Quy trình quản lý song thai

Người thẩm định: Nguyễn Đức Hinh Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành lần đầu: 24/06/2020

1. Đại cương:

• Tỷ lệ song thai chiếm khoảng 2-3% số ca sinh sống và ngày càng cao do tăng hỗ trợ sinh sản. Tỷ lệ tử vong và mắc bệnh chu sinh cao hơn nhiều so với đơn thai do đó những thai kỳ này cần được quản lý, hỗ trợ chặt chẽ. Nguy cơ của nhóm song thai một bánh rau cao hơn với song thai 2 bánh rau.
• Chẩn đoán đa thai: Phải ghi số thai, số bánh rau, số túi ối.
• Ngày dự sinh: Tính theo số đo thai lớn, tốt nhất đo lúc 11-13 tuần, dựa vào ngày chuyển phôi với thai
• IVF, ngày bơm tinh trùng với thai IUI. Đặt tên cho thai dựa trên:
  • Vị trí của thai
  • Dấu hiệu khác biệt (Lưu ý kiểu hình cơ quan sinh dục ngoài, bất thường đi kèm:Ví dụ thai có thoát vị hoành…), vị trí bánh rau, vị trí dây rốn
  • Thai 1 gần cổ tử cung hơn
  • Mô tả nhiều chi tiết khác biệt nhất có thể phân biệt cho thai và theo dõi diễn tiến chính xác hơn.
  • Ví dụ: Song thai hai bánh rau hai buồng ối, thai 1 bên phải có rau bám mặt trước, thai 2 bên trái rau bám mặt sau.
  • Sàng lọc bất thường thể nhiễm sắc: Sử dụng combine test tính toán nguy cơ bất thường thể nhiễm sắc. Với song thai một bánh rau 2 buồng ối nguy cơ được tính toán dựa trên nguy cơ trung bình của 2 thai; với song thai 2 bánh rau 2 buồng ối nguy cơ được tính cho mỗi thai. Sàng lọc bằng combine test trong song thai có tỷ lệ phát hiện 85-90% và tỷ lệ dương tính giả 10%. Không đề xuất sàng lọc tiền sản giật.

2. Song thai một bánh rau

• Song thai 1 bánh rau 2 buồng ối:
• Mục tiêu quản lý thai kỳ:
  • Sàng lọc bất thường (lệch bội thể nhiễm sắc và bất thường cấu trúc).
  • Phát hiện sớm biến chứng song thai 1 bánh rau: Truyền máu song thai (TTTS), thai chậm phát triển chọn lọc (SIUGR), bơm máu đảo ngược trong song thai (TRAPs), thiếu máu-đa hồng cầu (TAPa).
  • Sàng lọc nguy cơ sinh non

3. Siêu âm cho song thai 1 bánh rau 2 buồng ối:

• Đo tất cả các kích thước của thai, ước cân nặng, khoang ối lớn nhất, đo vận tốc đỉnh tâm thu động mạch não giữa (MCA-PSV).
• Trong trường hợp có bất cân xứng nước ối, làm thường quy:
  • Doppler cho cả 2 thai: động mạch rốn, động mạch não giữa, ống tĩnh mạch khi cần.
  • Tìm các dấu hiệu bù trừ của tim phải thai nhận (Trào ngược van 3 lá, hẹp động mạch phổi chức năng .
  • Nơi cắm của dây rốn
• Đo chiều dài cổ tử cung lúc thai 16-17 tuần:
  • Chiều dài cổ tử cung >25 mm: Theo dõi.
  • Chiều dài cổ tử cung ≤25 mm: Sử dụng progesteron hoặc pessary.
• Chênh lệch CRL >10%, NT ≥20%: Nguy cơ cao truyền máu song thai, thai chậm phát triển chọn lọc, bất thường thai, thai lưu.
• Siêu âm tim thai chuyên khoa thường quy: Vì bất thường tim thai tăng 9 lần ở song thai 1 rau 2 ối, 14 lần trong truyền máu song thai.
• Không phải bất cân xứng nước ối nào cũng là truyền máu song thai và không phải bất cân xứng trọng lượng nào cũng là thai chậm phát triển chọn lọc.
• Truyền máu song thai có thể làm nặng thêm thai chậm phát triển chọn lọc.

Quy trình quản lý song thai

4. Chẩn đoán xâm lấn:

• Sinh thiết gai rau/chọc ối: Ưu tiên chọc ối, về lý thuyết chỉ cần lấy 1 mẫu ối hoặc rau, cân nhắc lấy 2 mẫu ối ở 2 túi ối nếu không chắc chắn về số lượng bánh rau (ưu tiên lấy ở thai bình thường).
• Nguy cơ thủ thuật cộng dồn là 1%.

5. Song thai 1 bánh rau 2 buồng ối không biến chứng: 

• Lịch khám và đánh giá như sau:
  • Từ 11-14 tuần: Tính ngày dự sinh, xác định tên thai, số rau, sàng lọc trisomy 21.
  • Từ 16-20 tuần: Đánh giá mỗi 2 tuần (16,18 và 20 tuần): Tăng trưởng thai, góc ối lớn nhất, đo chiều dài cổ tử cung.
  • Từ 20-22 tuần: Siêu âm tiền sản, siêu âm tim thai chuyên khoa.
  • Từ 24-36 tuần: Đánh giá tăng trưởng thai, góc ối lớn nhất, MCA-PSV, Um, MCA Doppler.
  • Chấm dứt thai kỳ ở 37 tuần

6. Song thai 1 bánh rau 2 buồng ối có biến chứng:

• Hội chứng truyền máu song thai: (TTTS hay TOPs)
• Chẩn đoán: Song thai 1 bánh rau và thiểu ối (góc ối lớn nhất ≤2 cm) ở thai cho và đa ối (góc ối lớn nhất ≥8cm với thai dưới 20 tuần và ≥10cm với thai trên 20 tuần) ở thai nhận (không kèm dị tật thai gây thiểu ối hoặc đa ối).
• Phân độ (Quintero):
  • Độ I: Chỉ thiểu ối/đa ối
  • Độ II: I + Không thấy bàng quang ở thai cho
  • Độ III: Bất thường Doppler (mất/ đảo ngược sóng tâm trương động mạch rốn, đảo ngược sóng a ống tĩnh mạch)
  • Độ IV: Phù thai
  • Độ V: Một thai lưu
• Điều trị:
  • Độ I: Theo dõi, cân nhắc giảm ối tùy trường hợp.
  • Độ >I: Nội soi thai đốt nối thông mạch máu hoặc giảm ối hàng loạt.
  • Thời điểm điều trị tối ưu: trước 26 tuần.
  • Chấm dứt thai kỳ: 34-36 tuần hoặc sớm hơn tùy diễn tiến.
• Bất cứ thủ thuật can thiệp nào trước nội soi thai đều làm giảm tỷ lệ thành công của laser do chảy máu, tách rời khoang ối, phá màng ối giữa 2 thai, ối vỡ non. Sau laser vẫn có tỷ lệ 30-50% tử vong chu sinh, 5-20% tổn thương thần kinh về lâu dài.
• Thai chậm tăng trưởng chọn lọc:
  • Chẩn đoán: Cân nặng thai nhỏ dưới giá trị 10% và chênh lệch trọng lượng thai ≥25%.
  • Phân loại:
    • Typ I: Doppler bình thường, tiên lượng tốt.
    • Typ II: mất hoặc đảo ngược sóng tâm trương động mạch rốn.
    • Typ III: mất xen kẽ với đảo ngược sóng tâm trương động mạch rốn.
  • Tiên lượng nặng khi có các dấu hiệu:
    • Typ II, III: nguy cơ cao thai lưu và tổn thương thần kinh
    • Chênh lệch trọng lượng >30%
    • Bất thường ống tĩnh mạch
    • Xuất hiện sớm (<20 tuần)
  • Điều trị:
    • Mục tiêu: Cố gắng duy trì thai đến 32-34 tuần và tránh để 1 thai lưu.

• Thiếu máu đa hồng cầu: (TAPs):
  • Chẩn đoán:
    • Bất tương xứng MCV-PSA: >1,5 MoM ở thai cho và <1 MoM ở thai nhận
    • Chẩn đoán sau sinh: Chênh lệch Hb >0,8g/dl và một trong số các dấu hiệu: Tỷ lệ hồng cầu lưới >1,7, bánh rau với các mạch máu nối thông nhỏ (đường kính dưới 1 mm).
  • Phân độ:
    • Độ I: MCA-PSA >1,5 MoM ở thai cho và <1 MoM ở thai nhận.
    • Độ II: MCA-PSA >1,7 MoM ở thai cho và <0,8 MoM ở thai nhận.
    • Độ III: Bất thường Doppler động mạch rốn thai nhận (mất hoặc đảo ngược sóng tâm trương động mạch rốn), tăng PI hoặc đảo ngược sóng a ống tĩnh mạch.
    • Độ IV: Thai nhận phù.
    • Độ V: 1 hoặc 2 thai lưu.
  • Điều trị:
    • Chọn lựa điều trị phụ thuộc vào tuần tuổi thai, khả năng can thiệp tại chỗ và mức độ nặng của bệnh, cá thể hóa từng trường hợp.
    • Không can thiệp
    • Nội soi thai, laser đốt nối thông mạch máu
    • Truyền máu bào thai hoặc trao đổi máu một phần (PET: Partial exchange transfusion).
    • Kẹp tắc dây rốn qua nội soi thai.
    • Chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai: 34-36 tuần.
• Hội chứng bơm máu động mạch đảo ngược trong song thai:
  • Chẩn đoán:
    • Dựa vào siêu âm: Một khối thai không tim có mạch nuôi từ một thai bình thường, qua một thông nối động-động mạch lớn trên bề mặt bánh rau.
    • Trong song thai 1 thai lưu 3 tháng đầu, phải siêu âm phổ Doppler màu phát hiện dòng chảy bên trong khối thai không tim giúp chẩn đoán TRAPs.
  • Điều trị:
    • Chọn lựa phương pháp điều trị tùy vào kích thước khối không tim và nguy cơ của thai bơm máu: Không can thiệp hoặc bipolar đốt cắt dây rốn hoặc sóng điện từ đốt.
    • Chấm dứt thai kỳ ở tuần 36-37 nếu có can thiệp thành công. Thời điểm chấm dứt thai kỳ có thể sớm hơn tùy vào nguy cơ tim mạch của thai bơm.
• Song thai với 1 thai lưu:
  • Tỷ lệ thai còn lại bị chết lưu hoặc sống nhưng có tổn thương thần kinh 15-26%.
  • Chẩn đoán:
    • Việc xác định thời điểm thai chết lưu trong tử cung giúp tiên lượng cho thai còn lại.
    • Đánh giá tình trạng thiếu máu ở thai còn lại dựa vào MCV-PSA >1,5 MoM.
  • Điều trị:
    • Khi xác định được thai mới chết  trong 12-24 giờ và tuổi thai có khả năng sống được (≥28 tuần), hỗ trợ phổi tức thì và mổ lấy thai cấp cứu.
    • Không xác định được thời điểm thai chết:
    • Nếu có tổn thương thần kinh (thiếu máu thai nhi) kéo dài: Tư vấn chấm dứt thai kỳ trường hợp không có biến chứng: Chấm dứt thai kỳ ở tuần 36-37.
    • Cân nhắc truyền máu bào thai
• Song thai một bánh rau một buồng ối:
  • Siêu âm tìm dấu hiệu xoắn dây rốn từ 3 tháng giữa.
  • Nguy cơ cao thai lưu và nên chấm dứt thai kỳ bằng mổ lấy thai từ 32-34 tuần vì gần như luôn có xoắn dây rốn.

7. Song thai hai bánh rau

• Siêu âm 11-13 tuần, tính chất bánh rau, bất tương xứng, bất thường về cấu trúc, dày da gáy.
• Sàng lọc lệch bội thể nhiễm sắc bằng combine test từ quý I.
• Đo thường quy độ dài cổ tử cung từ 16-18 tuần.
• Siêu âm đánh giá bất thường giải phẫu từ 20-22 tuần.
• Kiểm tra tăng trưởng ở tuần 24, 28, 32 và sau đó là mỗi 2 tuần.
• Phát hiện các biến chứng liên quan đến đa thai: tiền sản giật, sinh non, đái tháo đường.
• 34-36 tuần: Thảo luận với thai phụ, tiên lượng cuộc sinh và cách thức sinh.
• Chấm dứt thai kỳ chủ động ở tuần 37-38.

8. Các phương pháp chấm dứt thai kỳ trong song thai

• Theo dõi sinh đường âm đạo:
  • Khi có chuyển dạ tự nhiên hoặc khởi phát chuyển dạ ở các trường hợp có đủ các điều kiện sau:
    • Song thai 2 rau 2 ối hoặc 1 rau 2 ối không biến chứng.
    • Ngôi thứ 1 là ngôi đầu.
    • Thai thứ 2 ngôi ngược cân nặng không quá 3000 g.
    • Khung chậu bình thường hoặc tương xứng thai.
    • Khởi phát chuyển dạ khi trên 38 tuần bằng tách ối, đặt bóng, truyền oxytocin khi Bishop ≥4 điểm, nếu thất bại mổ lấy thai.
    • Cần tư vấn thai phụ và gia đình về cách thức sinh.
• Mổ lấy thai:
  • Khi có chỉ định chấm dứt thai kỳ mà kèm theo 1 trong các lý do sau:
    • Song thai 1 rau 1 ối
    • Song thai 1 rau 2 ối có biến chứng
    • Chênh lệch cân nặng giữa 2 thai >20%
    • Thai non tháng <28 tuần hoặc cân nặng <1500 g
    • Tử cung có vết mổ cũ
    • Tử cung dị dạng
    • Bất thường xuất hiện trong chuyển dạ phải mổ lấy thai

Tài liệu tham khảo:

1. Phác đồ điều trị Sản phụ khoa 2019 – Bệnh viện Từ Dũ.
2. Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh lý Sản phụ khoa – Bộ Y tế 2015.
3.  Management of Monochorionic Twin Pregnancy, Green  top Guideline No 51, November 2016, RCOG.

Ghi chú:

•  Văn bản được phát hành lần đầu.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: Nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0