MỚI

Tobramycin và rifampicin trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Ngày xuất bản: 02/05/2023

Tobramycin và rifampicin là 2 loại kháng sinh thường dùng trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Bài viết dưới đây hệ thống từ dược lực học đến liều sử dụng trên lâm sàng của 2 loại kháng sinh này.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên siêu âm

1. Tobramycin

1.1. Lịch sử

Tobramycin là kháng sinh aminoglycosid bắt nguồn từ nấm Streptomyces tenebrarius. Thuốc được đăng ký bằng sáng chế năm 1965 và đưa vào sử dụng trong lĩnh vực y năm 1974.
So với gentamicin, tobramycin có hoạt tính kháng trực khuẩn mủ xanh Pseudomonas aeruginosa mạnh hơn, tác dụng trên những chủng P. aeruginosa và Acinetobacter baumannii kháng gentamicin và ít độc tính hơn.

1.2. Dược lực học và dược động học

Cơ chế tác dụng của tobramycin là gắn vào ribosome 30S và 50S của vi khuẩn, ngăn ngừa hình thành phức 70S khiến mARN không thể dịch mã thành protein và gây chết tế bào. Phổ kháng khuẩn của tobramycin chủ yếu là các trực khuẩn Gram âm hiếu khí, trong đó có trực khuẩn mủ xanh. Thuốc hấp thu nhanh và hoàn toàn sau tiêm bắp. Thời gian đạt nồng độ đỉnh huyết thanh sau tiêm bắp là 30-60 phút, sau truyền tĩnh mạch là 30 phút.
Thuốc phân bố vào dịch ngoại bào, bao gồm huyết thanh, dịch áp xe, dịch cổ trướng, dịch màng ngoài tim, dịch màng phổi, dịch khớp, bạch huyết và dịch màng bụng. Ngấm kém vào dịch não tủy, mắt, xương, tuyến tiền liệt. Tỷ lệ gắn protein dưới 30%.
Thời gian bán thải phụ thuộc trực tiếp mức lọc cầu thận. Thông thường là 2-3h nhưng khi suy thận kéo dài tới 5-70 giờ. Ở trẻ sơ sinh thời gian bán thải 2-9h, còn ở trẻ nhỏ thời gian này là 1-5h. Thuốc thải trừ qua nước tiểu (90-95%). Độ thanh thải giảm khi suy thận.

1.3. Chỉ định, chống chỉ định, liều dùng, cách dùng

VNTMNK do trực khuẩn Gram âm: Liều tải đầu tiên 5-7 mg/kg truyền tĩnh mạch (60 phút), sau đó 1,5-2 mg/kg truyền tĩnh mạch (20-60 phút) cách 8h, phối hợp với một beta-lactam như cefepim, meropenem hoặc piperacillin/tazobactam. Thời gian điều trị ít nhất 6 tuần.
Nếu theo dõi được nồng độ tobramycin huyết thanh thì điều chỉnh để nồng độ đỉnh 4-10 μg/mL, nồng độ đáy 1-2 μg/mL.
Điều chỉnh liều dùng khi suy thận:

  • Mức lọc cầu thận > 60 mL/phút: không cần điều chỉnh liều.
  • Mức lọc cầu thận 40-60 mL/phút: giãn khoảng cách liều mỗi 12h.
  • Mức lọc cầu thận 20-39 mL/phút: giãn khoảng cách liều mỗi 24h.
  • Mức lọc cầu thận < 20 mL/phút: cho liều tải, sau đó theo dõi nồng độ huyết thanh để điều chỉnh liều tiếp theo.

1.4. Tác dụng phụ và xử trí

Nguy cơ độc tính trên thận, ốc tai và cơ quan tiền đình như đối với các aminoglycosid. Hiện tại chưa có biện pháp nào giúp loại bỏ nguy cơ độc với thận và tai của aminoglycosid. Chỉ định điều trị đúng đắn, tính toán liều dùng nghiêm túc và theo dõi chức năng thận trong quá trình điều trị giúp giảm được nguy cơ này. Nếu có điều kiện thì theo dõi nồng độ thuốc trong huyết thanh giúp điều chỉnh liều sát hợp hơn.
Nguy cơ độc với thận tăng lên khi dùng cùng các thuốc: amphotericin B, cisplatinum, cyclosporin, thuốc chống viêm không steroid, thuốc cản quang, vancomycin. Nguy cơ độc với tai tăng lên khi dùng cùng: cis-platinum, lợi tiểu quai.

1.5. Ý nghĩa lâm sàng

Mặc dù tiềm ẩn nguy cơ độc tính thận, tai và tiền đình, tobramycin vẫn còn được sử dụng trên lâm sàng bởi tính hiệu quả của nó.

2. Rifampicin

2.1. Lịch sử

Rifampicin là kháng sinh được nhóm nghiên cứu của Piero Sensi và Maria Teresa Timbal phân lập từ vi khuẩn Amycolatopsis (trước kia gọi là Streptomyces và Nocardia) mediterranei vào năm 1957. Do Sensi, Timbal và các nhà nghiên cứu trong nhóm đều rất thích bộ phim hình sự của Pháp. Họ quyết định đặt tên cho hợp chất mới phân lập là “rifamycin”. Sau đó vào năm 1965 khi có được sản phẩm bán tổng hợp ổn định hơn với hiệu quả cao và khả năng dung
nạp tốt, hợp chất mới được gọi là “rifampicin” tồn tại cho đến ngày nay. Rifampicin được bán trên thị trường từ năm 1968 và được FDA công nhận từ năm 1971.

2.1. Dược lực học và dược động học

Rifampicin thường dùng trên lâm sàng để điều trị lao và các vi khuẩn Mycobacterium. Ngoài ra rifampicin còn dùng để điều trị tụ cầu, não mô cầu Neisseria sp., Legionella sp. và một số vi khuẩn khác. Cơ chế tác dụng của thuốc là gắn vào tiểu đơn vị beta của ARN polymerase phụ thuộc ADN, ngăn cản quá trình sao chép ARN và ức chế tổng hợp ARN của vi khuẩn. Tuy nhiên, vi khuẩn rất dễ kháng thuốc do chỉ cần đột biến đơn ở gen rpoB của ARN polymerase.
Thuốc hấp thu tốt qua đường tiêu hóa. Sau uống thuốc 2-4h đạt được nồng độ đỉnh huyết thanh. Thức ăn làm chậm thời gian đạt được hoặc giảm nhẹ nồng độ đỉnh.
Thuốc phân bố rất ưa lipid, dễ dàng qua được hàng rào máu não. Tỉ số nồng độ thuốc trong dịch não tủy : trong máu khi màng não viêm là 25%. Thuốc gắn protein tới 80%. Chuyển hóa thuốc ở gan và thuốc tham gia vào chu trình gan ruột.
Thời gian bán thải là 3-4h, kéo dài hơn khi có suy chức năng gan. Ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối, thời gian này là 1,8-11h.
Thuốc thải trừ qua phân (60-65%) và nước tiểu (~30%) dưới dạng thuốc không biến đổi.

2.2. Chỉ định, chống chỉ định, liều dùng, cách dùng

Thông thường rifampicin được dùng đường uống. Nên uống thuốc lúc đói để tránh thức ăn ảnh hưởng hấp thu thuốc.
Rifampicin hiếm khi điều trị đơn độc mà thường kết hợp với các thuốc khác để đạt được hiệu quả cộng gộp hoặc hiệp đồng và giảm nguy cơ phát sinh đề kháng. VNTMNK do tụ cầu trên van nhân tạo: 300 mg mỗi 8h trong ít nhất 6 tuần. Trong trường hợp VNTMNK do MRSA, cần kết hợp rifampicin với vancomycin trong suốt liệu trình và với gentamicin trong 2 tuần đầu. Trong trường hợp VNTMNK do MSSA, cần kết hợp rifampicin với nafcillin hoặc oxacillin trong suốt liệu trình và với gentamicin trong 2 tuần đầu.
Điều trị theo kinh nghiệm VNTMNK trên van nhân tạo: Rifampicin 300 mg mỗi 8h kết hợp với vancomycin và gentamicin. Không cần điều chỉnh liều khi suy giảm chức năng thận.

2.3. Tác dụng phụ và xử trí

Rifampicin có nguy cơ gây ngộ độc gan, thường biểu hiện trên lâm sàng là viêm gan ứ mật. Thận trọng khi dùng thuốc cho bệnh nhân suy giảm chức năng gan hoặc đã có tiền sử hay hiện tại đang lạm dụng rượu. Nếu tăng bilirubin và/hoặc tăng đáng kể men gan thì ngừng điều trị rifampicin. Rifampicin tương tác với rất nhiều các loại thuốc khác nhau. Trước khi điều trị rifampicin cho bệnh nhân hoặc trước khi dùng thuốc cho bệnh nhân đang điều trị rifampicin cần thận trọng tra cứu các tương tác thuốc có thể có để phòng tránh. Khi điều trị rifampicin nước tiểu, phân, nước bọt, mồ hôi, nước mắt và dịch não tủy chuyển sang màu đỏ cam. Nước mắt màu đỏ cam có thể làm kính áp tròng bị bắt màu vĩnh viễn. Khi điều trị gián đoạn, cho dù là gián đoạn có chủ đích hay kém tuân thủ thì cũng dễ gặp hội chứng giống cúm.
Có thể xuất hiện giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc, viêm mạch, viêm thận kẽ.

2.4. Ý nghĩa lâm sàng

Nhược điểm của rifampicin khá nhiều: Từ hoạt tính in vitro hay thay đổi, dễ phát sinh đề kháng cho đến nhiều tác dụng phụ, đặc biệt là tương tác với nhiều loại thuốc. Do đó, vai trò của rifampicin đã được loại bỏ trong điều trị VNTMNK trên van tự nhiên.
Tuy nhiên đối với VNTMNK trên van nhân tạo, mô hình thực nghiệm cho thấy phối hợp rifampicin với vancomycin và gentamicin đạt được hiệu quả cao nhất.
Đây là căn cứ để các Hướng dẫn điều trị VNTMNK Tây Âu cũng như Bắc Mỹ khuyến cáo sử dụng phác đồ có rifampicin. Trên lâm sàng, rifampicin thường được bổ sung sau khi đã có kết quả phân lập vi khuẩn để giảm hơn nữa nguy cơ kháng thuốc và tương tác thuốc.

 

facebook
8

Bài viết liên quan

Tương tác thuốc liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia