Thuốc hạ áp trong một số thể tăng huyết áp cấp cứu

1. Một số nhận định chung về thuốc hạ áp trong tăng huyết áp cấp cứu.

Có nhiều nhóm thuốc hạ áp đường tĩnh mạch được dùng trong tăng huyết áp cấp cứu bao gồm: thuốc giãn mạch trực tiếp (sodium nitroprusside, nitroglycerin), chẹn thụ thể alpha- và beta-adrenergic (labetalol), chẹn thụ thể alpha-adrenergic (phentolamine), ức chế angiotensin-converting enzyme (ACE) (enalaprilat), chẹn kênh calcium (nicardipine và clevidipine), đồng vận dopamine (fenoldopam).

Sodium Nitroprusside, là hợp chất sinh nitric oxide. Nó có tác dụng giãn cơ trơn tĩnh mạch và tiểu động mạc, làm tăng cung lượng tim nhờ giảm hậu tải. Thuốc được chỉ định trong hầu hết tình huống tăng huyết áp cấp cứu. Khởi đầu tác dụng ngay sau tiêm, thời gian tác dụng 1 – 2 phút. Liều dùng 0.25 μg/kg/phút, tối đa 8–10 μg/kg/phút. Chống chỉ định trong suy tim cung lượng cao, teo thần kinh thị bẩm sinh, bệnh gan và thiếu máu tăng độc tính cyanide. 

Nitroglycerine, tác dụng trực tiếp lên thụ thể nitrate trên cơ trơn mạch máu. Có tác dụng chủ yếu làm giãn giường tĩnh mạch, giảm hậu tải. Thuốc được sử dụng khi kèm triệu chứng thiếu máu cơ tim, tăng huyết áp chu phẫu trong phẫu thuật tim. Liều khởi đầu: 5 μg/phút, liều tối đa 100 μg/phút. Chống chỉ định trong glaucoma góc đóng, tăng áp lực nội sọ. 

Labetalol, thuốc chẹn thụ thể beta- và alpha-adrenergic (tỉ lệ chẹn alpha:beta 1:7). Thuốc khởi phát trong 2 – 5 phút, thời gian tác dụng trong 3 – 6 giờ. Bolus tĩnh mạch liều 20mg, sau đó 20 – 80 mg mỗi 10 phút đến liều tối đa 300mg, truyền liên tục liều 0.5 – 2mg/phút. Chống chỉ định trong co thắt phế quản, nhịp tim chậm, suy tim sung huyết, block nhĩ thất từ độ 2, tam cá nguyệt thứ 2 – 3 thai kỳ. 

Hydralazine, có tác dụng chủ yếu giãn tiểu động mạch. Thuốc thường được sử dụng trong tăng huyết áp thai kỳ/tiền sản giật. Liều 10mg mỗi 20 – 130 phút, tối đa 20 mg. Tác dụng hạ áp có sau 10 – 20 phút, thời gian tác dụng 2 – 4h. Thuốc có thể gây nhịp nhanh phản xạ, có thể cho chẹn beta cùng lúc. Có thể bùng phát cơn đau thắt ngực. 

Nicardipine, là thuốc chẹn kênh calci ức chế dòng ion calci vào tế bào cơ tim và cơ trơn. Thuốc cho khởi phát sau 10 – 20 phút, trong thời gian 1 – 4 giờ. Liều ban đầu 5 mg/giờ tối đa 15 mg/giờ. Tránh dùng trong suy tim sung huyết, thiếu máu cơ tim. Tác dụng không mong muốn gồm nhịp nhanh, đỏ mặt, đau đầu. 

2. Xử trí thuốc hạ áp trong thể tăng huyết áp ác tính.

Tăng huyết áp ác tính là một hội chứng được đặc trưng bởi huyết áp tăng rất cao kèm tổn thương thần kinh thị do tăng huyết. Soi đáy mắt cho thấy hình ảnh xuất huyết hình ngọn lửa, dạng chấm bông gòn hoặc phù gai thị. Tăng huyết áp cũng liên quan với bệnh thận, bệnh não do tăng huyết áp, thiếu máu tán huyết vi mạch và thiếu máu cơ tim. Biến chứng có nguy cơ tử vong cao nếu không điều trị, tỉ lệ hơn 90% trong vòng 1 năm. 

Ảnh: Bệnh võng mạc do tăng huyết áp. Nguồn ảnh: GP online.

Cần xử trí hạ áp tích cực bằng thuốc tĩnh mạch để ngăn ngừa tổn thương thiếu máu tiến triển. Trước đây, nitroprusside được ưu tiên lựa chọn. Tuy nhiên, do có nhiều lo ngại về nguy cơ tăng áp lực nội sọ, ngộ độc cyanide trên cơ địa thiếu máu hoặc bệnh gan, suy thận liên quan thuốc. Do đó, hiện nay có thể lựa chọn các thuốc như fenoldopam hay nicardipine để thay thế. Ngưng thuốc tĩnh mạch sớm có thể gây tăng huyết áp dội ngược. Khi bệnh nhân ổn định với thuốc tĩnh mạch có thể bắt đầu thuốc hạ áp đường uống và giảm liều tĩnh mạch dần. 

3. Nguyên tắc xử trí thuốc hạ áp trong bệnh lý não do tăng huyết áp.

Trong bệnh lý não do tăng huyết áp, huyết áp trung bình (MAP) vượt quá khả năng tự điều hòa của mạch máu, dẫn tới phù não do xuất tiết protein. Nếu bệnh không được điều trị có thể dẫn tới hôn mê và tử vong. Thách thức trong điều trị bệnh lý não tăng huyết áp là hạ áp phù hợp trong bệnh cảnh thiếu máu và phù thần kinh trung ương. Bệnh có thể cải thiện trong 12 – 24h nếu hạ áp tốt. MAP không nên giảm thận trọng không quá 15% trong 2 – 3 giờ. Nếu giảm hơn 40% MAP có thể gây biến chứng thần kinh. 

Bệnh được đặc trưng bởi đau đầu, giảm ý thức và thay đổi hành vi như lú lẫn, rối loạn ngôn ngữ, co giật, và thay đổi nhận cảm thị giác. Bệnh hồi phục nhanh khi hạ áp. MRI cho thấy hình ảnh đặc trưng phù chất trắng ở sau bán cầu của não.

4. Nguyên tắc hạ áp trong nhồi máu não.

Khi áp lực tưới máu não giảm dưới ngưỡng tự điều hòa, tình trạng thiếu máu sẽ xảy ra. Để đáp ứng lại tình trạng này, huyết áp động mạch sẽ tăng cao để duy trì sự tưới máu, và có xu hướng trở lại bình thường trong 24 – 48 giờ. Do đó xử trí hạ áp khẩn cấp có thể không cần thiết. Ngoài ra, cũng cần xem xét các nguyên nhân khác có thể góp phần làm tăng huyết áp như bàng quang đầy, buồn nôn, đau, tăng huyết áp từ trước, giảm oxy mô, tăng áp lực nội sọ. Xử trí các yếu tố trên cũng có thể hạ huyết áp.  

Các khuyến cáo điều trị đột quỵ cho rằng nếu bệnh nhân sắp điều trị tiêu sợi huyết cần sử dụng thuốc hạ áp nếu huyết áp tâm thu (SBP)  >185 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương >110 mm Hg. Khi không có các chỉ định hạ áp khẩn cấp (thiếu máu tạng cấp như thiếu máu cơ tim hoặc bóc tách động mạch chủ), ngưỡng hạ áp cần điều trị khi SBP trên 220 mmHg hoặc huyết áp tâm trường trên 120 mmHg. Mục tiêu hạ áp không quá 15%–25% trong 24 giờ đầu trong giai đoạn cấp của đột quỵ. 

5. Nguyên tắc sử dụng thuốc hạ huyết áp trong xuất huyết dưới nhện.

Có khoảng 10% các tai biến mạch máu não gây ra do xuất huyết dưới nhện, có tỉ lệ tử vong cao 50 – 60% trong 30 ngày. Xuất huyết dưới nhện làm tăng áp lực nội sọ và giảm tưới máu não, gây thiếu máu toàn bộ. Bệnh có thể gây biến chứng xuất huyết não thất hoặc não úng thủy. Đánh giá tri giác giúp hướng dẫn điều trị, tri giác người bệnh còn tỉnh táo chứng tỏ tưới máu não đầy đủ. 

Trong xuất huyết dưới nhện, huyết áp tăng cao làm tăng nguy cơ tái chảy máu. Do đó mục tiêu hạ áp cần đạt 20 – 25% trong 6 – 12 giờ, nhưng không thấp hơn 160–180/100 mm Hg. Labetalol và nicardipine là 2 thuốc được ưu tiên lựa chọn, do ít tác dụng không mong muốn lên áp lực tưới máu não hoặc áp lực nội sọ. Cũng có bằng chứng cho thấy sử dụng nimodipine trong vòng 4h đầu giúp giảm co thắt mạch và thiếu máu não. 

6. Thuốc hạ áp trong xuất huyết nhu mô não (ICH).

ICU chiếm 10 – 20% tất cả các đột quỵ và ảnh hưởng đến hơn 1 triệu người toàn cầu hằng năm. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính, có 75% người bệnh có tăng huyết áp từ trước. Bệnh được biểu hiện bởi buồn nôn, nôn, rối loạn tri giác, tăng huyết áp, đau đầu và dấu thần kinh khu trú khi khám. Chẩn đoán xác định nên được dựa vào hình ảnh học. Khác với nhồi máu não, trong ICH huyết áp giảm nhanh trong 24h đầu, nhưng nó có thể còn tăng trong 7 – 10 ngày. 

Ảnh: Xuất huyết nhu mô não cần điều trị thuốc hạ áp. Nguồn: RECAPEM.

Hiện không có đồng thuật nào về điều trị tăng huyết áp trong ICU. Có một số khuyến cáo được đưa ra bao gồm: 

1. Nếu không nghi ngờ có tăng áp lực nội sọ và SBP 150–180 mm H, cân nhắc hạ áp tích cực để SBP về 140 mmHg. 
2. Trong tình huống nghi ngờ ICH, áp lực nội sọ nên được theo dõi và cân nhắc sử dụng thuốc hạ áp tính cực đường tĩnh mạch (truyền liên tục hoặc tiêm) khi SBP trên 180 mm Hg hoặc MAP > 130 mm Hg, giữ áp lực tưới máu > 60–80 mm Hg. 
3. Đối với mức SBP >220 mmHg, hoặc MAP >150 mmHg có thể sử dụng thuốc hạ áp tích cực đường tĩnh mạch và theo dõi mỗi 5 phút. Đích cần đạt không rõ ràng nhưng SBP về 140–160 mm Hg có thể phù hợp.
4. Kết hợp chẹn alpha và beta- được khuyến cáo. Nếu có tăng áp lực nội sọ, sử dụng thuốc giãn mạch cho thấy an toàn.

7. Chấn thương đầu. 

Chấn thương đầu có thể gây các biến chứng như vỡ sọ, máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, tụ máu trong não, tổn thương sợi trục lan tỏa. Nếu cần hạ áp, người ta ưu tiên kết hợp chẹn alpha- và beta- hoặc nicardipine khi có tăng áp lực nội sọ. Khi không có ICH, thuốc giãn mạch được ưu tiên. 

8. Trong bóc tách động mạch chủ.

Bệnh được biểu hiện bởi đau dữ dội, thường đau xé ngực, lưng hoặc bụng kèm theo vã mồ hôi, buồn nôn, hoặc nôn. Bóc tách thường liên quan với tăng huyết áp. Chẩn đoán xác định dựa vào CT hoặc MRI. Mục tiêu điều trị ban đầu là giảm lực co bóp cơ tim và tần số tim bằng chẹn beta-. Đích điều trị phù hợp là tần số tim <60 lần/phút và SBP từ 100 – 120 mm Hg. Esmolol là được ưu tiên chọn lựa. Bên cạnh chẹn beta-, có thể cần thêm thuốc giãn mạch để kiểm soát huyết áp. Phần lớn tác nhân thường dùng là nitroprusside, tuy nhiên có thể dùng nicardipine, nitroglycerin và fenoldopam. Điều trị trước với chẹn beta giúp giảm tác dụng kích thích tim phản xạ của nitroprusside. Người có huyết áp bình thường vẫn cần thuốc hạ áp để giảm lực shear. 

9. Phù phổi cấp.

Người bệnh phù phổi thường có tăng huyết áp kéo dài và dày đồng tâm thất trái cũng như chức năng tâm thu bảo toàn. Khi có tăng hậu tải cấp có thể xuất hiện suy chức năng tâm trương cấp. Khi sự giãn tâm trương kém, thất trái cần tăng áp lực đổ đầy dẫn tới tăng áp tĩnh mạch phổi và phù phổi. Mục tiêu điều trị là giảm hậu tải, cải thiện chức năng tâm trương và áp lực tĩnh mạch phổi. Có thể sử dụng chẹn beta-. Nitroprusside thường được sử dụng để giảm tiền tải và hậu tải, cải thiện chức năng thất trái. 

Xem thêm: 

Tăng huyết áp cấp cứu

Thuốc điều trị tăng huyết áp cấp cứu

Tài liệu tham khảo: 

Textbook of critical care, Elservier. 

Tag: “hồi sức cấp cứu”, “cấp cứu nội khoa”, “tăng huyết áp cấp cứu”, “tăng huyết áp”, “cơn tăng huyết áp”, “tăng huyết áp ác tính”, “biến chứng cơ quan đích”, “xuất huyết não”, “nhồi máu não”, “xuất huyết dưới nhện”, “thuốc hạ áp”.

0