Sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng ổ bụng

Người thẩm định: Ban Quản lý sử dụng kháng sinh, Trưởng tiểu ban ngoại Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm  Ngày phát hành: 10/06/2020

1. Mục đích

Mục đích của hướng dẫn nhằm cung cấp cho bác sĩ những khuyến cáo liên quan đến việc xử trí, phân tầng nguy cơ và phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm trùng ổ bụng ở người trưởng thành.

2. Khái niệm chung

• Nhiễm trùng ổ bụng (Intra-abdominal infections – IAIs) là nguyên nhân thường gặp trong phẫu thuật cấp cứu và nguyên nhân chính gây tử vong không chấn thương ở các khoa cấp cứu trên toàn thế giới.
• Yếu tố quyết định hiệu quả điều trị nhiễm trùng trong ổ bụng bao gồm chẩn đoán sớm, hồi sức kịp thời, kiểm soát tốt nguồn gây bệnh và sử dụng liệu pháp kháng sinh thích hợp, nhất là trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết.
• Hướng dẫn này được sử dụng như một tài liệu tham khảo hỗ trợ bác sỹ lâm sàng phân tầng nguy cơ và lựa chọn một phác đồ kháng sinh kinh nghiệm tương ứng. Việc cấy mẫu bệnh phẩm nhằm phân lập căn nguyên gây bệnh và sau đó điều trị kháng sinh phù hợp theo kết quả kháng sinh đồ (Nếu có) là luôn cần thiết.
• Phân tầng nguy cơ: (1) Nhóm nhiễm trùng ổ bụng liên quan chăm sóc y tế và (2) Nhóm nhiễm trùng ổ bụng từ cộng đồng.

2.1. Nhóm nhiễm trùng ổ bụng liên quan chăm sóc y tế

Là nhóm bệnh nhân có ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ sau:

• Nhiễm khuẩn mới phát sinh sau 48 giờ nhập viện (nhiễm khuẩn bệnh viện)
• Nằm viện kéo dài ≥ 5 ngày, đang nằm điều trị tại ICU và/hoặc có thủ thuật xâm lấn
• Sử dụng kháng sinh phổ rộng (Piperacillin, Ticarcillin, Ertapenem, Imipenem, Meropenem, Doripenem,…) trong vòng 90 ngày trước đó
• Có bệnh lý mạn tính kèm theo: xơ nang, bệnh lý cấu trúc phổi, AIDS tiến triển, giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng

2.2. Nhóm nhiễm trùng ổ bụng từ cộng đồng

• Là nhóm bệnh nhân không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào như trên
• Phân tầng mức độ nghiêm trọng

2.3. Tình trạng lâm sàng nặng – nguy cơ cao thất bại điều trị (nguy cơ cao):

Là nhóm bệnh nhân có ít nhất một trong các đặc điểm sau:

• Bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn huyết hoặc shock nhiễm khuẩn
• Bệnh nhân có điểm APACHE II ≥ 10 (Phụ lục 1)
• Bệnh nhân viêm phúc mạc toàn thể
• Bệnh nhân chưa kiểm soát được nguồn nhiễm khuẩn đầy đủ.
• Bệnh nhân có ít nhất hai yếu tố nguy cơ sau đây:
• Tuổi cao (lớn hơn hoặc bằng 70 tuổi)
• Bệnh lý ác tính
• Bệnh lý tim mạch nặng
• Bệnh gan hoặc xơ gan nặng
• Bệnh thận nặng
• Albumin máu thấp

2.4. Tình trạng lâm sàng ổn định – nguy cơ thất bại điều trị thấp (nguy cơ thấp)

Bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nào như trên

2.5. Phản ứng dị ứng beta-lactam nghiêm trọng

Bao gồm các phản ứng quá mẫn, hồng ban đa dạng, hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử thượng bì nhiễm độc, viêm thận kẽ cấp tính dị ứng do penicillin, cephalosporin, và/hoặc carbapenem,…

3. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm

3.1. Nhóm nhiễm trùng ổ bụng từ cộng đồng nguy cơ thấp

• Tác nhân gây bệnh chính trên nhóm bệnh nhân này chủ yếu là các vi khuẩn thường trú đường tiêu hóa, bao gồm Enterobacteriaceae, Streptococci, và một số vi khuẩn kỵ khí (Phần lớn là Bacteroides fragilis).

• Tiền sử dị ứng β-lactam nghiêm trọng
• Cân nhắc trên các bệnh nhân có nguy cơ nhiễm Enterobacteriaceae sinh ESBL: Đã sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin hoặc fluoroquinolon trong vòng 90 ngày trước đó; hoặc có vi khuẩn Enterobacteriaceae sinh ESBL quần cư

Có thể bạn quan tâm:

• Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật đường tiêu hóa
• Nội soi cắt tách ung thư sớm dạ dày
• Nội soi ung thư đại trực tràng

3.2. Nhóm nhiễm khuẩn ổ bụng từ cộng đồng nguy cơ cao

• Tác nhân gây bệnh chính tương tự như trên nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn từ cộng đồng nguy cơ thấp, tuy nhiên nhiều nguy cơ đây là các vi khuẩn Gram (-) có nguy cơ đề kháng kháng sinh cao: Enterobacter spp., P. aeruginosa, …

• Phác đồ kinh nghiệm đối với nấm Candida có thể cân nhắc được chỉ định trên các bệnh nhân thủng dạ dày – ruột không được phẫu thuật trong vòng 24 giờ ( Lưu ý: cần cấy mẫu bệnh phẩm theo “Hướng dẫn sử dụng Caspofungin” – Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec):
• Caspofungin
• Fluconazole

3.3. Nhóm nhiễm khuẩn ổ bụng liên quan chăm sóc y tế

• Tác nhân gây bệnh chính thường là các vi khuẩn có nguy cơ đề kháng kháng sinh cao: Enterobacter spp, P. Aeruginosa, Enterococcus spp…

• Cân nhắc sử dụng Vancomycin/Tigecycline trong trong các trường hợp nguy cơ cao, tiền sử nhiễm MRSA, có vi khuẩn MRSA quần cư,…Trường hợp có nguy cơ cao nhiễm khuẩn do vi khuẩn Enterococcus kháng vancomycin (VRE) (Gồm: tiền sử nhiễm về, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có sử dụng vancomycin gần đây,…).Cân nhắc thay thế Vancomycin bằng Linezolid

• Trường hợp sử dụng Tigecycline, phác đồ sử dụng không cần bao gồm Metronidazole
• Phác đồ kinh nghiệm đối với nấm Candida có thể cân nhắc được chỉ định trên các bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm nấm Candida xâm lấn.

3.4. Yếu tố nguy cơ nhiễm Candida xâm lấn

Bao gồm bệnh nhân có thủng dạ dày – ruột, thủng ruột tái phát, viêm tụy hoại tử cần phẫu thuật, bệnh nhân sử dụng đã sử dụng phác đồ kháng sinh phổ rộng kéo dài, hoặc có hình ảnh nấm men trên tiêu bản nhuộm gram của dịch màng bụng hay mổ nhiễm khuẩn.

• Cần cấy mẫu bệnh phẩm theo “Hướng dẫn sử dụng Caspofungin” – Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec

4. Phác đồ kháng sinh xác định theo kháng sinh đồ

• Xuống thang kháng sinh: Sau khi có kết quả phân lập tác nhân gây bệnh, bác sĩ điều trị có thể cân nhắc xuống thang hoặc thay đổi kháng sinh điều trị phù hợp theo kết quả kháng sinh đồ và diễn biến lâm sàng của bệnh nhân. Phác đồ kháng sinh sau thay đổi vẫn cần bao trùm được được vi khuẩn kỵ khí ngay cả khi không phân lập được các vi khuẩn này.
• Độ dài liệu trình kháng sinh:

+ Tổng thời gian điều trị kháng sinh không nên quá 4 – 7 ngày (Bao gồm cả thời gian sử dụng kháng sinh đường uống ) trên những bệnh nhân không suy giảm miễn dịch , đã kiểm soát tốt nguồn bệnh , và tình trạng lâm sàng cải thiện (Không sốt , số lượng bạch cầu bình thường , có thể ăn uống được,…),dù bệnh nhân có dẫn lưu hay không.  + Đối với  bệnh nhân triệu chứng lâm sàng không cải thiện sau 7 ngày điều trị ( Tiếp tục sốt ,số lượng bạch cầu tăng ,hoặc không ăn uống được ,…), cần xác định rõ nguyên nhân gây ra các triệu chứng này thay vì kéo dài liệu trình điều trị kháng sinh hoặc chuyển đổi sang phác đồ kháng sinh khác.

• Áp dụng đối với trường hợp chức năng gan/thận bình thường
• Tham khảo “Hướng dẫn giám sát điều trị kháng sinh vancomycin truyền tĩnh mạch cho người lớn” – Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec
• IV: Tiêm truyền tĩnh mạch; PO: Đường uống

Phụ lục: Thang điểm APACHE II

Tài liệu tham khảo

• Bộ y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh
• Sartelli, Massimo, et al (2017), “The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections.”, World Journal of Emergency Surgery, 12 (1), pp. 29
• Solomkin, Joseph S., et al (2010), “Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America.”, Clinical infectious diseases, 50(2), pp. 133-164.
• Barnes-Jewish Hospital (2017), Intra-Abdominal infection treatment guidelines
• Mazuski, John E., et al (2017), “The surgical infection society revised guidelines on the management of intra-abdominal infection.”, Surgical infections, 18(1), pp. 1-76.

Ghi chú: Văn bản được sửa đổi lần thứ 03, thay thế cho văn bản “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều  trị nhiễm trùng ổ bụng” – Mã 01897 phát hành ngày 07/02/2018 của Công ty Vinmec. Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmec.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0