Nội dung yêu cầu

• Tên bệnh nhân, mã PID
• Tuổi và/hoặc ngày sinh của bệnh nhân, giới tính
• Ngày lấy mẫu
• Mã Pathcode
• Ngày nhận mẫu của PXN
• Tên của bác sĩ chỉ định và/hoặc khoa/phòng chỉ định
• Tên của bác sĩ giải phẫu bệnh đánh giá
• Tên và/hoặc địa chỉ của PXN thực hiện xét nghiệm
• Loại dung dịch cố định và các thành phần giai đoạn trước xét nghiệm mà có khả năng ảnh hưởng đến các xét nghiệm bổ trợ (ví dụ, loại dung dịch cố định, thời gian cố định).
• Vị trí mẫu bệnh phẩm
• Ngày báo cáo kết quả

1. Đối với mẫu dịch: Mô tả số lượng, màu sắc, các đặc điểm và dung dịch cố định của mẫu bệnh phẩm nhận được, ví dụ: 200ml dịch máu cố định trong cồn, 350ml dịch vàng trong không được cố định, lọ ThinPrep 100ml có chổi…
2. Đối với mẫu FNA: Mô tả số lượng lam kính, dán nhãn và thông tin cố định của các lam tương ứng.

Ví dụ: Số lượng lam kính nhận được: 04 lam.

• Lam 1-2 được dán nhãn thùy phải tuyến giáp, cố định bằng cồn 95o
• Lam 3-4 dược dán nhãn thùy trái tuyến giáp, cố định bằng để khô tự nhiên.

(bắt buộc)

• Mật độ tế bào
• Sự hiện diện hoặc vắng mặt của những đặc điểm chẩn đoán tế bào học quan trọng
• Những thảo luận ngắn gọn để hỗ trợ chẩn đoán.

1. Báo cáo tóm tắt/Kết luận được yêu cầu bắt buộc cho mỗi một mẫu bệnh phẩm riêng biệt.
2. Sử dụng những thuật ngữ mô tả chuẩn hóa (standard descriptive terminology) (nếu có). Một số loại tế bào như cổ tử cung âm đạo, tuyến giáp, tuyến vú… tuân thủ theo các guideline hướng dẫn cập nhật (mục 5.2, 5.3, 5.4).
3. Một báo cáo TBH phải thể hiện việc trao đổi thông tin rõ ràng liệu bệnh lý có hiện diện, vắng mặt, hay không chắc chắn loại tổn thương hay không. Khi không thể đưa ra một chẩn đoán xác định (ví dụ, sử dụng những thuật ngữ như “không kết luận được” (inconclusive), “không xác định” (indeterminate) hoặc “không chẩn đoán được” (non-diagnostic), thì cần nêu ra lý do. Báo cáo phải bao gồm một chẩn đoán mô tả ngắn gọn như trong định dạng báo cáo mô bệnh học, hoặc dùng những thuật ngữ chuẩn hóa gồm phân nhóm chung (general categorization) và chẩn đoán mô tả (descriptive diagnosis) (ví dụ, những thuật ngữ được khuyến cáo sử dụng trong Hệ thống Bethesda đối với báo cáo tế bào học phụ khoa). Không khuyến cáo sử dụng chẩn đoán “các lớp” “classes”, vì nó không phản ánh sự hiểu biết hiện tại về khối u tân sản (neoplasia), không có so sánh tương đồng với những thuật ngữ chẩn đoán MBH, và không cung cấp thông tin cho những chẩn đoán của tình trạng không phải u tân sản (non- neoplastic conditions). Một chẩn đoán “âm tính” không phải là một chẩn đoán mô tả đầy đủ. Tuy nhiên, một chẩn đoán như “âm tính với ác tính” (negative for malignancy) hoặc “Không thấy tế bào ác tính” (no malignant cells identified) là có thể chấp nhận được đối với những mẫu bệnh phẩm tế bào học bong non-gyne (ví dụ, nước tiểu, dịch tràn, dịch rửa, dịch trải). Khi phù hợp (đặc biệt là đối với mẫu chọc hút FNA tổn thương dạng khối), phải bao gồm một câu tuyên bố về tình trạng đủ mẫu/đạt yêu cầu của mẫu bệnh, với một chẩn đoán mô tả về những hạn chế của mẫu bệnh phẩm khi không thể đưa ra những chẩn đoán đặc hiệu/cụ thể. 
4. Các phương pháp bổ trợ có thể được sử dụng để tăng cường hoặc đạt được hiệu quả tách biệt trực giác như sử dụng tiêu đề, thụt lề, hoặc in đậm và/hoặc các font chữ khác nhau.
5. Định dạng kết luận:

• Bệnh phẩm 1: Vị trí giải phẫu/bệnh phẩm, bên, thủ thuật/phẫu thuật:

• • Chẩn đoán cuối cùng của loại bệnh phẩm
  • Ghi chú/Bàn luận (nếu có)
• Bệnh phẩm 2: Vị trí giải phẫu/bệnh phẩm, bên, thủ thuật/phẫu thuật:
  • Chẩn đoán cuối cùng của loại bệnh phẩm 
  • Ghi chú/Bàn luận (nếu có)

Ví dụ:

• Tuyến giáp, thùy trái, FNA: Ác tính (nhóm VI), phù hợp nhiều với ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú.
• Hạch cổ, nhóm VI, phải, FNA: Lành tính, không có tế bào ác tính.

• Đối với những báo cáo được xác định là có sai sót khi thực hiện nội kiểm tra ngẫu nhiên có liên quan đến việc thiếu sót các thành phần dữ liệu bắt buộc hoặc được coi là sai sót nếu những thiếu sót hoặc sai sót có thể ảnh hưởng có hại đến chăm sóc người bệnh (những sai sót có thể ảnh hưởng đến chăm sóc bệnh nhân, ảnh hưởng đến quyết định điều trị và giai đoạn của bệnh ung thư…), PXN phải phát hành một báo cáo sửa đổi hoặc bổ sung báo cáo. PXN không bắt buộc phải phát hành một báo cáo sửa đổi hoặc báo cáo bổ sung đối với những thiếu sót hoặc sai sót mà không ảnh hưởng rõ rệt đến chăm sóc người bệnh hiện tại.
• Việc sử dụng báo cáo sửa đổi hoặc báo cáo bổ sung tuân thủ Quy định và quy trình báo cáo sửa đổi và bổ sung tương tự như mô bệnh học (nếu có).

• Tất cả các kết quả báo cáo tế bào học đều được ký trả kết quả bởi bác sĩ giải phẫu bệnh
• Yêu cầu phải có đầy đủ họ và tên của bác sĩ đánh giá kết quả trên cả bản báo cáo giấy và điện tử.
• Định danh của bác sĩ giải phẫu bệnh đánh giá kết quả phải khác biệt so với định danh của bác sĩ hội chẩn ý kiến thứ hai hoặc giám đốc PXN.
• Khi một bác sĩ giải phẫu bệnh đánh giá tiêu bản của một bác sĩ giải phẫu bệnh khác chỉ nhằm mục đích kiểm soát chất lượng (ví dụ, sàng lọc lại 10% các trường hợp tế bào học phụ khoa) thì tên của bác sĩ này phải được lưu trong hồ sơ của PXN nhưng không cần thiết phải có trong báo cáo kết quả của bệnh nhân.

• Báo cáo được phát hành bản điện tử và/hoặc bản giấy để lưu hồ sơ bệnh án và/hoặc trả cho bệnh nhân
• Bản báo cáo giấy với chữ ký tươi của bác sĩ giải phẫu bệnh là bản lưu tại khoa.

• Đối với bệnh nhân người Việt Nam: tất cả các báo cáo gốc phải được trả lời bằng tiếng Việt.
• Đối với bệnh nhân không phải người Việt Nam: Tất cả những báo cáo gốc phải được trả lời bằng tiếng Anh.
• Dịch Việt –Anh hoặc Anh – Việt khi có yêu cầu từ bác sĩ lâm sàng hoặc bệnh nhân. Việc dịch kết quả phải do bác sĩ chịu trách nhiệm ký trả kết quả phê duyệt kết quả dịch.

Tiêu chuẩn

Bệnh phẩm hầu như không có tế bào (ít nhất 6 nhóm tế bào biểu mô nang giáp lành tính, mỗi nhóm gồm ít nhất 10 tế bào)

Khác (che lấp bởi máu, biến đổi giả tạo do cục máu đông, biến đổi giả tạo do khô, vv)

• Phù hợp với nhân giáp lành tính (bao gồm nhân dạng u tuyến, nhân keo,…) 
• Phù hợp với viêm tuyến giáp mạn tính giàu lympho bào (Hashimoto) trong bối cảnh lâm sàng phù hợp. 
• Phù hợp với viêm tuyến giáp dạng viêm hạt (bán cấp)
• Khác (nhiều keo, tuyến giáp đen, biến đổi phản ứng, biến đổi xạ trị, tế bào lót nang…)

(Atypia of Undetermined Significance of Follicular Lesion of Undetermined Significance)

(Category III)

• Nhiều quần thể vi nang trong mẫu chọc hút nhưng không thỏa mãn đủ tiêu chuẩn của một u tân sản thể nang hoặc nghi ngờ u thể nang
• Nhiều tế bào Hurthle trên nền mẫu chọc hút ít tế bào.
• Việc phiên giải bị che lấp bởi các các yếu tố artifact (ví dụ: khô trong không khí hoặc do cục máu đông).
• Mẫu bệnh phẩm có mật độ tế bào từ trung bình đến cao gồm rất nhiều tế bào Hurthle trong bối cảnh lâm sàng có nhân tế bào Hurthle lành tính (ví dụ, viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto hoặc đa nhân keo)
• Đặc điểm của nhân thể nhú (nhân khía, nhân lớn với chất nhiễm sắc nhạt màu, vành nhân và hình dạng biến đổi) trong bối cảnh mẫu bệnh phẩm có những hình thái lành tính xuất hiện.
• Tế bào lót nang với nhân khía, hạt nhân rõ, nhân kéo dài và giả thể vùi trong nhân trong bối cảnh mẫu bệnh phẩm có những hình thái lành tính.
• Quần thể tế bào nang ít với nhân tăng kích thước, hạt nhân rõ (ví dụ, tiền sử điều trị iodine phóng xạ, carbimazole hoặc sửa chữa liên quan đến diệt nang hoặc chảy máu

IV)

Nghi ngờ ung thư biểu mô giáp thể tủy 

Ung thư biểu mô giáp thể nhú

Nghi ngờ ung thư biểu mô di căn

Nghi ngờ u lympho Khác

Ung thư biểu mô kém biệt hóa

Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy

Ung thư biểu mô không biệt hóa (bất thục sản)

Ung thư biểu mô vảy

Ung thư biểu mô típ hỗn hợp (đặc hiệu)

Ung thư biểu mô di căn

U lympho không Hodgkin 

Khác

Định nghĩa/Tiêu chuẩn

• Định nghĩa: Các phiến đồ có mật độ tế bào quá ít hoặc dàn hoặc cố định tiêu bản quá tồi dẫn đến không cho phép chẩn đoán được hình thái tế bào học
• Đối với những tổn thương dạng khối đặc sờ thấy hoặc không sờ thấy mà phát hiện bằng chẩn đoán hình ảnh, yêu cầu có khoảng 6-7 mảnh tế bào biểu mô, mỗi mảnh bao gồm ít nhất 10-20 tế bào là hướng dẫn để đánh giá tính đủ mẫu
• Luôn phải chỉ ra các đặc điểm cụ thể của mẫu bệnh phẩm tế bào học “không đủ mẫu” . Nếu có bất kỳ đặc điểm không điển hình nào, chẳng hạn như tế bào biểu mô rời rạc hoặc đơn lẻ, có nhân không điển hình rõ hoặc hoại tử, được tìm thấy trên các phiến đồ thì các phiến đồ này không được xếp vào nhóm “không đủ mẫu” mà nên được xếp vào “không điển hình”
• Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng không đủ mẫu:
  • Bản chất tự nhiên của tổn thương: tổn thương nhỏ, xơ hóa
  • Chất lượng người thực hiện FNA: người lấy ít kinh nghiệm…
  • Chất lượng của dàn phiến đồ: dàn phiến đồ thô bạo…

• Định nghĩa: Chẩn đoán FNA tuyến vú lành tính được thành lập trong những trường hợp có những đặc điểm lành tính rõ ràng, có thể/không thể chẩn đoán được tổn thương lành tính cụ thể. (1)
• Các thực thể tổn thương có thể rơi vào nhóm lành tính
  • Viêm vú cấp tính và áp xe vú (acute mastitis and breast abcess)
  • Viêm vú dạng viêm hạt (granulomatous mastitis)
  • Hoại tử mỡ (fat necrosis)
  • Nang (cyst): dịch hút nang cho thấy có số lượng các đám tế bào biểu mô apocrine khác nhau, các tế bào apocrine đơn lẻ và mô bào trên nền protein.
  • Biến đổi xơ nang (fibrocystic change)
  • Mô vú bình thường (normal breast tissue)
  • Quá sản tế bào biểu mô (epithelial hyperplasia)
  • U xơ tuyến (fibroadenoma)
  • U nhú nội ống (intraductal papilloma)
  • Biến đổi tiết sữa (lactational change)
  • Bệnh tuyến và bệnh xơ tuyến (adenosis and sclerosing adenosis)
  • Vú to nam giới (gynaecomastia)
  • Hạch lympho trong vú (intrammary lympho nodes)

• Định nghĩa: Thuật ngữ không điển hình trong tế bào học FNA tuyến vú được xác định là sự hiện diện của những đặc điểm tế bào phần lớn được thấy trong các quá trình hoặc tổn thương lành tính, nhưng có một vài đặc điểm không thường gặp trong các tổn thương lành tính và có thể gặp trọn các tổn thương ác tính
• Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng không đủ mẫu:
  • Bản chất tự nhiên của tổn thương: tổn thương u xơ tuyến không điển hình, quá sản biểu mô ống thông thường, u nhú nội ống,..
  • Chất lượng người thực hiện FNA: người lấy ít kinh nghiệm…
  • Chất lượng của người làm phiến đồ: cố định bằng để khô tự nhiên trong không khí quá lâu…

• Định nghĩa: Thuật ngữ nghi ngờ ác tính trong FNA tuyến vú được định nghĩa là sự hiện diện của một vài đặc điểm tế bào học thường được phát hiện trong tổn thương ác tính, nhưng không đủ các đặc điểm của ác tính, về cả mặt số lượng và chất lượng, để chẩn đoán xác định được là ác tính. Nên chỉ ra típ ác tính nghi ngờ bất cứ khi nào có thể.
• Những tổn thương có thể rơi vào nhóm nghi ngờ ác tính:
  • U xơ tuyến, u nhú và sẹo sao
  • DCIS độ thấp, độ cao
  • Ung thư biểu mô xâm nhập
  • U lympho ác tính độ thấp và một số tổn thương khác