơ nhỏ là biến chứng thủ thuật (nguy cơ chung 3,9% [95% CI, 2,3% –5,7%]) và rung nhĩ không liên quan thủ thuật (chênh lệch tỷ lệ chung 0,33% mỗi năm [95% CI, 0,04% – 0,65%]), mặc dù hầu hết các biến chứng này được báo cáo là tự giới hạn và không chắc chắn về hậu quả lâm sàng lâu dài, do tỷ lệ đột quỵ thấp hơn ở những bệnh nhân đóng PFO. Phân tích các phân nhóm phụ cho thấy rằng không có lợi ích cho những bệnh nhân có đường thông nhỏ và các ổ nhồi máu sâu, nhỏ. Các nghiên cứu lâm sàng về việc đóng PFO đã mô tả kích thước PFO là mức độ lớn nhất của shunt từ phải sang trái trong các trạng thái khác nhau chứ không phải là kích thước giải phẫu của PFO vì kích thước của lỗ mở là động. Điều quan trọng là một số đột quỵ sâu nhỏ có thể do tắc mạch, rất có thể xảy ra ở những bệnh nhân trẻ mà không có các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống. Lưu ý phân tích phân nhóm cũng không chứng minh bất kỳ tương tác lợi ích nào đối với sự hiện diện hoặc không có phình vách liên nhĩ, mặc dù một số nghiên cứu báo cáo một shunt lớn hơn và nguy cơ tái phát đột quỵ cao hơn nếu có phình vách liên nhĩ (35,36). Ngoài ra phân tích tổng hợp các phân nhóm cho thấy không có sự khác biệt về lợi ích của bệnh nhân đóng PFO ở độ tuổi 45-60 so với tuổi <45 tuổi. Hơn nữa có bằng chứng cho thấy PFO có thể đóng một vai trò trong một số đột quỵ không rõ nguyên nhân ở bệnh nhân trên 60 tuổi như trong thử nghiệm lâm sàng DEFENSE-PFO (15,30,37).
Tuyên bố 2a
Ở những bệnh nhân dưới 60 tuổi bị PFO và nhồi máu cơ tim và không xác định được cơ chế đột quỵ nào khác, bác sĩ lâm sàng có thể đề nghị đóng đường thông sau khi thảo luận về lợi ích tiềm năng (giảm tái phát đột quỵ) và rủi ro (biến chứng thủ thuật và rung nhĩ) (mức độ C) .
Tuyên bố 2b
Bác sĩ lâm sàng có thể thông báo cho bệnh nhân rằng có nhiều lợi ích cho việc đóng ống thông nếu ống thông đó lớn. Ngược lại có lẽ ít có khả năng có lợi hơn ở những bệnh nhân có ống thông nhỏ hoặc nhồi máu sâu, nhỏ, đơn độc không xuất hiện do tắc mạch, và không chắc liệu chứng phình vách liên nhĩ trong trường hợp không có shunt lớn có ảnh hưởng đến khả năng được hưởng lợi hay không (mức C).
Tuyên bố 2c
Việc đóng PFO có thể được áp dụng ở các nhóm khác chẳng hạn như đối với bệnh nhân 60–65 tuổi với ít nguy cơ tim mạch truyền thống (tăng huyết áp, tiểu đường, tăng lipid máu hoặc hút thuốc) và không có cơ chế đột quỵ nào khác được phát hiện sau khi đánh giá kỹ lưỡng bao gồm theo dõi kéo dài đối với rung nhĩ (mức độ C). Việc đóng PFO theo tuyên bố 2d có thể được áp dụng cho những bệnh nhân trẻ hơn (ví dụ: <30 tuổi) với một cơn đột quỵ sâu, nhỏ (<1,5 cm), hoặc một shunt lớn và không có bất kỳ yếu tố nguy cơ mạch máu nào có thể dẫn đến bệnh lý mạch
máu nhỏ như tăng huyết áp, tiểu đường hoặc tăng lipid máu (mức độ C).
Tuyên bố 2e
Ở một bệnh nhân đang xem xét việc đóng PFO nên sử dụng phương pháp tiếp cận ra quyết định chung giữa bác sĩ phòng khám và bệnh nhân, khám phá xem các thuộc tính của bệnh nhân khớp với những đặc điểm được bao gồm trong các thử nghiệm đóng PFO tích cực như thế nào và sở thích cũng như mối quan tâm của bệnh nhân liên quan đến rủi ro tái phát đột quỵ và nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi (mức độ B).
Cơ sở lý luận khuyến cáo 3
Tất cả các bệnh nhân bị đột quỵ trước đó nên được điều trị bằng thuốc chống huyết khối vô thời hạn nếu không có chống chỉ định chảy máu, bất kể có PFO hay không (10). Tuy nhiên việc quản lý chống huyết khối cụ thể cho những bệnh nhân bị đột quỵ được cho là do PFO gây ra vẫn chưa chắc chắn. Các nghiên cứu ngẫu nhiên hiện có so sánh giữa kháng đông với điều trị chống kết tập tiểu cầu không cho thấy phác đồ điều trị nào là ưu việt hơn (HR 0,73, KTC 95%, 0,45-1,17). Tuy nhiên phát hiện rằng việc đóng PFO dường như làm giảm nguy cơ đột quỵ tái phát cho thấy rằng thuyên tắc nghịch huyết khối tĩnh mạch gây ra một phần đáng kể các cơn đột quỵ tái phát. Ngoài ra có bằng chứng mức độ cao cho thấy thuốc chống đông máu vượt trội hơn thuốc chống kết tập tiểu cầu đối với huyết khối tĩnh mạch (38,39). Lợi ích của việc đóng PFO ở những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống đông máu là không rõ ràng.
Tuyên bố 3a
Ở những bệnh nhân chọn điều trị nội khoa đơn độc mà không đóng PFO, bác sĩ lâm sàng có thể đề nghị dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu như aspirin hoặc thuốc chống đông máu (sử dụng chất đối kháng vitamin K, chất ức chế thrombin trực tiếp, hoặc chất ức chế yếu tố Xa) (mức độ C).
Tuyên bố 3b
Ở những bệnh nhân có những tiêu chuẩn tốt để đóng PFO nhưng cần dùng thuốc kháng đông lâu dài vì khả năng tăng đông máu bị nghi ngờ hoặc đã được chứng minh (bệnh huyết khối đã xác định, huyết khối tĩnh mạch sâu vô căn, hoặc thuyên tắc phổi vô căn), bác sĩ lâm sàng nên tư vấn cho bệnh nhân rằng không thể khẳng định hoặc bác bỏ hiệu quả của việc đóng PFO bên cạnh thuốc kháng đông (mức độ B).
Các đề xuất cho nghiên cứu trong tương lai
Các dụng cụ đóng PFO có thể được chấp nhận nếu chúng chứng minh được sự an toàn và đóng thành công shunt từ phải sang trái. DOACs có hiệu quả điều trị huyết khối tĩnh mạch vượt trội và hiệu quả phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ. Các nghiên cứu về PFO và đóng PFO trên quần thể bệnh nhi đột quỵ và một số bệnh nhân trên 60 tuổi cũng cần được nghiên cứu. Các nghiên cứu bổ sung là cần thiết để hiểu rõ hơn về các đặc điểm giải phẫu có thể ảnh hưởng đến nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân PFO. Các thử nghiệm ngẫu nhiên đã loại trừ những bệnh nhân bị đột quỵ đã xảy ra hơn 6 tháng trước đó và vẫn chưa rõ liệu việc đóng lỗ bầu dục có mang lại lợi ích tương tự ở những bệnh nhân trong nghiên cứu hay không. Sự an toàn dài hạn và trên số lượng lớn bệnh nhân cần được nghiên cứu thêm để đánh giá nguy cơ xói mòn thiết bị, gãy, tắc mạch, cũng như các nguy cơ huyết khối và viêm nội tâm mạc cũng như ảnh hưởng của màn chắn còn sót lại và tần suất rung nhĩ.
Kinh phí nghiên cứu
Tư vấn thực hành này được phát triển với sự hỗ trợ tài chính từ AAN. Các diễn giả là thành viên tiểu ban AAN hoặc với tư cách là nhà phương pháp học (S.R.M.,G.S.G., K.I., và N.S.) đã được AAN hoàn trả cho các chi phí liên quan đến việc đi đến các cuộc họp của tiểu ban nơi bản thảo được xem xét.
Công khai thông tin
S. Mess´e đã nhận được tiền bản quyền cho các bài báo viết cho UpToDate, bao gồm các bài báo về kháng tiểu cầu để ngăn ngừa đột quỵ thứ phát, phẫu thuật ghép động mạch vành ở bệnh nhân mắc bệnh mạch máu não, PFO và đột quỵ. Ngoài ra còn đã nhận được sự hỗ trợ từ các nguồn khác như: WL Gore & Associates cho nghiên cứu REDUCE PFO, từ GlaxoSmithKline cho một nghiên cứu về kết quả từ các cuộc phẫu thuật động mạch chủ, từ Bayer cho một nghiên cứu về rivaroxaban để ngăn ngừa đột quỵ thứ phát ở những bệnh nhân bị đột quỵ do tắc mạch không rõ nguồn gốc, từ Mallinckrodt cho một nghiên cứu tác động của oxit nitric dạng hít đối với tưới máu não, từ Novartis cho nghiên cứu BAF312 ở bệnh nhân xuất huyết não (ICH), và từ Biogen cho nghiên cứu glibenclamide đối với phù não sau nhồi máu bán cầu đại não; đã nhận được sự hỗ trợ từ NIH để làm việc với mạng lưới phẫu thuật lồng ngực, deferoxamine trong ICH, nghiên cứu đoàn hệ về các biến chứng thần kinh của suy thận cấp và đã cung cấp ý kiến chuyên gia của mình về các trường hợp pháp lý liên quan đến đột quỵ. G. Gronseth đóng vai trò như một tổng biên tập cho AAN; đã từng là nhà tư vấn y học dựa trên bằng chứng chính cho AAN; và là thành viên ban cố vấn biên tập của Brain & Life. D. Kent phục vụ trong ban biên tập cho Nghiên cứu Chẩn đoán và Tiên lượng và đã nhận được tài trợ nghiên cứu và tư vấn từ Viện Nghiên cứu Kết quả Bệnh nhân Trung tâm (PCORI), NIH, Cơ quan Quản lý Cựu chiến binh, Biogen và Janssen. J. Kizer báo cáo quyền sở hữu cổ phiếu tại Amgen, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Johnson & Johnson, Medtronic, Merck và Pfizer; đã từng là biên tập viên của Thử nghiệm lâm sàng và phần Giải thích của họ về các Báo cáo Xơ vữa động mạch; đã nhận được hỗ trợ nghiên cứu từ NIH (Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia, Viện Quốc gia về Lão hóa, và Viện Dị ứng và Bệnh truyền nhiễm Quốc gia) và PCORI; và đã tư vấn nhân chứng chuyên môn cho một vụ việc pháp lý liên quan đến quản lý tăng huyết áp. S. Homma phục vụ trong ban giám sát dữ liệu và an toàn cho thử nghiệm RESPECT; đã nhận được tài trợ cho chuyến đi từ Hội tim mạch Hoa Kỳ; và đã nhận được hỗ trợ nghiên cứu từ NIH và Đại Học South Florida. L.Rosterman đã nhận được danh hiệu cho một bài giảng về quản lý đột quỵ cấp tính để tiếp cận vùng nông thôn. J. Carroll phục vụ trong Ủy ban của Hiệp hội Chụp và Can thiệp tim mạch cho các yêu cầu của Nhà điều hành và thực hiện đóng PFO; đã tham gia vào ban chỉ đạo thử nghiệm RESPECT, với các nhà tài trợ bao gồm Abbott Vascular, AGA Medical, và St. Jude Medical; đã nhận được kinh phí đi lại của Ban chỉ đạo RESPECT; có bằng sáng chế cho phần mềm tái tạo mạch vành 3D – được cấp phép bởi Phillips Medical; nhận được danh hiệu từ các vòng thi lớn tại các cơ sở học thuật khác nhau; thực hiện đóng PFO khoảng (3–5 tháng PFOclossper); đã nhận được sự hỗ trợ nghiên cứu từ Ban chỉ đạo thử nghiệm RESPECT và Ban chỉ đạo thử nghiệm AMULET (LAA Occlusion); nhận thanh toán lệ phí cấp giấy phép liên quan đến phần mềm chụp mạch vành 3D; là thành viên của ban biên tập Tuần hoàn: Can thiệp Tim mạch và các tạp chí của Hiệp hội Chụp và Can thiệp Tim mạch; nhận tiền bản quyền cho xuất bản từ Can thiệp bệnh tim cấu trúc (sách giáo khoa có biên tập) và UpToDate (phần về nong van hai lá); và đã cung cấp tư vấn cho một công ty pháp lý bảo vệ các vụ kiện liên quan đến việc một bác sĩ cá nhân bị cáo buộc sử dụng không phù hợp việc đóng PFO. K. Ishida đã nhận được tiền bản quyền cho các bài báo viết cho UpToDate, bao gồm các bài báo về dấu ấn sinh học cho đột quỵ và các biến chứng của đột quỵ, phòng ngừa và điều trị huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân đột quỵ cấp và các biến chứng của đột quỵ, và đã nhận được tài trợ cho việc đi lại từ AAN. N. Sang đã nhận được tiền bồi hoàn từ AAN. S Kasner từng là điều tra viên chính cho thử nghiệm REDUCE (WL Gore); đóng vai trò như một nhà tư vấn cho Medtronic; phục vụ trong một ủy ban chỉ đạo thử nghiệm cho Bayer; phục vụ trong một ủy ban phân xử điểm cuối cho AbbVie; phục vụ trong một ủy ban chỉ đạo thử nghiệm cho Bristol-Myers Squibb; phục vụ trong ban cố vấn khoa học cho Boehringer Ingelheim; đã nhận được tài trợ cho chuyến du lịch từ WL Gore & Associates và Bayer; đã nhận được hỗ trợ nghiên cứu từ WL Gore & Associates, Bayer, Acorda, Medtronic và NIH; là thành viên ban biên tập của UpToDate, Stroke, Tạp chí Đột quỵ và Bệnh mạch máu não, và lâm sàng thần kinh; nhận tiền bản quyền xuất bản từ UpToDate; và đã đưa ra lời khai chuyên môn trong tố tụng y tế-pháp lý. Truy cập Neurology.org/N để biết thông tin đầy đủ.
Tuyên bố từ chối trách nhiệm
Các hướng dẫn thực hành lâm sàng, tư vấn thực hành, đánh giá hệ thống và các hướng dẫn khác được xuất bản bởi Học viện Thần kinh Hoa Kỳ (AAN) và các phòng ban của nó là những đánh giá về thông tin khoa học và lâm sàng hiện tại được cung cấp như một dịch vụ giáo dục. Thông tin (1) không nên được coi là bao gồm tất cả các phương pháp chăm sóc điều trị thích hợp hoặc như một tiêu chuẩn chăm sóc hoàn hảo; (2) không được cập nhật liên tục và có thể không phản ánh bằng chứng gần đây nhất (bằng chứng mới có thể xuất hiện giữa thời điểm thông tin được phát triển và khi nó được công bố hoặc đọc); (3) chỉ giải quyết (các) câu hỏi được xác định cụ thể; (4) không bắt buộc bất kỳ quá trình chăm sóc y tế cụ thể nào; và (5) không nhằm thay thế cho đánh giá chuyên môn độc lập của nhà cung cấp dịch vụ điều trị, vì thông tin không tính đến sự khác biệt giữa các bệnh nhân. Trong mọi trường hợp, quyết định cuối cùng thuộc về bác sĩ điều trị. Việc sử dụng thông tin là tự nguyện. AAN cung cấp thông tin này trên cơ sở “nguyên trạng” và không bảo đảm, không thể hiện hay ngụ ý liên quan đến thông tin. AAN đặc biệt từ chối bất kỳ bảo đảm nào về khả năng bán được hoặc tính phù hợp cho một mục đích sử dụng cụ thể nào đó. AAN không chịu trách nhiệm về bất kỳ vấn đề tổn hại nào đối với người hoặc tài sản liên quan đến việc sử dụng thông tin này hoặc đối với bất kỳ sai sót hoặc thiếu sót nào.
Xung đột lợi ích
Học viện Thần kinh Hoa Kỳ (AAN) cam kết đưa ra các hướng dẫn thực hành lâm sàng (CPG) độc lập, phê bình và đáng tin cậy (CPG) và các tài liệu dựa trên bằng chứng. Học viện đã nỗ lực để giảm thiểu khả năng xung đột lợi ích ảnh hưởng đến các khuyến nghị của tài liệu dựa trên bằng chứng này. Việc quản lý và tiết lộ các mối quan hệ của nhà phát triển tài liệu được thực hiện tuân theo phần hướng dẫn quy trình AAN 2017 có tiêu đề, “hướng dẫn và định nghĩa các trường hợp thực hiện chính sách xung đột lợi ích của AAN”, có thể xem tại aan.com (2).
Lịch sử xuất bản do Neurology nhận được Ngày 24 tháng 10 năm 2019.
Được chấp nhận ở hình thức cuối cùng vào ngày 6 tháng 3 năm 2020.
Để đọc chi tiết nghiên cứu này, vui lòng truy cập tại đây.
Tài liệu tham khảo: xem toàn bộ tại đây
- Mess´e SR, Gronseth G, Kent DM, et al. Practice advisory: recurrent stroke with patent foramen ovale (update of practice parameter): Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2016;87:815–821.
- Gronseth GS, Cox J, Gloss D, et al. Clinical Practice Guideline Process Manual. Minneapolis, MN: The American Academy of Neurology; 2017.
- Efthimiou O. Practical guide to the meta-analysis of rare events. Evid Based Ment Health 2018;21:72–76.
- Guolo A, Varin C. Random-effects meta-analysis: the number of studies matters. Stat Methods Med Res 2017;26:1500–1518.
- Higgins JP, Thompson SG, Spiegelhalter DJ. A re-evaluation of random-effects metaanalysis. J R Stat Soc Ser A Stat Soc 2009;172:137–159
Phần phụ
Tác giả
Địa chỉ
Đóng góp
Steven R. Mess´e, MD
Khoa Thần kinh, Đại học Y khoa Pennsylvania, PA
Ý tưởng và thiết kế nghiên cứu, thu thập dữ liệu, phân tích hoặc giải thích dữ liệu, soạn thảo / sửa đổi bản thảo, sửa đổi quan trọng bản thảo cho nội dung thông minh quan trọng và giám sát nghiên cứu
Gary S. Gronseth, MD
Khoa Thần kinh, Trung tâm Y tế Đại học Kansas, MO
Ý tưởng và thiết kế nghiên cứu, thu thập dữ liệu, phân tích hoặc giải thích dữ liệu, soạn thảo / sửa đổi bản thảo, sửa đổi quan trọng bản thảo cho nội dung thông minh quan trọng và giám sát nghiên cứu
David M. Kent, MD, MSc
Viện Nghiên cứu Lâm sàng và Nghiên cứu Chính sách Y tế, Trường Y Đại học Tufts, Boston, MA
sửa đổi quan trọng bản thảo cho nội dung thông minh quan trọng
Jorge R. Kizer, MD, MSc
Hệ thống chăm sóc sức khỏe các vấn đề cựu chiến binh San Francisco và Đại học California San Francisco, CA
sửa đổi quan trọng bản thảo cho nội dung thông minh quan trọng
Shunichi Homma, MD
Khoa Tim mạch, Trung tâm Y tế Đại học Columbia, New York
sửa đổi quan trọng bản thảo cho nội dung thông minh quan trọng
Lee Rosterman, DO
Khoa Thần kinh, Trung tâm Y tế Đại học Kansas, MO
sửa đổi quan trọng bản thảo cho nội dung thông minh quan trọng
John D. Carroll, MD
Khoa Y (Tim mạch), Trường Y Đại học Colorado, Aurora
sửa đổi quan trọng bản thảo cho nội dung thông minh quan trọng
Koto Ishida, MD
Khoa thần kinh, Đại học New York
sửa đổi quan trọng bản thảo cho nội dung thông minh quan trọng
Navdeep Sangha, MD
Khoa thần kinh, Kaiser Permanente, Los Angeles, CA
sửa đổi quan trọng bản thảo cho nội dung thông minh quan trọng
Scott E. Kasner, MD, MSCE
Khoa Thần kinh, Đại học Y khoa Pennsylvania, Philadelphia
sửa đổi quan trọng bản thảo cho nội dung thông minh quan trọng và giám sát nghiên cứu