Thăm dò huyết động tại giường bằng siêu âm

Tác giả: Nguyễn Xuân Ninh Người thẩm định: Nguyễn Đăng Tuân Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành: 30/05/2020

1. Định nghĩa và các khái niệm liên quan:

• Siêu âm thăm dò huyết động giúp bác sĩ tìm ra những thông tin quan trọng về mặt huyết động cũng như một số nguyên nhân bệnh lý có thể điều trị được, giúp việc điều trị được chính xác hơn và nhanh hơn, đặc biệt ở những bệnh nhân có huyết động không ổn định.
• Khi thăm dò huyết động thì cần khảo sát 3 thành phần chính của hệ thống tuần hoàn là: tim như một máy bơm, thể tích tuần hoàn (tiền tải) và sức cản mạch máu ngoại biên. Thực hiện siêu âm sẽ giúp đánh giá trực tiếp về chức năng tim và tình trạng làm đầy (tiền tải), giúp khảo sát gián tiếp tình trạng sức cản mạch máu ngoại biên (hậu tải).
• Ngoài ra, bác sĩ hồi sức cấp cứu khi đứng trước một bệnh nhân đang bị rối loạn huyết động thì siêu âm đánh giá huyết động phải bao gồm việc siêu âm để tìm những nguyên nhân thường gặp có thể gây ra rối loạn huyết động.
• Với mục tiêu thăm dò huyết động và tìm nguyên nhân gây rối loạn huyêt động như trên thì đòi hỏi bác sĩ siêu âm phải đánh giá gần như toàn thân: đánh giá được chức năng, hình thái tim, siêu âm mạch máu chính, siêu âm phổi và siêu âm tìm huyết khối tĩnh mạch chi dưới.

2. Chỉ định/Chống chỉ định

2.1. Chỉ định

• Tất cả những bệnh nhân nhập vào khoa cấp cứu hay khoa hồi sức có tình trạng huyết động không ổn định hay có nguy cơ diễn tiến không ổn định thì cần thực hiện siêu âm đánh giá huyết động sớm ngay khi tiếp cận ban đầu nhưng tần suất siêu âm đánh giá lại thì tùy thuộc vào bệnh lý và diễn tiến lâm sàng.

2.2. Chống chỉ định

• Không có chống chỉ định tuyệt đối.
• Chỉ chống chỉ định tương đối khi việc thực hiện siêu âm làm cản trở, chậm trễ những can thiệp tối khẩn. Ví dụ: bệnh nhân đã được chẩn đoán sốc giảm thể tích do xuất huyết nội cần nhanh chóng chuyển mổ tối khẩn cấp.

3. Dụng cụ/thiết bị/vật tư/thuốc

• 01 máy siêu âm màu.
• Đầu dò siêu âm trong hồi sức cấp cứu cần dùng đầu dò cong nhỏ Microconvex 5MHz nếu không có đầu dò này thì cần phải có đồng thời 3 loại đầu dò: Đầu dò thẳng linear (5-8 MHz), đầu dò cong lớn convex (3.5 MHz), đầu dò tim (3.5 MHz).
• 01 chai gel siêu âm, giấy lau gel sau khi siêu âm.
• 01 giường bệnh có khả năng tùy chỉnh tư thế người bệnh (có thể thực hiện được nghiệm pháp nâng chân thụ động).

4. Địa điểm thực hiện: tại giường bệnh nhân

5. Quy trình kỹ thuật thực hiện

5.1. Siêu âm tĩnh mạch chủ dưới (IVC):

• Cách thực hiện:
  • Dùng đầu dò cong lớn 3.5MHz hoặc đầu dò siêu âm tim 3.5MHz, đặt đầu dò theo mặt cắt dọc vị trí dưới mũi ức lệch qua bên mạng sườn phải 1-2 cm → lách đầu dò để tìm IVC. Mặt cắt chuẩn sẽ cho IVC có đường kính lớn nhất, thấy được tĩnh mạch gan đổ vào IVC và IVC đổ vào nhĩ phải.
  • Dùng M mode cắt trên IVC đo từ bờ nhĩ phải ra 3cm: đo sự thay đổi đường kính IVC theo chu kì hô hấp.

• • Tính chỉ số xẹp IVC (IVC Collapsibility Index) ở bệnh nhân thở tự nhiên và chỉ số dãn IVC (IVC Distensibility Index) ở bệnh nhân thở máy áp lực dương:
    • IVCCI=[(IVC max – IVC min)/IVC max]
    • IVCDI = (IVC max – IVC min)/IVC mean
  • Phương pháp đo này có thể lặp lại khi thực hiện nghiệm pháp nâng chân thụ động hoặc bolus dịch.
• Phân tích kết quả:
  • Siêu âm IVC được thực hiện để đánh giá tình trạng thể tích dịch (tiền tải). IVC ở 1 người lớn khỏe mạch, thở tư nhiên, tiền tải bình thường sẽ có đường kính 1-2 cm, độ xẹp theo chu kì hô hấp không dưới 50%.
  • Nếu người bệnh thở tự nhiên, chỉ số xẹp IVC (IVCCI) > 50% theo chu kí hô hấp → nghi ngờ suy giảm thể tích và có khả năng đáp ứng bù dịch.
  • Nếu người bệnh thở máy áp lực dương, chỉ số dãn IVC (IVCDI) > 15% theo chu kí hô hấp. nghi ngờ suy giảm thể tích và có khả năng đáp ứng bù dịch.
  • Mối liên quan giữa IVC và CVP.

• • IVC dãn và có đường kính thay đổi ít hay không thay đổi theo chu kì hô hấp thì nên hướng đến tình trạng quá tải dịch hay 1 nguyên nhân khác gây tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm như suy thất phải, thuyên tắc phôi, chèn ép tim cấp, …

5.2. Siêu âm tim có trọng điểm

• Siêu âm tim có trọng điểm để trả lời những câu hỏi sau:
  • Kích thước và co bóp thất trái như thế nào?
  • Có tràn dịch màng tim đáng kể không?
  • Có dấu hiệu quá tải thất phải không?
  • Có dấu “Hôn cơ nhú” (Kissing Papillary Muscles) không?
  • Khảo sát đáp ứng bù dịch dựa vào thể tích nhát bóp (stroke volume) hoặc VTI (velocity time integral)?
• Cách thực hiện:
  • Dùng đầu dò siêu âm tim 3.5MHz.
  • Mặt cắt cạnh ức trục dọc → mặt cát cạnh ức trục ngang.
  • Mặt 4 buồng từ mỏm → mặt cắt 5 buồng từ mỏm.
  • Mặt cắt 4 buồng dưới sườn.
  • Cách đo cung lượng tim (CO): có thể đo bằng phần mềm sẵn có trên máy hoặc bằng tay.
    • Đo đường kính đường ra thất trái (mặt cắt cạnh ức trục dọc): DLVOT.
    • Tính VTI dòng máu qua buồng tống thất trái trong kì tâm thu (mặt cắt 5 buồng từ mỏm, dùng doppler xung đo VTI qua buồng tống thất trái) VTI LVOT.
    • Đo nhịp tim: R.
    • Cung lượng tim (CO) = Nhịp tim x Thể tích nhát bóp (stroke volume).
    • Stroke volume = Diện tích LVOT x VTI LVOT = 3.14 x (D LVOT/2) ^ 2 x VTILVOT.
  • Khảo sát đáp ứng bù dịch bằng VTI LVOT với nghiệm pháp nâng chân thụ động:

• • • Đo VTI LVOT trước làm nghiệm pháp và sau > 1 phút làm nghiệm pháp nâng chân thụ động.
    • ∆ VTI = (VTI max – VTI min)/VTI mean > 12%: có khả năng đáp ứng bù dịch [4].
    • Lưu ý: có thể áp dụng nghiệm pháp nâng chân thụ động để đánh giá đáp ứng bù dịch dựa vào đo chỉ số xẹp – dãn của IVC.
• Phân tích kết quả:
  • Bằng cách đo kích thước và khảo sát sự co bóp của thất trái, phối hợp với bệnh cảnh lâm sàng, bác sĩ có thể tìm thấy dấu hiệu của suy bơm có hay không. Nếu tâm thất trái bị giãn và giảm động trong bệnh cảnh sốc thì siêu âm giúp gợi ý sốc tim. Một thất trái nhỏ và tăng động trong bệnh cảnh sốc thì gợi ý giảm thể tích.
  • Dấu hôn cơ nhú (Kissing Papillary Muscles): thực hiện mặt cắt 4 buồng ở mỏm hoặc cạnh ức trục ngang (ngang cơ nhú). Hình ảnh các cơ nhú chạm sát vào nhau khi thất trái co bóp được xem là có dấu “hôn cơ nhú”. Dấu này kèm với thất trái tăng động chứng tỏ nguyên nhân thường do giảm thể tích.
  • Người bệnh bị sốc nhiễm trùng khi siêu âm cũng có thể tìm thấy những dấu hiệu tương tự như người bệnh bị sốc giảm thể tích. Đôi khi nhiễm trùng huyết nặng có thể dẫn đến giảm co bóp cơ tim.
  • Trong trường hợp tràn dịch màng ngoài tim, có thể nhìn thấy một lớp echo trống xung quanh tim. Sự đè sụp của các buồng tim trong kì tâm trương, đặc biệt là nhĩ phải và thất phải, là một dấu hiệu của chèn ép tim cấp.
  • Giãn thất phải với vách liên thất dịch chuyển về phía thất trái gợi ý quá tải thất phải. Bằng cách đo độ dày của thành tâm thất phải, có thể giúp phân biệt tình trạng quá tải thất phải là cấp hay mạn. Tình trạng quá tải thất phải cấp tính thường do thuyên tắc phổi. Nếu có thêm các dấu hiệu như IVC dãn, có huyết khối tĩnh mạch chi dưới và siêu âm phổi không có B line (không có tình trạng quá tải nước ngoài mạch máu phổi) sẽ giúp tăng thêm độ chính xác của chẩn đoán thuyên tắc phổi.
  • Trong trường hợp ngừng tim (cardiac arrest), siêu âm tim có thể hữu ích trong việc hướng dẫn hồi sức tim phổi cũng như tìm nguyên nhân ngưng tim. Trong tình huống như vậy, điều quan trọng là không làm gián đoạn việc ép tim. Đầu dò siêu âm cần đặt sẵn ở vùng thượng vị để có thể khảo sát tim ngay trong vòng dưới 10 giây ngưng ép tim để phân tích nhịp và mạch.

5.3. Siêu âm phổi và siêu âm tìm huyết khối tĩnh mạch chi dưới:

• Cách thực hiện siêu âm phổi:
  • Thực hiện siêu âm phổi, khảo sát cả 2 bên ngực theo mặt cắt dọc và mặt cắt ngang.
  • Siêu âm phổi được qui ước phân mỗi bên ngực làm 6 vùng: vùng trước trên –vùng trước dưới, vùng bên trên –vùng bên dưới, vùng sau trên –vùng sau dưới. Các vùng này được giới hạn bởi 3 đường dọc là đường cạnh ức, đường nách trước, đường nách sau và một đường nằm ngang qua khoang liên sườn 5.

• • Các mặt cắt trong siêu âm phổi: có 2 mặt cắt. Mặt cắt theo chiều dọc: đầu dò đặt vuông góc với 2 xương sườn và cắt dọc qua 2 xương sườn. Mặt cắt theo chiều ngang: đặt đầu dò dọc theo các khoang liên sườn.
  • Các dấu hiệu cần tìm: còn hay mất dấu phổi trượt, dấu điểm phổi, dấu đường A, dấu đường B, dấu đông đặc phổi, dấu khí phế quản đồ, dấu hiệu tràn dịch màng phổi.

• Cách thực hiện siêu âm tìm huyết khối tĩnh mạch chi dưới:
  • Dùng phương pháp đè ép 2 vị trí để tìm huyết khối TM sâu chi dưới.
  • Cách thực hiện phương pháp đè ép 2 vị trí:
    • Người bệnh nằm ngửa tư thế 45 độ (giúp TM giãn lớn).
    • Vùng bẹn: đặt đầu dò vào vùng nếp bẹn (thấy TM đùi chung). Di chuyển đầu dò đến chỗ chia đôi thành TM đùi nông và TM đùi sâu.
    • Vùng khoeo (tư thế gối gập nhẹ và hơi xoay ngoài): thấy TM khoeo. Di chuyển đầu dò xuống đến chỗ chia TM chày trước.
    • Đè ép trong quá trình thực hiện.
    • Nguyên tắc: không đè xẹp là có huyết khối (độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 98%) [1].
• Phân tích kết quả:
  • Phân tích dựa vào đường A và đường B:
    • Đường A là hình ảnh bình thường của phổi. Không có đường A là bất thường, nhưng đường A vẫn có thể gặp trong 1 số bệnh lý. Absence A line = Abnormal: Không có đường A nghĩa là khí bên dưới màng phổi đã được thay thế bằng chất dẫn truyền âm. Ví dụ trong phù phổi, dập phổi, viêm phổi, u, …
    • Đường B (B line): hình ảnh của hội chứng mô kẽ. Trong hội chứng mô kẽ, dịch tích tụ trong khoảng mô kẽ giữa các phế nang, nặng hơn dịch tích tụ trong các phế nang. Sóng âm khi đến màng phổi, gặp dịch tích tụ trong mô kẽ, phế nang sẽ bị giữ lại. Sóng âm di chuyển tới lui và phản hồi liên tục trong hỗn hợp khí- dịch dẫn đến hiệu ứng cộng hưởng, tạo ra sóng B. Tiêu chuẩn chẩn đoán đường B khi thỏa đủ 4 đặc điểm sau:

1. 1. 1. 1. Những đường tăng âm (sáng) theo trục dọc (giống tia laser).
         2. Di chuyển đồng bộ với dấu phổi trượt.
         3. Bắt đầu từ đường màng phổi đến gờ màn hình.
         4. Xóa nhưng ảnh ảo theo trục ngang (xóa đường A).

Chú ý: siêu âm phổi thấy 1-3 đường B có thể là bình thường, đặc biệt đường B có thể thấy khi siêu âm ở vùng sau dưới gặp trên bệnh nhân nằm lâu.

• • • Nguyên nhân đường B là tất cả các nguyên nhân gây ra tụ dịch trong mô kẽ -phế nang như: phù phổi cấp (thường gặp), viêm phổi, bệnh phổi mô kẽ, dập phổi, … Đánh giá kích thước, khoảng cách giữa các đường B có thể giúp theo dõi và tiên lượng bệnh. Về mặt giải phẫu, khoảng cách giữa các phế nang khoảng 3mm, khoảng cách giữa các vách liên tiểu thùy phổi khoảng 7mm. Do đó khi siêu âm phổi, nếu thấy khoảng cách giữa các đường B là 7 mm thì khả năng là phù mô kẽ, nếu khoảng cách giữa các đường B là 3 mm thì có khả năng là dịch đã tràn vào các phế nang (phù phế nang). Khi theo dõi bệnh, khoảng cách giữa các đường B càng ngắn thì bệnh càng nặng và ngược lại.
    • Nếu đường B lan tỏa phía trước 2 bên phổi →nghi ngờ có tình trạng phù phổi do tim hay phù phổi do tăng tính thấm mao mạch.
    • Nếu đường B phân bố không đều 2 bên xen kẽ với những vùng phổi bình thường, đường màng phổi bất thường, có dấu đông đặc dưới màng phổi, có những vùng mà màng phổi thành và màng phổi tạng cố đinh (mất dâu phổi trượt) thì khả năng cao người bệnh bị ARDS.
    • Dấu hiệu đường B ở 2 bên phổi có mối liên quan tốt với chỉ số nước ngoài mạch máu phổi (EVLW). Không có dấu hiệu đường B ở 2 bên phổi giúp dự đoán EVLW <10 ml/kg với độ nhạy 81,0% và độ đặc hiệu 90,9% [4].
    • Lichtenstein nghiên cứu giá trị của đường A, B trong dự đoán áp lực động mạch phổi pít (PAOP) trên bệnh nhân nằm hồi sức. Kết quả cho thấy nếu siêu âm thấy đường A thì PAOP ≤18mmHg với độ nhạy 50% , độ chuyên 93%, giá trị tiên đoán dương 97%. Điều này chứng tỏ khi có đường A thì vách gian tiểu thùy “khô”, có thể truyền dịch mà không lo ngại ban đầu nguy cơ bị phù phổi huyết động. Khi siêu âm thấy đường B thì cần cân nhắc cẩn thận khi quyết định truyền dịch [2].
  • Phân tích dựa theo BLUE protocol:

• • • Các thuật ngữ:
    • A profile: đường A (ưu thế) phía trước, hai bên phổi + có dấu phổi trượt. A’ profile: đường A (ưu thế) phía trước, hai bên phổi + mất dấu phổi trượt. B profile: đường B (ưu thế) phía trước, hai bên phổi + có dấu phổi trượt.
    • B’ profile: đường B (ưu thế) phía trước, hai bên + mất dấu phổi trượt. A/B profile: B line ưu thế phía trước 1 bên và A line ưu thế bên còn lại. C profile: đông đặc phế nang phía trước.
    • PLAPS (Posterolateral alveolar and/or pleural syndrome): đông đặc phế nang và/hoặc có tràn dịch màng phổi vùng sau bên.
  • Phân tích dựa theo FALLS protocol:

Siêu âm phổi có thể giúp đánh giá nguyên nhân sốc cũng như hướng dẫn đáp ứng bù dịch qua FALLS protocol:

• • • Đầu tiên, siêu âm tim cơ bản khảo sát dịch màng tim, khảo sát xem tim phải có lớn không, sau đó là tìm xem có mất dấu phổi trượt không. Bước này giúp nghi ngờ chẩn đoán hay loại trừ chèn ép tim cấp, thuyên tắc phổi và tràn khí màng phổi áp lực, tức là sốc tắc nghẽn.
    • -Bước 2, siêu âm phổi tìm hình ảnh đường B lan tỏa ở phía trước 2 bên phổi (B profile). Không có B profile giúp loại trừ phù phổi, trong bệnh cảnh sốc thì giúp loại trừ sốc do suy tim trái (sốc do suy tim trái chiếm đa số các trường hợp sốc tim). Nếu bệnh nhân có B profile trong bệnh cảnh sốc giúp nghĩ nhiều đến chẩn đoán sốc do suy tim trái. Tuy nhiên, nên phối hợp thêm siêu âm IVC, SVC, … cũng như kết hợp với lâm sàng và cận lâm sàng khác nếu nghi ngờ hình ảnh những đường B này không phải nguyên nhân do suy tim cấp.
    • Bước 3: Khi đã siêu âm đến bước này, những bệnh nhân sốc có siêu âm phổi là A profile thì được xem là có khả năng đáp ứng bù dịch. Bệnh nhân được bù dịch. Nếu khi bù dịch mà bệnh nhân có cải thiện lâm sàng thì được xem là sốc giảm thể tích. Không có đáp ứng bù dịch khi bệnh nhân không có cải thiện lâm sàng, thậm chí là có tình trạng quá tải dịch: siêu âm sẽ thấy từ A profile chuyển thành B profile. Bệnh nhân cần được theo dõi bằng siêu âm rất kĩ để phát hiện thời điểm này (FALLS- endpoint). Một số nghiên cứu đã chứng minh siêu âm phổi có thể phát hiện những đường B ở giai đoạn rất sớm, đường B xuất hiện trước khi có biểu hiện lâm sàng của hội chứng mô kẽ. Tuy nhiên việc áp dụng FALLS-endpoint trong đánh giá điểm dừng của nghiệm pháp bù dịch cần thêm nhiều nghiên cứu và cần phải chờ các khuyến cáo từ các hiệp hội uy tín.
    • Những bệnh nhân không đáp ứng bù dịch trong bước này được hướng đến chẩn đoán sốc do rối loạn phân bố, mà nguyên nhân chính thường gặp trong nhóm này là sốc nhiễm trùng. Những bệnh nhân này cần dùng đến thuốc vận mạch.

5.4. Siêu âm động mạch chủ bụng

• Cách thực hiện:
  • Dùng đầu dò cong convex 3.5 MHz.
  • Đặt đầu dò vào vùng đường giữa bụng, quét tìm động mạch chủ bụng, khảo sát vùng trên và dưới rốn theo mặt cắt dọc và mặt cắt ngang. Dùng Doppler màu giúp việc khảo sát đạt độ chính xác cao hơn.

• Phân tích kết quả:
  • Người lớn bình thường, động mạch chủ bụng có đường kính dưới 2 cm.
  • Phình động mạch chủ bụng khi D > 3cm.
  • Chú ý tìm thêm dấu hiệu bất thường như huyết khối, dấu vỡ phình, bóc tách, …

5.5. Siêu âm FAST tìm dịch tự do trong ổ bụng

• Cách thực hiện:

Dùng đầu dò cong convex 3.5 MHz khảo sát tập trung vào 4 vùng:

• • Vùng ¼ phía trên bên phải bụng (cộng thêm mặt cắt màng phổi phải)
  • Vùng ¼ phía trên bên trái bụng (cộng thêm mặt cắt màng phổi trái)
  • Vùng hạ vị
  • Vùng dưới ức

• Phân tích kết quả:
  • Mục đích của siêu âm FAST giúp phát hiện nhanh như dịch tự do- máu trong ổ bụng (khoan Morison, khoang lách thận, túi cùng bang quang- trực tràng ở nam hay túi cùng tử cung – trực tràng ở nữ) hay dịch – máu trong khoang màng phổi, siêu âm với mặt cắt dưới ức để kiểm tra dịch màng tim.
  • Ngày nay, siêu âm eFAST (siêu âm FAST mở rộng) không chỉ áp dụng cho bệnh nhân chấn thương ngực bụng mà eFAST được áp dụng cho bất kì bệnh nhân nào bị chấn thương hay bất kì bệnh nhân nào có tình trạng huyết động không ổn định (xin xem thêm trong qui trình siêu âm FAST).

6. Tai biến/biến chứng

• Sóng siêu âm không gây hại cho bệnh nhân.
• Kĩ thuật này có thể thực hiện nhanh tại giường.

7. Check-list:

8. Tư vấn, giáo dục sức khỏe trước và sau khi thực hiện kỹ thuật

• Trước khi tiến hành siêu âm, bác sĩ thăm khám người bệnh cần giải thích lợi ích của việc làm siêu âm, sóng siêu âm không gây hại cho bệnh nhân, giải thích đầy đủ qui trình, tư thế người bệnh khi thực hiện
• Vệ sinh – lau sạch gel cho người bệnh sau khi siêu âm, giúp bệnh nhân quay về tư thế thoải mái như trước khi thực hiện siêu âm.
• Sau khi có kết quả siêu âm, bác sĩ giải thích cho bệnh nhân kết quả siêu âm. Chú ý, kết quả siêu âm khi giải thích cần phối hợp với những dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng khác.

Tài liệu tham khảo/tài liệu liên quan

1. Blaivas M1 và các cộng sự (2000), “Lower-extremity Doppler for deep venous thrombosis–can emergency physicians be accurate and fast?”, Acad Emerg Med. 7(2), p.. 120-6.
2. Lichtenstein D.A (2016), Lung Ultrasound in the Critically Ill. The BLUE Protocol, Springer International Publishing, p. 10-60.
3. Daniel De Backer và cộng sự (2016), Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in the Critically Ill, Springer International Publishing, 10-60, p. 43-97.
4. Giovanni Volpicelli (2014), Lung Ultrasound Predicts Well Extravascular Lung Water but Is of Limited Usefulness in the Prediction of Wedge Pressure, Anesthesiology, Vol.121, p. 320-327.
5. Lichtenstein D.A (2013), “FALLS-protocol: lung ultrasound in hemodynamic assessment of shock”, Heart Lung Vessel. 5(3): 142–147.

Ghi chú:

• Văn bản được phát hành lần đầu.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0