Thực hành phác đồ Bộ Y Tế trong chẩn đoán loãng xương

Khung xương người trên X-quang

1. Sinh lý bệnh loãng xương

• Trong xương luôn có quá trình hình thành và tiêu hủy liên tục hai quá trình này diễn ra gần như cân bằng với nhau. Các tế bào tạo xương (đây các là tế bào tạo nên chất nền cho xương và sau đó khoáng hóa xương) và các tế bào hủy xương (tế bào tiêu xương) các quá trình này được điều khiển bởi hormon tuyến cận giáp (PTH), procalcitonin, estrogen, vitamin D, các cytokin khác nhau và các yếu tố tại chỗ khác như prostaglandin.
• Độ chắc của xương bao gồm sự toàn vẹn về khối lượng xương (biểu hiện qua mật độ khoáng chất của xương và khối lượng xương) và chất lượng xương (biểu hiện qua thể tích, vi cấu trúc và chu chuyển xương).
• Khối lượng xương đỉnh đạt được ở tuổi 30 ở cả nam và nữ. Sau đạt khối lượng xương đỉnh, trong khoảng 10 năm mật độ xương này sẽ tiếp tục được duy trì, sau đó mất xương sẽ diễn ra với tốc độ khoảng 0.3 – 0.5%/năm. 
• Đối với phụ nữ khi vào thời kỳ mãn kinh tốc độ mất xương tăng lên khoảng 3 – 5%/năm trong khoản từ 5-7 năm sau đó tốc độ mất xương này giảm dần.
• Gãy xương do loãng xương thường xảy ra sau lực chấn thương nhẹ hơn so với gãy xương bình thường. Nguyên nhân ở đây là do mất xương do loãng xương ảnh hưởng đến bè xương và vùng vỏ xương. Chiều dày vỏ, số lượng và kích thước của bè xương giảm làm độ xốp xương tăng lên. Bè xương có thể đứt gãy gián đoạn hoặc hoàn toàn. 
• Quá trình mất xương ở xương xốp có thể nhanh hơn ở xương vỏ do ở đó xương rỗng hơn và quá trình chu chuyển xương cũng diễn ra nhanh hơn. Tuy nhiên sự mất xương ở cả xương xốp và vỏ xương đều góp phần làm yếu xương từ đó tăng nguy cơ gãy xương do loãng xương.
• Các vị trí phổ biến của gãy xương do loãng xương là: cột sống (dạng gãy thường gặp nhất liên quan đến loãng xương là gãy lún thân đốt sống ngực và thắt lưng), đầu dưới xương quay, cổ xương đùi và mấu chuyển lớn. Các vị trí gãy khác cũng có thể gặp ở các xương như đầu trên xương cánh tay và xương chậu.

2. Phân loại loãng xương:

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của bộ Y tế thì loãng xương được phân loại như sau:

– Loãng xương người già

– Loãng xương sau mãn kinh

– Loãng xương thứ phát

3. Chẩn đoán loãng xương theo phác đồ bộ y tế:

3.1. Các triệu chứng lâm sàng:

Các biểu hiện triệu chứng của loãng xương thường diễn ra âm thầm và không có biểu hiện đặc trưng, chỉ biểu hiện khi có biến chứng. Có thể thấy các triệu chứng như:

– Đau xương, đau lưng cấp tính, đau lưng mạn tính.

– Các biến dạng cột sống bao gồm gù, vẹo, giảm chiều cao do các thân đốt sống bị gãy.

– Các biểu hiện do ảnh hưởng đến lồng ngực và thân đốt sống như: đau ngực, khó thở, khó tiêu,…

– Gãy xương.

3.2. Các triệu chứng cận lâm sàng:

• X-quang thường quy: các hình ảnh có thể thấy trên phim X-quang như hình ảnh đốt sống tăng thấu quang, thân đốt sống bị biến dạng (gãy làm xẹp và lún các đốt sống), giảm độ dày vỏ xương thường thấy ở các xương dài (khiến ống tủy rộng ra).
• Đo mật độ xương (BMD – Bone Mass Density) ở các vùng khớp háng hoặc cột sống thắt lưng bằng phương pháp đo hấp phụ tia X năng lượng kép (DXA – Dual Energy Xray Absorptiometry) để đánh giá mức độ loãng xương, chẩn đoán xác định loãng xương, dự báo nguy cơ gãy xương và theo dõi điều trị của bệnh nhân.
• Đo khối lượng xương (BMC) ở ngoại vi (gót chân, ngón tay) bằng các phương đo hấp phụ tia X năng lượng kép (DXA), siêu âm,… được dùng trong tầm soát loãng xương trong cộng động.
• Các phương pháp khác:
  • CT Scan hoặc MRI có thể được sử dụng trong đánh giá khối lượng xương đặc biệt ở cột sống hoặc cổ xương đùi.
  • Định lượng các marker hủy xương và tạo xương: Amino terminal telopeptide, Carboxy Terminal telopeptide, Procollagen type 1 N terminal propeptide, Procollagen type 1 C terminal propeptide… trong một số trường hợp cần thiết để đánh giá đáp ứng điều trị.

3.3. Chẩn đoán xác định:

Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương  theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1994 khi đo mật độ xương tại vùng cột sống thắt lưng và cổ xương đùi theo phương pháp DXA:

– Xương bình thường khi T score từ -1SD trở lên.

– Thiếu xương (Osteopenia): -1SD < T score ≤ – 2,5SD.

– Loãng xương (Osteoporosis): T score < -2,5SD

– Loãng xương nặng: T score < -2,5SD kèm theo tiền sử hoặc hiện tại có gãy xương.

Có thể chẩn đoán xác định loãng xương trong trường hợp không có điều kiện đo mật độ xương khi bệnh nhân có biến chứng gãy xương dựa vào các triệu chứng lâm sàng như: đau xương, đau lưng, gãy xương sau chấn thương nhẹ, tuổi cao,… và X-quang.

Gãy cổ xương đùi một trong những biến chứng của loãng xương

3.4. Chẩn đoán phân biệt:

– Xương thủy tinh hay bất toàn tạo xương (OI – Osteogenesis Imperfecta).

– Các loãng xương thứ phát: ung thư di căn xương, các bệnh ác tính của cơ quan tạo máu (bệnh bạch cầu, đa u tủy,…).

3.5. Các yếu tố tiên lượng quan trọng đối với loãng xương:

• Nữ giới
• Lớn tuổi
• Có khối lượng xương thấp
• Có tiền sử gãy xương (bản thân và gia đình)
• Nguy cơ té ngã do có bệnh nền như: giảm thị lực, đau khớp, parkinson,..
• Hút thuốc lá
• Sử dụng các thuốc như corticosteroid, thuốc chống đông,…

3.6. Các mô hình tiên lượng dự báo nguy cơ gãy xương dựa trên mật độ xương và các yếu tố nguy cơ bệnh nhân

• Mô hình FRAX: http://www.shef.ac.uk/FRAX/ của Tổ chức Y tế Thế giới sử dụng 12 yếu tố nguy cơ bao gồm: tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, tiền sử gãy xương bản thân, tiền sử gãy xương của gia đình, chỉ số T score, viêm khớp dạng thấp, , hút thuốc lá, uống rượu bia, sử dụng corticoid, loãng xương thứ phát. Để sử dụng mô hình này người sử dụng chỉ việc vào website và nhập số liệu của bệnh nhân, website sẽ cho kết quả tiên lượng xác suất gãy xương trong vòng 10 năm.
• Mô hình NGUYEN: http://www.fractureriskcalculator.com của viện Garvan, Úc sử dụng 5 yếu tố nguy cơ: tuổi, cân nặng, tiền sử gãy xương, chỉ số T và tiền sử té ngã. Cũng tương tự mô hình của WHO, mô hình NGUYEN cũng cho kết quả nguy cơ gãy xương trong vòng 5 năm và 10 năm.

0