Thực hành hỗ trợ hô hấp bằng máy thở cho trẻ sơ sinh

Người thẩm định: Nguyễn Thị Hoàn Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành: 19/06/2020

1. Mục đích:

• Chỉ định đúng, lựa chọn/điều chỉnh thông số máy hỗ trợ hô hấp cho các trường hợp SHH nặng.
• Biết được các tai biến có thể xảy ra liên quan đến máy thở.
• Biết cách dùng an thần/giảm đau trong quá trình thở máy.
• Biết được tiêu chuẩn và các bước cai máy, rút ống NKQ.
• Biết chăm sóc và theo dõi trong quá trình thở máy, sau rút ống NKQ.

2. Đối tượng thực hiện:

Bác sĩ/điều dưỡng sơ sinh

3. Chỉ định thở máy:

• Suy hô hấp nặng (giảm oxy, tăng CO2).
• Toan máu nặng.
• Liệu pháp surfactant (một số bệnh lý phổi).
• Ngưng thở dài, chậm nhịp tim.
• Bệnh lý thần kinh trung ương.
• Trong và sau phẫu thuật.

Có thể bạn quan tâm:

• Chăm sóc cho trẻ em trước và sau ghép tế bào phế quản phổi gốc tự thân
• Phác đồ điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em
• Điều trị viêm loét dạ dày tá tràng cấp ở trẻ em

4. Các bước chuẩn bị và thực hiện

4.1. Chuẩn bị dụng cụ cho máy thở, lắp dây máy:

• Máy thở, bình làm ẩm/ấm; bộ dây máy; cần đỡ dây máy, bóng test.
• Kiểm tra nguồn điện (dây nối, phích cắm).
• Đổ nước cất vô khuẩn vào bình làm ấm/ẩm. Dẫn 1 đường nước từ chai nước vô khuẩn vào bình làm ẩm để làm ẩm không khí (được đặt cao hơn bình làm ẩm 50 cm).
• Bật máy làm ấm/ẩm, chuyển chế độ non-invasive, thở qua NKQ (nhiệt độ đã được cài đặt sẵn).
• Cắm hệ thống oxy, khí nén.

4.2. Máy đo độ bão hòa oxy (liên tục gắn vào BN để theo dõi)

4.3. Dụng cụ cấp cứu khác: Bóng bóp, dây nối oxy, máy hút dịch

4.4. Chuẩn bị bệnh nhân

• Giải thích cho gia đình bệnh nhân.
• Đặt bệnh nhân ở tư thế trung gian, đầu hơi ngửa, kê gối mỏng dưới vai, trong ổ cuốn.
• Đặt NKQ, bóp bóng qua NKQ với oxy (trong khi lắp máy).
• Cho an thần (nếu cần) trước khi cho vào máy.

4.5. Chọn thông số máy ban đầu

(Lựa chọn dựa vào XQ tim phổi và khí máu gần nhất và áp lực bóp bóng qua NKQ để duy trì được SpO2 mong muốn):

• Máy thở thường:
  • Chọn mode : AC, SIMV có/không kết hợp PS/VG (phụ thuộc bệnh lý phổi).
  • Chọn flow: theo tuổi thai/cân nặng/bệnh lý phổi.
  • Chọn PIP: dựa vào di động lồng ngực, RRFN khi bóp bóng qua NKQ trước thở.
  • máy để đạt được đích SpO2, kết quả KM, XQ tim phổi gần nhất (15-20-25 cm H2O).
  • Chọn PEEP: 5 cm H2O (ít nhất với đẻ non).
  • Chọn tần số: 20-40-60 lần/ph.
  • Chọn Ti: 0.3-0.5 giây (không quá 0.5 giây với trẻ sơ sinh).
  • FiO2: theo đích SpO2 cần đạt cho từng tuổi thai/cân nặng.
  • Điều chỉnh/thay đổi thông số máy thở thường theo đích cần đạt về SpO2, PaO2 (theo lứa tuổi và bệnh lý phổi (bảng 1, 2, 3).

Bảng 1: Đích cần đạt/duy trì về khí máu

Bảng 2: Điều chỉnh thông số máy thở dựa vào kết quả khí máu

Bảng 3: Mối tương quan giữa FiO2 và MAP (máy thở thường). Nếu nhu cầu oxy không cao thì trẻ có thể chấp nhận áp lực đường thở trung bình thấp nhât có thể

• Máy HFO:
  • Chọn thông số ban đầu có ảnh hưởng trao đổi pCO2 : Amplitude, Hz, T/l I:E (nếu có):
    • Amplitude: dựa vào PIP (khi đang thở máy thở thường, khoảng 4-8 cao hơn PIP của máy thở thường), điều chỉnh lại sau khi có KQ kiểm tra khí máu.
    • Hz (tần số) ban đầu : 15-10 (tùy thuộc bệnh lý phổi, PaCO2 trong khí máu gần nhất).
      • 1000 gr 15 Hz
      • 1000 gr-2000 gr 12 Hz
      • 2.0-10 kg 10 Hz
      • 13-20 kg 8 Hz
      • 21-30 kg 7 Hz
      • >30 kg 6 Hz
      • H/c hít phân su 3-6 Hz
    • t/l I:E (nếu có): thường 1:2; 1:3

• • Chọn thông số ban đầu có ảnh hưởng trao đổi O2: MAP; FiO2
    • MAP ban đầu cài đặt phụ thuộc mức độ nở/tổn thương phổi trên XQ tim phổi gần nhất, có thể bằng MAP của máy thở thường nếu phổi đã giãn >9 xương sườn trên cơ hoành phải, hoặc cao hơn nếu phổi chưa nở tốt, phòng nguy cơ vỡ phế nang).
      • Cần tăng thể tích phổi: Với bệnh lý phổi có độ đàn hồi kém như RDS, MAS, VP:
        • MAP ban đầu =MAP của máy thở thường (CMV) + 4-5 cm H20.
        • Sau cài đặt MAP, chờ đợi 10-15 ph, nếu SpO2 đạt đích → ↓MAP 1-2cmH20.
        • Nếu với MAP ban đầu mà SpO2 không đạt đích:

⇨ Giảm MAP 2-3 cmH20 so với ban đầu.

⇨ Dừng lại ở mức mà SpO2 đạt đích.

( Đôi khi không đạt đích SpO2 >90% nếu có shunt F-T).

• • • •  Không cần tăng thể tích phổi (Với phổi tổn thương không đồng nhất) :Viêm phổi, thũng khí, tràn khí, thiểu sản
        • Chọn MAP bằng MAP máy thở thường hay cao hơn 1-2 cm H20, chờ đợi 10-15 ph.
        • Nếu SpO2 đạt đích => giảm dần MAP 1-2 cm H2O. Nếu SpO2 giảm=>quay về thông số ban đầu.
        • Nếu với MAP chọn ban đầu không đáp ứng, SpO2 thấp, phổi có thể đã bị giãn=> Giảm MAP 1-2 cmH20 so với ban đầu, dừng lại ở mức đạt đích SpO2 (Đôi khi không đạt SpO2 >90% nếu có shunt F-T).

Chọn FiO2 giống FiO2 khi đang ở máy thở thường hay phụ thuộc MAP cài đặt và kết quả khí máu gần nhất trước khi chuyển sang HFO.

 Điều chỉnh thông số máy sau khi có kết quả chụp lại XQ tim phổi và khí máu (30-1 giờ sau).

Điều chỉnh PaO2/paCO2.

• Điều chỉnh PaCO2 :
  • PaCO2 < 30  giảm ampl (dP) ~ 20%
  • PaCO2 30-39  giảm ampl (dP) ~ 10%
  • PaCO2 40-55  không thay đổi
  • PaCO2 56-65  Tăng ampl (dP) ~ 10%
  • PaCO2 > 65  Tăng ampl (dP) ~ 20%

Lưu ý: Nếu PCO2 tăng cao => tìm nguyên nhân : Phổi quá giãn; Tràn khí màng phổi; xẹp phế nang; Phổi đông đặc (PCO2↑↑,↓↓ pO2)

5. Biến chứng/chăm sóc

5.1. Các bước chăm sóc/theo dõi:

• Kiểm tra khí máu:
  • Kiểm tra mỗi 30 ph-3-6 giờ (cân nhắc tùy trường hợp), hay khi có thay đổi lâm sàng, thay đổi thông số máy.
  • Liên tục theo dõi đích cần đạt/duy trì về SpO2, PaO2, PCO2 (phụ thuộc tuổi thai/cân nặng, loại bệnh lý phổi).
• XQ tim phổi sau 3-6 giờ thở máy để đánh giá độ giãn nở phổi, mức độ tổn thương nhu mô/biến chứng tràn khí, kiểm tra vị trí ống NKQ.
• Theo dõi lâm sàng (sau thở máy):
  • Nghe RRFN hai bên phổi đều (máy thở thường), mức độ rung đều của lồng ngực hai bên (HFO).
  • Di động lồng ngực đều, đồng thì với máy.
  • Đánh giá mức độ chướng bụng (NKQ vào dạ dày).
  • Màu da, SpO2, tần số tim, huyết áp, tCO2, hình ảnh điện tim.
• Chăm sóc trong thở máy:
  • Làm xẹp dạ dày bằng đặt sonde dẫn lưu.
  • Thay đổi tư thế 4-6 giờ/lần (nếu tình trạng cho phép).
  • Đặt đầu ở tư thế trung gian, nửa người trên cao 30 độ, thay đổi đều hai phía.
  • Cho an thần, giảm đau (tham khảo phác đồ giảm đau/an thần).
  • Hút dịch NKQ, miệng mũi (khi cần).
• Các thông số máy cần theo dõi và ghi chép vào bảng theo dõi thở máy:
  • Máy thở thường: PIP/PEEP; Ts, Ti; FiO2, flow.
  • Máy HFO: Amplitude, Hz, I:E (nếu có); FiO2.
• Thuốc an thần/giảm đau trong thở máy:

• Thuốc giãn cơ:
  • Không thường quy, hay hạn chế tối đa dùng giãn cơ/thuốc gây liệt trong thở máy như pancuronium 0.1 mg/kg TM (chỉ khi thật cần thiết cho các ca bệnh nặng và rất nặng, đã thở máy không hiệu quả).
  • Sau dùng an thần/hay giãn cơ phải thường xuyên lưu ý để điều chỉnh các thông số máy thở phù hợp vì sự trao đổi oxy hay nồng độ khí CO2 trong máu có thể thay đổi bất thường theo hướng ngược lại.

5.2. Biến chứng/xử trí:

6. Cai máy:

6.1. Thời điểm/Tiêu chuẩn cai máy:

• Cải thiện cơ chế bệnh sinh tại phổi (nở phổi, tổn thương nhu mô giảm/hết).
• Trẻ chấp nhận và thở đồng thì với các thông số hỗ trợ của máy (thấp nhất), (mức độ an thần thấp nhất/cắt), có nhịp tự thở tốt ( khi ngưng máy để hút dịch).
• Vận động, đáp ứng tốt với kích thích, cơ lực bình thường (khi giảm dần FiO2).
• Khí máu (paO2, pCO2, SpO2) đạt đích , phù hợp lứa tuổi.
• Đã giảm FiO2 và thông số hỗ trợ của máy thở.

6.2. Các bước cần thực hiện

• Máy thở thường:
  • Nếu đang thở mode AC: giảm dần fiO2 để duy trì SpO2 90-95%, kiểm tra lại KM, giảm dần PIP từng 1-2 cm H20. Khi PIP 16 mmHg và FiO2 ≤30% => chuyển SIMV và giảm dần TS.
  • Nếu đang thở mode SIMV:
    • Giảm dần FiO2 từng 5% trong 30 ph -1 giờ , đánh giá toàn trạng, SpO2, khí máu
    • Giảm tần số hỗ trợ của máy mối 5 nhịp trong mỗi 30 ph-1 giờ.
    • Đánh giá khả năng chấp nhận các chỉ số hỗ trợ của máy thấp nhất (đã cắt an thần).
    • Giữ nguyên PEEP phòng xẹp phổi.
    • Khi TS máy đã giảm đến 10-15 l/ph => chuyển CPAP qua NKQ/SIMV qua mũi, với tăng FiO2 5 % cao hơn khi thở máy.
    • Nếu trẻ không gắng sức và SpO2 duy trì đạt đích khi đã thở CPAP/SIMV qua mũi trong 1-2 giờ , khí máu tốt, toàn trạng tốt => cai máy và rút NKQ.
• Máy tần số cao (HFO)
  • Giảm dần FiO2 < 25% và giảm dần MAP mỗi 1-2 cm H2O mỗi 1-2 giờ.
  • Cai máy khi FiO2 <25 % và MAP <7 cm H2O.
  • Chuyển thở CPAP hay SIMV (mode máy thở thường) => CPAP.

6.3. Rút NKQ

• Các tiêu chí cần đánh giá trước rút ống NKQ
  • XQ tim phổi
  • Khả năng trao đổi khí của BN (độ đàn hồi phổi, trở kháng đường thở, thông khí phổi, trao đổi oxy (paO2, CO2)
  • Dịch tiết từ đường thở (có/không)?
  • Trẻ đang bị tăng cân/phù?
  • Huyết động có ổn định không (đã ngưng thuốc vận mạch)?
  • Thoát khí qua khe NKQ (loại trừ tắc đường thở trên: croup, epiglottitis)
  • Đã cắt an thần chưa?
• Tiêu chuẩn lâm sàng:
  • Mức độ tỉnh táo: trẻ khóc (nhìn thấy động tác/dấu hiệu khóc, không nghe thấy tiếng khi còn đặt ống NKQ), mở mắt.
  • Có động tác hít thở qua ống NKQ (khi tháo NKQ rời khỏi máy, chưa rút ống).
• Thuốc dùng trước rút ống
  • Dexamethason: chưa thống nhất:
    • Stridor: dùng Dexamethason hệ thống trước và sau rút ống để giảm stridor (với trẻ sơ sinh chưa hiệu quả).
    • Nguy cơ đặt NKQ lại: dùng Dexa TM cho trẻ sơ sinh trước/sau rút ống =>giảm nguy cơ phải đặt ống lại (ở trẻ thở máy kéo dài).
  • Dùng corticoid sớm: trong hai tuần đầu sau sinh cho trẻ đẻ non => giảm nguy cơ BPD, rút ngắn thời gian rút ống NKQ (chưa thống nhất).
  • Methylxanthines (dự phòng, ngưng thở cho đẻ non): Cho trước khi rút ống, sau rút ống, khi thở nCPAP.
• Qui trình rút ống NKQ:
  • Hút dịch dạ dày trước rút ống: không cho ăn ít nhất 4 giờ sau rút ống (đặc biệt trẻ đã phải đặt ống >24 giờ).
  • Vỗ rung và hút dịch NKQ.
  • Tháo băng dính cố dính NKQ, giá đỡ…
  • Rút ống: ở thời điểm thở vào và với hỗ trợ áp lực dương phòng hít dịch vào đường thở khi rút ống. Nhiều khuyến cáo khác nhau, có thể:
    • Hút dịch, cung cấp áp lực dương (tiếp tục nối lại máy thở ) và rút ống chậm.
    • Hay hút dịch, bóp bóng, để tự thở một số nhịp qua NKQ và rút ống.
  • Vỗ rung sau rút ống: dự phòng đặt NKQ lại
• Các phương pháp hỗ trợ hô hấp sau rút ống NKQ: phụ thuộc từng trường hợp
  • Thở oxy qua lều/mask hay thở lưu lượng khí cao qua gọng mũi:
    • Đẻ non: cho thở lưu lượng khí cao ( High Flow Nasal Cannula), nguy cơ vào thở máy lại cao hơn thở nCPAP.
    • Cần giới hạn lưu lượng cho trẻ sinh non theo công thức.

L/min = Cân nặng (kg) x 0.68 + 0.92 (khi thở High Flow Nasal Cannula)

• • nCPAP:
    • Giảm nguy cơ cơn ngưng thở, toan hô hấp, tăng nhu cầu oxy ở trẻ đẻ non.
    • Gọng đôi nCPAP có hiệu quả hơn gọng đơn.
    • Khác: bubble CPAP, n-BiPAP.
  • Thở máy qua gọng mũi: Hiệu quả hơn nCPAP trong dự phòng tái đặt ống NKQ lại.
• Biến chứng (sau rút ống NKQ):
  • Thiếu oxy, cơn ngưng thở, chậm nhịp tim (có thể xảy ra thứ phát sau cố gắng rút hay kích thích vagal).
  • Đụng giập lợi, lưỡi, đường thở.
  • Phù nề thanh quản: Thường sau rút ống, có thể gây SHH (đã thở máy kéo dài).
  • Nhiễm khuẩn: viêm phế quản phổi.
  • Rãnh xước vòm: thường khi phải đặt NKQ quá lâu.
  • Hẹp thanh môn; phải đặt NKQ kéo dài (3-4 tuần) hậu quả của chấn thương. Can thiệp ngoại khoa.
  • Khác: xẹp PN, hít, TKMP, tăng áp lực nội sọ, tăng HA.
• Theo dõi xẹp phổi sau rút ống:
  • Nhu cầu oxy tăng.
  • Có biểu hiện SHH, tụt huyết áp, có thể xảy ra ngay lập tức hay từ từ, bao gồm:
    • Rên
    • Nở cánh mũi
    • Rít
    • Thở nông
    • Co kéo
    • Tím
    • Kích thích
    • Tăng nhịp tim
    • Tăng huyết áp
    • Thở nhanh
    • Ứ CO2
    • Nhu cầu oxy tăng
  • Xử trí:
    • Tiếng rít (stridor) có thể do phù nề thanh âm : khí dung thuốc co mạch epinephrine 2.25 0.2-0.25 ml).
    • Xep/co thắt phế quản: khí dung thuốc giãn PQ như metaproterenol (Alupent) 5% 0.1-0.2 ml hay albuterol (Ventolin) 0.5% 0.1-0.4 ml.
• Chỉ định đặt lại NKQ/thở máy lại:
  • Khi có dấu hiệu SHH tiến triển hay nặng (không đợi dấu hiệu nặng).
  • XQ phổ kiểm tra thấy xẹp phổi sau rút ống 4-8 giờ.

Tài liệu tham khảo 

1. Tricia Lacy Gomella. Neonatalogy. Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. Respiratory Management. Fiffth edition, copyright 2004 ; p 44-68.
2. Tooley, W. Intensive Care Nursery: House Staff Manual. University of California, San Francisco . Methods of Respiratory support. Eighth Edition, July 2003; p: 17-24.
3. Klaus, M. and Fanaroff, A. Care of the high-risk neonate. Assisted Ventilation. Fifth edition, W.B. Saunders, Philadelphia, 2001, p 277-299).
4. Gerald B.Merenstein; Sandra L.Gardner. “handbook of neonatal Intensive Care” Fifth edition 2002; p.500 ; p 508-509)
5. www.stritch.edu/lumen/MedEd../suplement-neonate-14pdf “mechanical ventilaton in the neonate”.
6. Eric C Eichenwald, MD. Mechanical ventilation in neonate. All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. Literature review current through: May 2018. | This topic last updated: Nov 29, 2017.
7. Nick Evans, A/Prof ,Senior Staff Specialist. Sydney Local Health District ; RPA Newborn Care Guideline: High Frequency Oscillatory Ventilation of the Newborn. January 2016.

Ghi chú:

• Văn bản này là văn bản phát hành lần đầu.

Từ viết tắt:

• SHH: suy hô hấp
• NKQ: nội khí quản
• BN: bệnh nhân
• XQ: x-quang
• AC: Assist control (SIPPV)
• SIMV: Synchronised intermittent mandatory ventilation
• PS pressure support
• HFO – High frequency oscillation
• PIP/ PEEP: áp lực đinh/áp lực cuối
• Ti: thời gian thở vào
• Rate: tần số
• BPD: BronchoPulmonary Dysplasia
• PN: phế nang
• HA: huyết áp
• FiO2: nồng độ oxy trong khí thở vào
• Amplitude: biên độ
• Hz: tần số
• MAP: áp lực đường thở trung bình
• RRFN: rì rào phế nang
• RDS: hội chứng màng trong
• MAS: hội chứng hít phân su
• VP: viêm phổi
• KM: khí máu
• TKMP: tràn khí màng phổi

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0