Quy trình phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh đục bằng phương pháp siêu âm (phẫu thuật Phaco)

Người thẩm định: Nguyễn Tường Vân Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành: 25/07/2018

1. Định nghĩa và các khái niệm liên quan:

Phẫu thuật tán nhuyễn nhân thể thủy tinh (Phacoemulsification, viết tắt: Phaco) là kỹ thuật sử dụng máy phát sóng siêu âm ở tần số cao để tán nhuyễn nhân thể thủy tinh trong túi bao và hút ra ngoài qua một vết mổ nhỏ không cần khâu và thay vào đó bằng một thủy tinh thể nhân tạo khác.

2. Chỉ định/Chống chỉ định

2.1. Chỉ định

• Tất cả các trường hợp đục thể thủy tinh trừ những trường hợp chống chỉ định.

2.2. Chống chỉ định

• Mắt đang viêm nhiễm chưa ổn định: viêm màng bồ đào, viêm kết mạc….
• Đục thể thủy tinh tiêu.
• Đục thể thủy tinh dạng màng, xơ.
• Đục thủy tinh thể nhân qúa cứng và dây chằng Zinn đứt hoặc quá yếu.
• Đục lệch thủy tinh thể.
• Tình trạng toàn thân chưa cho phép phẫu thuật.
• Người bệnh không chấp nhận phẫu thuật cũng như quy trình theo dõi sau phẫu thuật.

3. Dụng cụ/Thiết bị/Vật tư/Thuốc

3.1. Dụng cụ

• Bộ dụng cụ vi phẫu để phẫu thuật phaco
• Dao thẳng Straight 15 độ
• Dao Slit Angled 2.2 mm
• Dao đầu tròn Crescent
• Kim chỉ: 4.0, 10.0 (tiêu hoặc không tiêu)

3.2. Thiết bị/Vật tư

• Hiển vi phẫu thuật
• Máy phẫu thuật Phaco và các phụ kiện đi kèm: Cassette, tay cầm Phaco, tay cầm IA, đầu tip Phaco và đầu tip IA…
• Dịch nhầy: ví dụ Duovis, Healon…
• Thể thủy tinh nhân tạo để thay cho bệnh nhân: IQ (Mỹ), Hoya (Nhật)… với công suất của người bệnh đã được tính toán trước bằng công thức.
• Dung dịch rửa trong tiền phòng: Ringer Lactat hoặc BSS,…

3.3. Thuốc

• Thuốc gây tê tại chỗ: thuốc tiêm: ví dụ Lidocain 2%, thuốc tra mắt: ví dụ Alcain 0,5%,…
• Thuốc nhuộm bao (nếu cần): ví dụ Trypan Blue,…
• Thuốc giãn đồng tử: ví dụ Mydin -P,…
• Thuốc có đồng tử: ví dụ Isopto carpine,…
• Thuốc sát khuẩn: ví dụ Povidine 10%, Povidine 5%,…
• Thuốc kháng sinh phối hợp chống viêm corticoid: ví dụ Maxitrol , mỡ Tobradex,…
• Thuốc kháng sinh dung dịch tra mắt: ưu tiên dòng Quinolon kháng sinh phổ rộng ví dụ Vigamox, Cravit 0,5%,…

4. Chuẩn bị người bệnh

• Chuẩn bị bệnh nhân mổ theo quy định của bệnh viện.
• Rửa vệ sinh mắt mổ bằng dung dịch nước muối sinh lý 0,9%, bơm rửa lệ đạo, tra kháng sinh tại mắt trước mổ 3 lần; đánh dấu mắt mổ theo quy định của bệnh viện. Trước phẫu thuật 1-2 tiếng có thể cho bệnh nhân uống thuốc hạ nhãn áp: 2 viên Acetazolamid 250 mg, 1 viên Kaleorid 600mg mục đích đảm bảo an toàn cho phẫu thuật can thiệp nội nhãn (hội chẩn ý kiến của bác sĩ gây mê hồi sức).
• Tra mắt mổ thuốc kháng sinh, chống viêm nonsteroid trước mổ 1 ngày: ví dụ Vigamox 0.5 % x 4 lần/ ngày, Nevanac 3 lần/ngày.
• Người bệnh được tư vấn trước phẫu thuật, giải thích về cách thức phẫu thuật, tai biến có thể xảy ra, tiên lượng thị lực sau mổ…
• Đối với những bệnh nhân căng thẳng, tối ngày trước mổ có thể uống 1 viên Seduxen 5mg an thần.
• Làm xét nghiệm đầy đủ:
  • Đo thị lực, nhãn áp
  • Công thức máu tổng quát
  • Đông máu cơ bản.
  • Sinh hóa máu: Glucose, canxi toàn phần, Ure.
  • Siêu âm đánh giá tình trạng dịch kính võng mạc và tính công suất thể thủy tinh nhân tạo.
• Khám toàn thân trước mổ: gửi khám bác sĩ gây mê hồi sức.
• Hồ sơ bệnh án: ghi đầy đủ theo mẫu quy định của Bệnh viện và BYT, đặc biệt lưu ý phần ký cam kết phẫu thuật/thủ thuật nguy cơ cao.

5. Địa điểm thực hiện

Phòng mổ chuyên khoa mắt.

6. Người thực hiện

Các bác sĩ chuyên khoa mắt đã được đào tạo và có chứng chỉ được phép thực hiện phương pháp phẫu thuật phaco.

7. Quy trình kỹ thuật thực hiện

7.1. Check list

• Check list và time out của phòng mổ theo quy định của Bệnh viện.

7.2. Kiểm tra hồ sơ

• Hồ sơ bệnh án phải đầy đủ các thông tin về phần hành chính và chuyên môn, kiểm tra check list: tiền sử, dị ứng… của người bệnh, các mục ký cam kết theo quy định của Bệnh viện.

7.3. Kiểm tra người bệnh

• Đúng người bệnh
• Đúng chỉ định
• Đúng mắt cần điều trị

7.4. Kiểm tra máy mổ Phaco

• Chọn chế độ phù hợp
• Kiểm tra máy vận hành tốt

7.5. Vô cảm

• Gây mê: đối với những bệnh nhân không hợp tác hoặc hợp tác kém.
• Gây tê tại chỗ: cạnh nhãn cầu hoặc dưới tenon bằng dung dịch Lidocain 2% hoặc Epinephrin + Lidocain (chống chỉ định người bệnh có tiền sử quá mẫn với thuốc co mạch, THA, xơ vữa động mạch, bệnh tim mạch, cường giáp, ĐTĐ và bệnh ở hệ thống mạch máu).
• Với những người bệnh phối hợp tốt, có thể không cần tiêm tê mà chỉ gây tê bằng thuốc tê bề mặt, tra 2 – 3 lần trước phẫu thuật.
• Nhỏ tê bề mặt nhãn cầu: dung dịch Alcain 0,5%, Dicain 1%,…

7.6. Tư thế

• Người bệnh nằm ngửa, có gối kê đầu.
• Phẫu thuật viên chính ngồi phía trên đầu hoặc bên cạnh phía thái dương người bệnh tùy vị trí đường rạch, phẫu thuật viên phụ ngồi bên cạnh phẫu thuật viên chính.

7.7. Kỹ thuật

• Sát khuẩn da quanh mắt bằng dung dịch Povidine 10%, tra mắt dung dịch Povidine 5%, sau tra 3 phút tiến hành phẫu thuật.
• Đặt vành mi (hoặc có thể đặt chỉ cố định mi và cơ trực).
• Tạo đường mổ vào tiền phòng: hiện có 3 cách:
  • Tạo đường hầm từ vùng rìa: bằng dao Crescent rạch song song với vùng rìa, cách vùng rìa khoảng 1mm về phía củng mạc. Dùng dao tạo đường hầm đi vào phía giác mạc, quá vùng rìa khoảng 1mm thì chọc vào tiền phòng bằng dao Slit Angled.
  • Tạo đường hầm từ củng mạc: phẫu tích kết mạc sát rìa bộc lộ củng mạc rìa, sau đó dùng dao Crescent tạo đường rạch cách vùng rìa 2- 2,5mm về phía củng mạc. Đường hầm cũng đi quá vùng rìa giác mạc 1mm thì vào tiền phòng bằng dao Slit Angled.
  • Tạo đường hầm từ giác mạc: dùng dao Slit Angled đi trực tiếp tại vùng giác mạc trong ở rìa. Đường hầm trong giác mạc dài khoảng 2-2,5 mm tối thiểu hai bình diện.
• Nhuộm bao nếu cần (khi thủy tinh thể chín trắng hoặc khó quan sát bao trước) bằng thuốc Trypan blue, hoặc…
• Bơm dịch nhầy vào tiền phòng.
• Mở đường phẫu thuật phụ bằng dao thẳng 15 độ (thường vuông góc với đường phẫu thuật chính)
• Xé bao thể thủy tinh: có thể xé bao bằng kim hoặc bằng kẹp phẫu tích xé bao. Đường kính xé bao từ 5,5 – 6 mm.
• Tách nhân thể thủy tinh bằng nước cho đến khi xoay khối nhân được dễ dàng.
• Dùng đầu phaco để tán nhuyễn nhân thể thủy tinh.
• Dùng đầu hút IA hút sạch chất nhân.
• Bơm dịch nhầy, sau đó đặt thể thủy tinh nhân tạo vào trong túi bao.
• Xoay thể thủy tinh nhân tạo sao cho cân trong bao. Hút rửa sạch chất nhầy.
• Với đường rạch trực tiếp giác mạc thì bơm nước vào mép đường rạch chính và phụ để mép vết phẫu thuật tự khép kín. Với đường rạch củng mạc thì khép vạt kết mạc đóng kín vết mổ.
• Kiểm tra độ kín mép phẫu thuật. Có thể khâu 1 mũi chỉ 10.0 nếu vết mổ chưa đóng kín hoàn toàn.
• Có thể tiêm kháng sinh và corticoid sau phẫu thuật (tùy tình trạng người bệnh).
• Kết thúc phẫu thuật: tra thuốc kháng sinh, corticoid. Băng mắt vô trùng.

8. Tai biến/ biến chứng

8.1. Trong phẫu thuật

• Đường xé bao quá nhỏ: xé bao bổ sung.
• Đường xé bao bị rách rộng ra ngoại vi: nếu chưa có nhiều kinh nghiệm thì nên chuyển sang phẫu thuật ngoài bao.
• Rách bao sau trong quá trình phaco nhân: cần cân nhắc và chuyển sang phẫu thuật ngoài bao sớm nếu thấy đường rách bao rộng hơn.
• Rách bao sau trong quá trình hút chất nhân: cần cắt sạch dịch kính, sau đó đặt thể thủy tinh vào rãnh thể mi trước bao trước.
• Nhân thể thủy tinh sa vào buồng dịch kính: không được dùng đầu phaco đưa vào buồng dịch kính để hút nhân. Cần đóng lại vết phẫu thuật và mời chuyên gia võng mạc dịch kính tới xử lý cắt thể thủy tinh và dịch kính.
• Bỏng mép vết mổ: do đầu phaco sinh nhiệt. Cần dội nước liên tục vào mép vết mổ trong quá trình phẫu thuật. Với máy phaco Centurion đã được xử lý tránh bỏng nhiệt nên hiện tượng này hầu như không xảy ra.

8.2. Sau phẫu thuật

• Viêm nội nhãn: điều trị viêm nội nhãn tích cực (theo phác đồ điều trị viêm mủ nội nhãn ngoại sinh BYT).
• Phản ứng viêm sau mổ: tra chống viêm corticoid và NSAIDs trong 1 tháng sau mổ.
• Xuất huyết tiền phòng: điều trị tiêu máu (uống nhiều nước, tam thất bột ngày 2 thìa cà phê chia 2 lần), thuốc cầm máu: ví dụ Adrenoxyl 10 mg.
• Loạn dưỡng giác mạc: điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.
• Tăng nhãn áp: hạ nhãn áp bằng thuốc hoặc phẫu thuật.
• Phù giác mạc: điều trị giảm phù nề, chống viêm.
• Lệch thể thủy tinh: chỉnh lại thể thủy tinh.
• Đục bao sau: bắn laser bao sau hoặc phẫu thuật cắt bao sau.
• Phù hoàng điểm dạng nang: điều trị nội khoa NSAIDs.
• Xẹp tiền phòng: xử lý theo nguyên nhân:
  • Nếu mép phẫu thuật kín: băng ép, uống nhiều nước.
  • Nếu rò mép phẫu thuật: khâu lại mép phẫu thuật và bơm hơi tiền phòng.
  • Bong hắc mạc: điều trị theo phác đồ điều trị bong hắc mạc của BYT.

9. Tư vấn, giáo dục sức khỏe trước và sau khi thực hiện kỹ thuật

9.1. Trước phẫu thuật:

• Dùng thuốc đầy đủ theo đơn, chế độ ăn, uống theo chỉ định của bác sĩ.
• Giữ gìn vệ sinh cá nhân và mắt sạch sẽ.

9.2. Sau phẫu thuật:

• Ăn theo chỉ định
• Dùng thuốc theo đơn
• Giữ vệ sinh tay và mắt vừa phẫu thuật. Không để nước lã, nước bẩn, chất tẩy rửa, xà phòng dính vào mắt trong 2 tuần đầu.
• Không day dụi mắt vừa phẫu thuật. Đeo kính bảo vệ (có thể 24/24) để tránh vô thức dụi vào mắt.
• Sau phẫu thuật người bệnh có thể sẽ thấy cộm và kích thích nhẹ.
• Không lái xe trong ngày đầu tiên
• Hạn chế mang vác nặng, không đi bơi hay chơi môn thể thao vận động mạnh trong 1 tháng
• Thông báo với bác sĩ ngay khi có những dấu hiệu bất thường: đau nhức, nhìn mờ…

10. Theo dõi và chăm sóc sau mổ

• Khám lại sau hồi tỉnh, lưu viện 4 tiếng, khi toàn trạng ổn định có thể xuất viện.
• Kháng sinh toàn thân tùy theo tình trạng của người bệnh: trường hợp có nguy cơ nhiễm trùng cao như ĐTĐ hoặc có viêm nhiễm vùng lân cận… (ưu tiên nhóm kháng sinh phổ rộng: ví dụ Augmentin hoặc Zinnat… trừ loại người bệnh dị ứng).
• Tra kháng sinh tại chỗ nhỏ mắt mổ 6 lần/ngày trong 7-10 ngày (ưu tiên dùng nhóm Quinolon phổ rộng ví dụ Cravit 0,5% hoặc Vigamox… trừ loại người bệnh dị ứng).
• Chống viêm: tra corticoid tại mắt mổ ngày 4 lần và giảm dần liều trong khoảng 1-2 tháng, NSAIDs (Khi ổn định có thể dừng corticoid và tra tiếp NSAIDs trong 3 tháng).
• Tra mắt mổ nước mắt nhân tạo ngày 4 lần trong 2-3 tháng.
• Khám lại sau mổ 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng hoặc khi có bất thường.

Sơ đồ/Lưu đồ thực hiện kĩ thuật phẫu thuật Phaco

Tài liệu tham khảo

1. Bộ Y tế: Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành nhãn khoa (ban hành kèm theo quyết định số 3906 / QĐ – BYT ngày 12-10- 2012 của bộ trưởng Bộ Y Tế).
2. Cataract – AOA guideline https://www.aoa.org/patients-and-public/eye-and-vision-problems/glossary-of-eye-and-vision-conditions/cataract.
3. SUMMARY BENCHMARKS FOR PREFERRED PRACTICE PATTERN® GUIDELINES – Cataract (American Academy of Ophthalmology – October 2018). 
4. Cataract in the Adult eye preferred practice pattern – American Academy of Ophthalmology 2016 (http://dx.doi.org/10.1016/j.ophtha.2016.09.027 Published by Elsevier Inc. ISSN 0161- 6420/16).

Chữ viết tắt:

• IOL: intraocular lens: kính nội nhãn (thủy tinh thể nhân tạo)
• ĐTĐ: đái tháo đường
• BYT: Bộ Y tế
• NSAIDs: thuốc chống viêm nonsteroid
• THA: tăng huyết áp
• BSS: Sterile Irrigating Solution – Balanced salt solution: dung dịch muối cân bằng vô trùng

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0