Tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

Tác giả: Phạm Đức Lượng Người thẩm định: Trưởng tiểu ban Hồi sức tích cực Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành: 30/06/2020

1. Định nghĩa và các khái niệm liên quan:

Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) là hậu quả lâm sàng khi huyết khối gây ra tình trạng tắc nghẽn lưu thông máu. Bệnh nhân (BN) bị STEMI có thể được điều trị tái tưới máu bằng các phương pháp: can thiệp động mạch vành qua da (PCI) tiên phát, tiêu huyết khối (THK) hoặc bắc cầu nối chủ vành (CABG). PCI được ưu tiên ở các nơi có trang thiết bị và nguồn lực. Tuy nhiên thực tế không phải mọi BN STEMI đều được thực hiện PCI tiên phát do thiếu trang thiết bị và ngùn lực. Do vậy, cho đến hiện nay, chiến lược điều trị bằng THK vẫn cần được quan tâm, nhất là đối với các vùng xa, thời gian vận chuyển kéo dài và không có khả năng thực hiện PCI. Tiên lượng kết quả cho cả điều trị bằng THK và PCI có tỉ lệ thuận với gian được điều trị can thiệp. Đối với những bệnh nhân không thể thực hiện sớm PCI tiên phát (hơn 120 phút), nên khuyến cáo sử dụng THK (trong vòng 30 phút sau khi tiếp xúc y tế lần đầu).

2. Chỉ định/Chống chỉ định

2.1. Chỉ định:

Bệnh nhân được coi là đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên khi thỏa mãn cả hai điều kiện sau:

• Bệnh nhân bị đau ngực gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tim cấp đến bệnh viện trong vòng 12h (và có thể lên đến 24 giờ) sau khi khởi phát triệu chứng được xem xét điều trị tái tưới máu bằng THK.
• Có biến đổi về điện tim: ST chênh lên mới xuất hiện ở 2 chuyển đạo liên tiếp: ≥ 0,1 mV (1 mm) ở các chuyển đạo khác với V2 đến V3; còn tại V2 và V3: ≥0,2 mV (2 mm) ở nam giới ≥ 40 năm, ≥0,25 mV (2,5 mm) ở nam giới <40 tuổi, hoặc ≥0,15 mV (1,5 mm) ở nữ giới. Bệnh nhân có các triệu chứng điển hình và kéo dài khi block nhánh trái mới hoặc nghi ngờ là block nhánh trái mới hoặc nhồi máu cơ tim thành sau cũng được xem là đủ điều kiện.

2.2. Chống chỉ định:

• Chống chỉ định tuyệt đối của THK:
  • Xuất huyết nội sọ trước đây.Tổn thương cấu trúc mạch máu não đã được biết đến.
  • U não ác tính đã biết.
  • Đột qụy thiếu máu não trong vòng ba tháng.
  • Nghi ngờ tách động mạch chủ.
  • Đang chảy máu hoặc chảy máu nội tạng, chấn thương vùng mặt hoặc chấn thương sọ não kín trong vòng ba tháng.
• Chống chỉ định tương đối chính bao gồm:
  • Tăng huyết áp khó kiểm soát hoặc mãn tính (huyết áp tâm thu> 180 mmHg).
  • Đột qụy thiếu máu cục bộ hơn ba tháng trước đó.
  • Chứng sa sút trí tuệ hoặc các bệnh lý nội sọ khác (ngoại trừ như trên).
  • Chấn thương hoặc hồi sinh tim phổi kéo dài (> 10 phút) hoặc phẫu thuật lớn (trong vòng < 3 tuần).
  • Chảy máu nội tạng mới (trong vòng hai đến bốn tuần).
  • Vi trí chọc mạch máu không thể băng ép được.
  • Đối với Alteplase: tiếp xúc trước (hơn 5 ngày trước đó) hoặc phản ứng dị ứng với các thuốc này.
  • Mang thai.
  • Đang viêm loét dạ dày.
  • Hiện đang sử dụng thuốc chống đông: INR càng cao, nguy cơ chảy máu càng cao, tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ.
  • Xuất huyết nội nhãn do THK ở bệnh nhân đái tháo đường hiếm gặp và bệnh võng mạc tiểu đường không nên coi là chống chỉ định của THK trong nhồi máu cơ tim cấp.

3. Dụng cụ/thiết bị/vật tư/thuốc

3.1. Dụng cụ:

• Dụng cụ cung cấp oxy và kiểm soát đường thở: oxy gọng mũi, oxy mask có túi và không có túi, ống nội khí quản, đèn soi thanh môn.
• Dụng cụ theo dõi: monitor tim mạch (theo dõi điện tim, nhịp tim, nhịp thở, SpO2, huyết áp).

3.2. Thiết bị/vật tư:

• Bơm tiêm điện.
• Bơm tiêm 50 ml.
• Bơm tiêm 10 ml.
• Kim lấy thuốc.
• Dây truyền dịch.

3.3. Thuốc:

• Alteplase:
• Aspirin.
• Plavix 75 mg x 4 viên hoặc Ticagrelor 60 mg x 3 viên.
• Atorvastatin 40 mg hoặc Ruvastatin 20 mg.
• Glycerine trinitrate: Nitroglycerin 0,4 mg viên và Nitroglycerin
• Morphin.

4. Địa điểm thực hiện: khoa Cấp cứu và khoa ICU.

5. Quy trình kỹ thuật thực hiện:

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên và không có chống chỉ định tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch sẽ được thực hiện tiêu sợi huyết theo các bước sau :

5.1. Bước 1: Ổn định bệnh nhân: theo trình tự ABCD…

• Tư thế người bệnh:
  • Tạo sự thoải mái cho người bệnh.
  • Mắc monitor theo dõi.
• Đường thở:
  • Kiểm soát đường thở tốt.
• Hô hấp:
  • Thở oxy lưu lượng cao thông qua mask mũi miệng (Hudson mask) hoặc mask không hít lại.
  • Đánh giá tần số hô hấp và sự gắng sức (hỗ trợ hô hấp nếu cần).
  • Đo SpO2.
• Tuần hoàn:
  • Đo mạch, huyết áp (đo hai tay nếu nghi ngờ phình tách động mạch chủ ngực) và thời gian đổ đầy mao mạch.
  • Mắc monitor tim mạch và điều trị ngay các rối loạn nhịp nguy hiểm.
  • Nếu huyết áp phù hợp, xịt Nitroglycerin dưới lưỡi.
  • Đặt hai đường truyền tĩnh mạch.
  • Trong thời gian đó: lấy máu làm xét nghiệm (công thức máu, ure, creatinine, troponin T, đông máu cơ bản, đường máu, lipid máu, nhóm máu), ghi điện tim 12 chuyển đạo.
• Khám thần kinh: Đánh giá điểm Glasgow, đặt ống nội khí quản bảo vệ đường thở nếu < = 8 điểm.
• Thăm khám khác: chụp XQ tim phổi: hữu ích khi phình tách động mạch chủ ngực hoặc tràn khí màng phổi là chẩn đoán nghi ngờ.

5.2. Bước 2: Điều trị cấp cứu nhồi máu cơ tim:

• Thuốc chống tập kết tiểu cầu: dùng sớm nhất khi có thể.
  • Aspirin:
    • Liều nap: 150 – 300 mg (nhai uống) hoặc 75 – 250 mg (tiêm tĩnh mạch) nếu không uống được.
    • Duy trì: 75 – 100 mg/ngày.
  • Kết hợp với:
    • 300 mg Plavix (75 mg cho người trên 75 tuổi).
    • Hoặc Ticagrelor:
      • Liều nạp: 180 mg (uống).
      • Liều duy trì: 90 mg x 2 lần/ngày.

• Statin: Atorvastatin 40 mg hoặc Ruvastatin 20 mg.
• Glycerine trinitrate.
  • Nitroglycerin 0.4 mg ngậm dưới lưỡi. Có thể lặp lại liều trên sau 5 phút nếu vẫn chưa kiểm soát được đau ngực. Những bệnh nhân không đáp ứng sau 3 liều nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hay không có sẵn nitroglycerin ngậm dưới lưỡi nên được xem xét sử dụng morphine sulfat 2 – 4 mg tiêm tĩnh mạch chậm (tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, tụt huyết áp, suy hô hấp, nhịp chậm). Chống chỉ định với nitrate:
    • Huyết áp tâm thu < 90mmHg.
    • Nhồi máu thất phải.
    • Có sử dụng nhóm ức chế phosphodiesterase trong vòng 24 giờ qua.
  • Những bệnh nhân đáp ứng với nitrate ngậm dưới lưỡi nên được truyền tĩnh mạch liên tục nitroglycerin với liều 5 – 10 µg/phút, tăng dần liều đến 200 µg/phút cho đến khi kiểm soát được đau ngực với điều kiện huyết áp tâm thu không < 90 mmHg.

• Morphine:
  • Tiêm tĩnh mạch 2-5 mg mỗi 5 phút cho đến khi đau được kiểm soát.

5.3. Bước 3: Xem xét các chỉ định của tiêu huyết khối

5.4. Bước 4: Xem xét các chống chỉ định của tiêu huyết khối

5.5. Bước 5: Ký đồng ý điều trị.

Bệnh nhân và gia đình cần được giải thích kỹ về bản chất, lợi ích của tiêu huyết khối cũng như những nguy cơ, biến cố có thể xảy ra (dị ứng, huyết khối tắc mạch, …), đặc biệt về nguy cơ chảy máu và ký cam kết đồng ý điều trị.

5.6. Bước 6: Bolus heparin.

Heparin không phân đoạn được ưu sử dụng trong hầu hết các bệnh nhân với liều bolus 60  đến 100 đơn vị/kg thể trọng (tối đa 4000 đơn vị). Ở các bệnh nhân không có chỉ định can thiệp động mạch vành qua da thì enoxaparin được ưu tiên hơn. Thuốc chống đông cần được sử dụng sớm nhất khi có quyết định tiêu sợi huyết.

5.7. Bước 7: Sử dụng Alteplase:

• Sử dụng Alteplase càng sớm càng tốt sau khi khởi phát triệu chứng.
• Tổng liều khuyến cáo cho nhồi máu cơ tim cấp tính dựa trên trọng lượng bệnh nhân, nhưng không vượt quá 100 mg, bất kể phác đồ điều trị được chọn (truyền nhanh hoặc kéo dài trong 3 giờ, được mô tả dưới đây).
• Truyền nhanh:
  • Liều tiêm truyền nhanh được khuyến cáo bao gồm liều bolus tĩnh mạch, tiếp theo là liều truyền tĩnh mạch như sau:

• Truyền trong 3 giờ:
  • Đối với bệnh nhân cân nặng> 65 kg, liều khuyến cáo là 100 mg dùng 60 mg trong giờ đầu tiên (6-10 mg dùng như một bolus), 20 mg trong giờ thứ hai và 20 mg trong giờ thứ ba. Đối với bệnh nhân nhỏ hơn (<65 kg), có thể sử dụng liều 1,25 mg/kg trong hơn 3 giờ.
  • Liều dựa trên trọng lượng được thể hiện như sau.

5.8. Bước 8: Điều trị chống đông bổ sung:

Sử dụng truyền heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp.

• Heparin trọng lượng phân tử thấp (UHF):
  • Bolus TM dựa theo cân nặng và truyền TM liên tục để đạt được aPTT 1,5-2 lần trong vòng 48 giờ hoặc đến khi tái tưới máu. Bolus TM 60 U/kg (tối đa 4000 U) sau đó truyền TM 12 U/kg/h (tối đa 1000 U) điều chỉnh duy trì aPTT ở mức 1,5-2 lần (xấp xỉ 50-70 giây) trong 48 giờ hoặc đến khi tái tưới máu.
• Enoxaparin:
  • Nếu tuổi < 75: 30 mg IV bolus, sau đó trong vòng 15 phút TDD 1mg/kg mỗi 12 giờ (tối đa 100mg cho 2 liều đầu tiên).
  • Nếu tuổi > 75: không bolus, TDD 0,75mg/kg mỗi 12 giờ (tối đa 75mg trong 2 liều đầu tiên).
  • Bất kể tuổi, nếu CrCl <30ml/min: 1mg/kg TDD mỗi 24h
  • Liệu trình: 8 ngày hoặc đến khi tái tưới máu.

5.9. Bước 9: Điều trị phối hợp khác sau THK:

• Chống tập kết tiểu cầu:

Cân nhắc sử dụng chẹn beta giao cảm.

• Sử dụng ức chế men chuyển: bắt đầu trong vòng 24h đầu làm giảm triệu chứng bệnh và tỉ lệ tử vong.

5.10. Bước 10: Sắp xếp khoa tiếp nhận theo dõi và điều trị

Bệnh nhân cần được nhập viện vào khoa Hồi sức tích cực để theo dõi và điều trị tiếp sau tiêu sợi huyết.

6. Tai biến/biến chứng.

6.1. Chảy máu:

• Biến chứng thường gặp nhất trong quá trình trị tiêu sợi huyết bằng Activase là chảy máu và có thể được chia thành hai loại chính:
  • Chảy máu trong, liên quan đến các vị trí nội sọ và sau phúc mạc, hoặc đường tiêu hóa, đường sinh dục hoặc đường hô hấp.
  • Chảy máu bề mặt, quan sát chủ yếu ở các vị trí bị xâm lấn hoặc tổn thương (ví dụ: cắt đứt  tĩnh mạch, thủng động mạch, các vị trí can thiệp phẫu thuật gần đây).
• Việc sử dụng đồng thời chống đông máu heparin có thể góp phần gây chảy máu. Một số đợt xuất huyết xảy ra 1 hoặc nhiều ngày sau khi tác dụng của Activase đã tiêu tan, nhưng trong khi liệu pháp heparin vẫn tiếp tục.
• Vì fibrin bị ly giải trong quá trình trị liệu Activase, chảy máu từ các vị trí chọc kim, thủng động tĩnh mạch, vết cắt gần đây có thể xảy ra. Do đó, điều trị tan huyết khối đòi hỏi phải chú ý cẩn thận đến tất cả các vị trí chảy máu tiềm ẩn (bao gồm các vị trí đặt ống thông, các vị trí thủng động mạch và tĩnh mạch, các vị trí cắt và các vị trí chọc kim).
• Nên tránh tiêm bắp và các can thiệp không cần thiết trong quá trình điều trị bằng Activase. Tiêm tĩnh mạch nên được thực hiện cẩn thận và chỉ theo yêu cầu. Nếu việc chọc động mạch là cần thiết trong quá trình truyền Activase, tốt nhất nên chọc động mạch ở chi trên – nơi có thể băng ép bằng tay. Băng ép nên được kéo dài trong ít nhất 30 phút và cần kiểm tra thường xuyên vị trí chọc xem có bị chảy máu hay không.
• Nếu chảy máu nghiêm trọng (không kiểm soát được bằng băng ép tại chỗ) xảy ra, việc tiêm truyền Activase và việc phối hợp với bất cứ loại heparin nào cần được chấm dứt ngay lập tức.

6.2. Phù mạch:

Phù mạch đơn độc đã được quan sát trong và đến 2 giờ sau khi truyền Activase ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân được dùng thuốc ức chế men chuyển angiotensin đồng thời. Theo dõi bệnh nhân được điều trị bằng Alteplase trong và trong vài giờ sau khi truyền xem có bị phù mạch hay không. Nếu phù mạch phát triển, ngừng truyền Activase và nhanh chóng điều trị bằng thuốc kháng histamine, corticosteroid tiêm tĩnh mạch, epinephrine.

6.3. Thuyên tắc cholesterol:

Thuyên tắc cholesterol hiếm khi được báo cáo ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc tan huyết khối, tỷ lệ thực sự là không rõ. Thuyên tắc cholesterol có thể xuất hiện với viêm mạng mạch xanh (livedo reticularis), hội chứng ngón chân tím (purple toe), suy thận cấp, tăng huyết áp, viêm tụy, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não, nhồi máu tủy sống, nhồi máu tủy sống. Nó có thể gặp ở những bệnh nhân có các thủ thuật mạch máu xâm lấn (ví dụ: thông tim, chụp động mạch, phẫu thuật mạch máu) và/hoặc điều trị chống đông máu.

7. Theo dõi và điều trị sau tiêu sợi huyết.

• Ghi điện tim: ở các thời điểm sau THK 60 phút và 90 phút hoặc khi có triệu chứng đau ngực tái phát.
• Theo dõi chức năng sống 15 phút/lần trong vòng 1 h đầu, sau đó 1h/lần trong 4 h tiếp theo và các lần tiếp theo theo chỉ định của bác sĩ.
• Khám thần kinh: 1h/lần trong 2h đầu, sau đó mỗi 4h.
• Xét nghiệm Troponin T mỗi 8h.

7.1. Đối với điều trị khi THK thành công:

Tái tưới máu thành công thể hiện ở việc cải thiện đáng kể các triệu chứng thiếu máu cục bộ, giảm độ chênh của ST trên điện tâm đồ, ổn định huyết động, và không có triệu chứng suy tim. Đối với bệnh nhân đã đáp ứng với liệu pháp THK, chụp mạch vành và tái thông mạch máu sau đó vẫn luôn được đặt ra.

7.2. Đối với điều trị khi THK thất bại:

Đối với các bệnh nhân có bằng chứng cho thấy tái tưới máu thất bại, PCI như là một biện pháp cứu vãn phải được thực hiện ngay. Các triệu chứng của THK thất bại thể hiện bằng: đau ngực liên tục hoặc trầm trọng hơn (đặc biệt nếu kết hợp với các triệu chứng khác như khó thở và vã mồ hôi), ST chênh lên dai dẳng hoặc tăng lên, và/hoặc huyết động không ổn định hoặc suy tim. Tuy nhiên, các biểu hiện lâm sàng này không biểu hiện đầy đủ ở tất cả các bệnh nhân. Do đó, khi thiếu các dữ liệu rõ ràng của việc tái tưới máu, bác sĩ lâm sàng phải luôn nghĩ tới việc thất bại của THK.

8. Check-list (Xin xem phụ lục 1).

9. Tư vấn, giáo dục sức khỏe trước và sau khi thực hiện kỹ thuật (Xin xem phụ lục 2):

Tài liệu tham khảo

• Tiếng Việt:

1. “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên”, ban hành theo quyết định số 2187/QĐ-BYT ngày 06 tháng 6 năm 2019.

• Tiếng Anh:

1. Frans Van de Werf et al: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST- elevation. The Task Force on the management of St – segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology, Euorpean Heart Journal 2008: 29, 2909 – 2945.
2. Gibson. CM & Muhlestein JB: Management of failed fibrinolysis (thrombolysis) or threatened reocclusion in acute ST elevation myocardiainfarction. Uptodate Jun 2016.
3. Gibson. CM, Levin. T: Characteristics of fibrinolytic (thrombolytic) agents and clinical trials in acute ST elevation myocardial Infarction. Uptodate 2015.
4. Gibson. CM, Pinto. DS, Cutlip. D: Acute ST elevation myocardial infarction: Selecting a reperfusion strategy. Uptodate Mar 2018.

              Phụ lục 1, 2: Tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

Ghi chú:

• Văn bản được phát hành lần đầu

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0