Quy trình thông khí nhân tạo không xâm nhập

Người thẩm định: Nguyễn Đăng Tuân Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành: 30/06/2020

1. Định nghĩa và các khái niệm liên quan:

• Định nghĩa: là phương thức thông khí cơ học đến phổi bằng các kỹ thuật không cần sử dụng đường thở nhân tạo xâm lấn (ống Nội khí quản hoặc mở khí quản).
• Thuật ngữ: Thông khí không xâm nhập (NIV: Noninvasive ventilation) hoặc Thông khí áp lực dương không xâm nhập (NPPV: noninvasive positive pressure ventilation) hoặc Thông khí áp lực dương ngắt quãng không xâm nhập (NIPPV: noninvasive intermittent positive pressure ventilation).
• Các phương thức thở
  • CPAP (Continuous Positive Airway Pressure): Thông khí áp lực dương liên tục.
  • BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure): Thông khí hai mức áp lực dương.
  • AVAPS (Average Volume-Assured Pressure Support) Thông khí hỗ trợ áp suất đảm bảo thể tích trung bình.
  • ASV (Adaptive Support Ventilation) Thông khí hỗ trợ thích ứng.
• Khái niệm liên quan:
  • IPAP (Inspiratory positive airway pressure) Áp lực dương đường thở thì thở vào.
  • EPAP (Expiratory positive airway pressure) Áp lực dương đường thở thì thở ra.
  • PS (Pressure support): Hỗ trợ áp lực.
  • A/C (Assited/Control): Hỗ trợ/Kiểm soát.

2. Chỉ định và chống chỉ định

2.1. Chỉ định

• Đợt cấp COPD nhẹ đến trung bình, COPD kèm viêm phổi.
• Sau rút nội khí quảnARDS mức độ nhẹ và trung bình.
• Phù phổi cấp, Suy tim
• Hen phế quản
• Suy hô hấp do: Bệnh lý thần kinh cơ, biến dạng lồng ngực, mảng sườn di động, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, kém thông khí ở người béo phì.
• Ngưng thở khi ngủ
• Sau phẫu thuật tim phổi, gây mê phẫu thuật.
• Khác: hỗ trợ Nội soi phế quản, chăm sóc giảm nhẹ…

2.2. Chống chỉ định

• Ngừng tim, ngừng thở
• Rối loạn huyết động, loạn nhịp ác tính.
• Thiếu oxy máu đe dọa tính mạng.
• Khó bảo vệ đường hô hấp trên (GCS < 10 điểm, tăng tiết đờm giải, ho khạc kém, dễ sặc).
• Biến dạng, phẫu thuật hoặc chấn thương đầu, hàm mặt.
• Ứ đọng dịch dạ dày
• Chứng sợ không gian kín hoặc khó dung nạp mặt nạ.
• Xuất huyết tiêu hóa cao.
• Phẫu thuật đường tiêu hóa cao gần đây.

3. Dụng cụ/thiết bị/vật tư/thuốc

3.1. Dụng cụ:

• Máy thở đã khử khuẩn
  • Có cả 2 phương thức Hỗ trợ áp lực và Hỗ trợ – Kiểm soát.
  • Kiểm soát áp lực tối thiểu 30 cm H2O.
  • Lưu lượng khí tối thiểu 60 L/phút.
  • Tần số thở tới 40 lần/phút.
  • Báo động kích hoạt dòng và Rò khí.
• Dụng cụ cần thiết:
  • Bộ mở màng phổi dẫn lưu khí.
  • Máy hút áp lực âm liên tục.
  • Bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn.
  • Máy theo dõi liên tục.
  • Máy xét nghiệm khí máu.
  • Máy XQ tại giường…

3.2. Thiết bị/vật tư:

• Bộ dây máy thở (có màng lọc khuẩn và lọc bụi) vô khuẩn
• Mặt nạ mũi miệng hoặc mặt nạ mũi
• Bộ làm ẩm, bộ khí dung
• Hệ thống oxy, khí nén thở máy
• Mũ, khẩu trang phẫu thuật, găng sạch và vô khuẩn
• Adapter hoặc bộ rời để sử dụng thuốc khí dung định liều

3.3. Thuốc:

• Giãn phế quản
• Corticoid
• Vận mạch…

4. Địa điểm thực hiện (nếu có):

• Khoa Cấp cứu, ICU, SICU, NICU…

5. Quy trình kỹ thuật thực hiện

5.1. Kiểm tra hồ sơ:

• Chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật.

5.2. Chuẩn bị người bệnh:

• Đánh giá lâm sàng
  • Sinh hiệu
  • Điểm Glassgow
  • Vận động thành ngực
  • Sử dụng cơ hô hấp phụ
  • Khí máu ĐM nhiều thời điểm
• Giải thích quá trình thực hiện và lợi ích của NIV, trấn an người bệnh.
• Hút mũi họng nếu cần.
• Cho bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa đầu cao, cung cấp oxy mũi 2 – 4 lít/phút.
• Chọn loại mặt nạ và kích cỡ: 2 loại mặt nạ thường dùng.
  • Mặt nạ mũi:
    • Mốc giải phẫu:
      • Trên: Gốc mũi
      • Dưới: Bờ dưới tháp mũi
    • Cách chọn:
      • Dùng mẫu chuyên dụng để thử và chọn kích cỡ phù hợp.
      • Thử mask theo mốc giải phẫu: Đặt bờ dưới của mask ngang mức bờ dưới tháp mũi, bờ trên của mặt nạ đúng kích cỡ sẽ tương ứng với gốc mũi, các cạnh bên phủ kín 2 cánh mũi và không tỳ lên vùng mắt.

(Nguồn: Resmed.com và https://terracoredpc.com/mask-sizing-guide)

• • Mặt nạ toàn mặt:
    • Mốc giải phẫu:
      • Trên: Gốc mũi
      • Dưới: Nếp môi cằm
    • Cách chọn:
      • Dùng mẫu chuyên dụng để ướm và chọn kích cỡ
      • Uớm thử mask theo mốc giải phẫu: Đặt bờ dưới của mask ngang mức nếp môi cằm, bờ trên của mặt nạ đúng kích cỡ sẽ tương ứng với gốc mũi, các cạnh bên phủ kín 2 khóe miệng và không tỳ lên vùng mắt.

(Nguồn: Resmed.com và https://terracoredpc.com/mask-sizing-guide)

Các loại mặt nạ trong NIV

5.3. Chuẩn bị máy thở

• Khởi động máy thở
• Lắp bộ dây máy thở, kết nối hệ thống oxy, bộ làm ẩm, bộ khí dung (nếu có)
• Cài đặt thông số ban đầu:
  • Chọn phương thức thở mong muốn ( CPAP hoặc BiPAP)
  • FiO2 100% (sau đó giảm dần để duy trì FiO2 ≥ 92%)
  • IPAP 8-16 cmH2O (tối đa 25cmH20)
  • EPAP 0-5 cmH2O (thường là 2 – 3 cm)
  • PS = IPAP-EPAP, nên duy trì khoảng từ 5cmH2O.
  • BiPAP thường bắt đầu IPAP/EPAP là 8/3 hoặc 10/5 cmH2O ( thay đổi tùy theo protocol)
  • CPAP thường bắt đầu là 5 cmH20.
  • Cài đặt các mức báo động, chế độ dự phòng, tùy theo bệnh cảnh cụ thể

5.4. Tiến hành thở máy:

• Bước 1: Giữ mặt nạ áp vào đúng vị trị, chưa khóa dây, để người bệnh quen với mặt nạ.
• Bước 2: Sau khi NB quen với mặt nạ, sử dụng khóa dây để cố định mặt nạ, tránh đè ép quá mức lên mặt và mũi.
• Bước 3: Kiểm tra rò khí, không được để rò khí lên mắt, chấp nhận rò khí vùng mặt ( Các máy thở hiện nay đã tích hợp bù khí rò lên đến 60 L/phút).
• Bước 4: Điều chỉnh tiếp theo dựa vào bản chất bệnh lý, VT mục tiêu (6 – 8 mL/kg) và bệnh cảnh lâm sàng.

5.5. Điều chỉnh máy thở:

• Mode CPAP:
  • Tăng dần mức CPAP ban đầu mỗi 1cmH2O sao cho NB dễ chịu nhất
  • Có thể tăng mức CPAP tối đa 10cmH2O
  • Tìm CPAP tối ưu với FiO2 < 50% mà SpO2 > 92%, huyết áp ổn định
• Mode BiPAP:
  • PaO2 giảm:
    • Tăng FiO2 mỗi 10% để đạt SpO2 > 92%.  
    • Tăng IPAP và EPAP mỗi lần 2cmH2O mỗi 5 phút.
    • Có thể tăng IPAP đến 25cmH2O và EPAP tăng đến 10 cmH2O.
  • PaO2 tăng: Giảm FiO2 mỗi 10% để đạt SpO2 > 92%.
  • PaCO2 tăng (pH <7,3): Tăng IPAP và EPAP mỗi lần 2cmH2O, có thể tăng IPAP đến 20cmH2O và EPAP tăng đến 10-12cmH2O.
  • PaCO2 giảm (pH>7,45): Giảm IPAP và EPAP mỗi lần 2cmH2O

5.6. Theo dõi thở máy:

• Ở cạnh bệnh nhân trong 0.5 – 1 giờ đầu để đánh giá, hướng dẫn, theo dõi và điều chỉnh.
• Đánh giá đều đặn: sự dễ chịu của NB, tri giác, vận động thành ngực, huy động cơ hô hấp phụ, đồng bộ với máy thở, rò khí, tần số thở và nhịp tim.
• Theo dõi khí máu ĐM (ban đầu, mỗi 0.5 – 1h và sau đó theo chỉ định).
• Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.
• X quang phổi: chụp 1- 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.

5.7. Cai máy thở không xâm nhập:

• Đánh giá khả năng đạt mục tiêu lâm sàng PaO2, PaCO2, giảm khó thở, giảm công thở, tăng GCS
  • pH ≥ 7.35 và
  • Cải thiện PaCO2 < 0.6
  • Chấp nhận được PaO2 > 7.5
  • SpO2 > 92% với FiO2 < 50%
  • Nhịp thở < 24 lần/phút, nhịp tim < 110 lần/phút, HTTT > 90mmHg
• Hỗ trợ NIV tiếp tục đến khi nguyên nhân cấp tính được giải quyết và duy trì được mục tiêu trong ít nhất 24 – 48h.
• Lên kế hoạch hỗ trợ NIV ngắt quãng vào những ngày sau bằng cách tăng thời gian tự thở  không phụ thuộc máy (các bữa ăn, vệ sinh, vật lý trị liệu…)
• Mục tiêu chỉ sử dụng NIV vào ban đêm.
• Khi bệnh nhân ổn định trong 24 – 48h với hỗ trợ NIV ban đêm, giảm áp lưc dần mỗi 2cm mỗi 4 – 6 giờ đến khi đạt được IPAP 8 cmH2O và EPAP 4 cmH20.
• Hiện nay, thường áp dụng phương thức cai máy xuống thang trong 4 ngày
  • Ngày 2: Duy trì NIV trong 16 giờ (6 – 8 giờ ban đêm)
  • Ngày 3: Duy trì NIV trong 12 giờ (6 – 8 giờ ban đêm)
  • Ngày 4: Cai máy trừ khi có chỉ định lâm sàng

6. Tai biến/biến chứng

• Tụt huyết áp
• Tràn khí màng phổi
• Nhiễm khuẩn liên quan thở máy
• Nguy cơ hít sặc
• Loét do stress, giãn dạ dày
• Loét mũi mặt do mặt nạ tì đè
• Khô đường thở
• Khó chịu vùng mắt…

7. Check-list: xin xem phần phụ lục

8. Tư vấn, giáo dục sức khỏe trước và sau khi thực hiện kỹ thuật

Tài liệu tham khảo/tài liệu liên quan

1. Quy trình kỹ thuật thông khí không xâm nhập, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức- Cấp cứu và Chống độc, Bộ y tế 2015.
2. Hadda V, Kumari R. Protocols for Weaning From NIV: Appraisal of Evidence. Insights Chest Dis. 2016, 1:14
3. Davidson AC, Banham S, Elliott M, et al. BTS/ICS guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure in adults. Thorax 2016;71 Suppl 2:ii1–35. doi: 10.1136/thoraxjnl- 2015–208209
4. Amita Vasoya, Do Facoi Fccp Faasm, Noninvasive ventilator techniques hospital medicine update acoi 2018,
5. Dean R Hess Respir Care 2013;58:950-972.

Ghi chú:

• Văn bản được phát hành lần đầu

Phụ lục – Checklist

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0