Quy trình phẫu thuật nội soi robot cắt tử cung bán phần

Người thẩm định: Nguyễn Đức Hinh Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành: 24/06/2020

1. Mục đích cắt tử cung bán phần

• Thống nhất quy trình phẫu thuật nội soi robot cắt tử cung bán phần tại các bệnh viện trong hệ thống y tế Vinmec.

2. Đại cương

• Cắt tử cung bán phần qua nội soi robot là phẫu thuật sử dụng các dụng cụ qua cánh tay robot đưa vào ổ bụng qua các lỗ chọc ở thành bụng để tiến hành cắt bỏ tử cung, để lại phần cổ tử cung. Bảo tồn hay cắt phần phụ chủ yếu dựa vào có tổn thương phần phụ hay không và tuổi của người bệnh (NB > 50 tuổi).

3. Chỉ định

• U xơ tử cung
• Polyp buồng tử cung

4. Chống chỉ định cắt tử cung bán phần

• Ruột chướng
• Thoát vị cơ hoành
• Các bệnh nhiễm khuẩn, các bệnh về máu
• Các bệnh nội khoa cấp tính đang điều trị chưa can thiệp phẫu thuật được.
• Các bệnh lý chống chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng
• Khối u xơ tử cung quá to
• Thiếu thiết bị gây mê toàn thân

5. Chống chỉ định tương đối

• Béo phì
• Tiền sử phẫu thuật ổ bụng nhiều lần, dính nhiều
• Phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm

6. Chuẩn bị

6.1. Người bệnh

• Khám toàn thân và chuyên khoa để đánh giá bệnh lý phối hợp.
• Tư vấn cho người bệnh, gia đình về: lý do phải phẫu thuật, các nguy cơ, tai biến có thể xảy ra và ký giấy cam kết đồng ý phẫu thuật.
• Thụt tháo, vệ sinh bụng và âm đạo
• Thực hiện kháng sinh dự phòng
• Đánh dấu vết mổ
• Hoàn thiện hồ sơ bệnh án trước mổ

6.2. Người thực hiện cắt tử cung bán phần

• Bác sĩ chuyên khoa sản hay bác sĩ khoa ngoại đã được huấn luyện, đào tạo mổ nội soi robot và kỹ thuật cắt tử cung qua nội soi robot.
• Bác sĩ đã được đào tạo phụ mổ nội soi.
• Bác sĩ hoặc kỹ thuật viên gây mê hồi sức.
• Điều dưỡng viên/y tá làm người đưa dụng cụ.

Quy trình phẫu thuật nội soi robot cắt tử cung bán phần

6.3. Hệ thống mổ robot cắt tử cung bán phần

• Bàn mổ quy chuẩn
• Giàn mổ Robot:
• Surgeon console: Nơi phẫu thuật viên điều khiển.
• Vision cart: Nơi đặt bộ vi xử lý, hình ảnh, nguồn sáng, máy bơm khí CO2, màn hình, dao cắt-đốt sử dụng năng lượng (đơn cực và lưỡng cực, ligasure…).
• Patient cart: Mang cánh tay robot kết nối với dụng cụ phẫu thuật.
• Ống kính 0o hoặc 30o

6.4. Thuốc và vật tư tiêu hao, dụng cụ

• Thuốc gây mê toàn thân, các thuốc hồi sức, dịch truyền thay thế máu và máu nếu có.
• Dụng cụ đặt nội khí quản và máy thở.
• Bộ dụng cụ phẫu thuật robot:
  • Các trocars: trocar 12mm; trocars 5mm, camera và dụng cụ phẫu thuật
• Dụng cụ phẫu thuật các Endowrist Instruments:
  • Monopolar hook: móc đốt điện
  • Grasping forceps: kẹp và bipolar
  • Needle driver: kìm cặp kim- kéo
  • Vessel sealer: Hàn mạch
• Bộ dụng cụ phẫu thuật mở thông thường: Dao, kéo, phẫu tích, panh, kìm kẹp kim để đặt trocars và khâu khi kết thúc phẫu thuật.

7. Các bước tiến hành cắt tử cung bán phần

• Người bệnh được nằm ngửa, sát khuẩn vùng bụng, đùi, hai tay sát dọc thân. Đặt ống thông tiểu trước khi tiến hành phẫu thuật.
• Gây mê toàn thân và thở máy.
• Patient cart:
  • “Mặc áo” vô khuẩn (Draping)
  • Người phụ ngoài đẩy Patient cart trên người bệnh, phối hợp phẫu thuật viên để đạt nguyên tắt “3 điểm thẳng hàng”.

7.1. Thì 1: Chọc trocars và bơm CO2 vào ổ bụng

Nguyên tắc chung việc đặt trocar:

• Xác định vùng phẫu tích. Trung tâm vùng phẫu tích hay cơ quan đích (tử cung)
• Nguyên tắc 3 điểm thẳng hàng: 1. Vị trí camera port-2. Trung tâm vùng phẫu tích-3. Patient cart column.
• Khoảng cách vị trí đặt camera port- trung tâm vùng phẫu tích 10-20cm.
• Khoảng cách vị trí đặt port dụng cụ cánh tay 1,2 cách vị trí camera port về 2 bên 8cm và 2cm gần hơn về phía- trung tâm vùng phẫu tích.
• Khoảng cách vị trí đặt port dụng cụ cánh tay 3 (nếu có) cách vị trí port dụng cụ 1 hoặc 2 là 8cm và 2cm gần hơn về phía- trung tâm vùng phẫu tích.
• Khoảng cách vị trí đặt port dụng cụ phụ (nếu có) cách đều vị trí port dụng cụ 1 hoặc 2 và và vị trí camera port là 5cm, xa hơn về phía- trung tâm vùng phẫu tích.
• Remot center phải đúng vị trí.
• Vùng giữa: Trung tâm vùng phẫu tích hay cơ quan đích, vị trí đặt camera port, các port dụng cụ là “no-port zone” không được đặt port phụ.
• Đối với phẫu thuật nội soi robot cắt tử cung bán phần, các vị trí đặt troca như sau:
  • Troca thứ nhất cho ống soi ở rốn (12mm) hoặc trên rốn tùy thuộc kích thước u.
  • Troca thứ hai cho Arm 1 ở dưới sườn phải (5mm).
  • Troca thứ ba cho Arm 2 ở dưới sườn trái (5mm).
  • Troca thứ tư nếu cần cho Arm 3 nếu cần đặt ở dưới sườn phải (5mm).
  • Troca thứ năm cho Assistance đặt dưới sườn trái (10mm).
• Bơm hơi C02 với áp lực từ 10 – 12 mmHg tuỳ theo huyết áp động mạch và tuổi của người bệnh (thấp hơn 10 lần so với trị số huyết áp động mạch của người bệnh).

7.2. Thì 2:Docking:

• Người phụ ngoài đẩy Patient cart trên người bệnh, phối hợp phẫu thuật viên để đạt nguyên tắt “3 điểm thẳng hàng”.
• Lắp troca với cánh tay Robot
• Lắp Camera trước
• Đưa dụng cụ vào dưới hướng dẫn camera

7.3. Thì 3 Kiểm tra tử cung và các tạng xung quanh

• Quan sát tử cung, hai phần phụ, tiểu khung, kiểm tra dạ dày và gan.
• Đánh giá tổn thương tại tử cung trước khi cắt để giải phóng các phần của tử cung, cần sử dụng dao 2 cực để đốt cầm máu hoặc dao 1 cực, hoặc kéo để giải phóng các chỗ dính trong ổ bụng (đặc biệt quanh tử cung và phần phụ).

7.4. Thì 4: Giải phóng hai cánh bên của tử cung:

• Bắt đầu đốt cầm máu dây chằng tròn rộng khoảng 1 cm. Cắt giữa hai chỗ đốt. Nếu bảo tồn buồng trứng thì cầm máu và giải phóng tiếp dây chằng tử cung – buồng trứng ở gần tử cung và cắt điểm giữa chỗ đốt. Nếu không bảo tồn buồng trứng thì đốt cầm máu, cắt dây chằng thắt lưng buồng trứng. Chỉ cắt hai buồng trứng khi có thương tổn hay người bệnh đã cao tuổi (NB > 50 tuổi).

7.5. Thì 5: Bóc tách bàng quang và cắt động mạch tử cung:

• Bóc tách xuống sát eo tử cung để bộc lộ động mạch tử cung.
• Bóc tách phúc mạc đoạn dưới, đấy bàng quang xuống thấp.
• Đốt và khâu động mạch tử cung ở vị trí ngang với đoạn dưới tử cung tương ứng eo tử cung khi không có thai, chú ý đến niệu quản chỉ cách cổ tử cung 1,5 cm về phía ngoài. Lần lượt cắt hai cuống mạch tử cung ở hai bên.

7.6. Thì 6: Cắt và khâu mỏm cắt:

• Cắt tử cung ở mức ngang đoạn eo tử cung. Không cần khâu mỏm cắt tử cung vì cắt bằng dao điện đã cầm máu.
• Nếu vẫn chảy máu ở mỏm cắt thì khâu cầm máu bằng mũi rời chỉ tự tiêu.

7.7. Thì 7: Kiểm tra cầm máu:

• Cẩn thận các cuống mạch và mỏm cắt. Chú ý xem tình trạng huyết áp của người bệnh tại thời điểm kiểm tra cầm máu.
• Rửa lại ổ bụng bằng huyết thanh ấm, kiểm tra các cuống mạch không thấy chảy máu, nước rửa trong.

7.8. Thì 8: Undock, tháo trocart và khâu da

• Tách rời cánh tay robot khỏi trocart
• Tháo CO2, rút các trocart ở hố chậu và hạ sườn trước, trocart camera rút sau cùng.
• Khâu da

8. Tai biến và xử trí

8.1. Trong mổ:

• Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ mở.
• Tổn thương trực tràng, bàng quang: Khâu phục hồi trực tràng, bàng quang.

8.2. Sau mổ

• Chảy máu: Có thể do tuột chỉ cuống mạch, do chảy máu từ mỏm cắt vì khâu cầm máu không tốt, rối loạn đông máu. Biểu hiện bằng choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch… phải mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn
• Máu tụ ngoài phúc mạc: Do không cầm máu tốt khi mổ. Thường chỉ cần theo dõi và điều trị nội khoa, hồi sức tuần hoàn nếu không thấy khối máu tụ to lên thì không cần mổ lại.
• Tổn thương đường tiết niệu: Chủ yếu là tại bàng quang và niệu quản. Nghĩ đến tổn thương bàng quang – niệu quản khi có các dấu hiệu sau:
  • Trong mổ: Nước tiểu đỏ, không thấy nước tiểu qua sonde, túi nước tiểu căng phồng do khí, thấy sonde tiểu qua tổn thương, niệu quản căng phồng.
  • Sau mổ: Nước tiểu đỏ, nước tiểu ít, bí đái kéo dài, đau bụng hạ vị mỗi khi tiểu tiện, đau bụng vùng hố thắt lưng một bên hoặc 2 bên, dãn niệu quản hoặc đài bể thận, dịch tự do ổ bụng nhiều mà đã loại trừ các nguyên nhân khác.
  • Xử trí 🡪 Hội chẩn Chuyên khoa Ngoại Thận – Tiết niệu để phối hợp và xử trí.
• Viêm phúc mạc sau mổ: Phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.

9. Điều trị và theo dõi sau phẫu thuật

• Thuốc giảm đau
• Theo dõi tình trạng tiểu tiện, đại tiện
• Theo dõi vận động, toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn

Tài liệu tham khảo

1. The da Vinci telerobotic surgical system: the virtual operative field and telepresence surgery. Ballantyne GH, Moll F .Surg Clin North Am. 2003; 83(6):1293.
2. Robotics in reproductive medicine. Sroga J, Patel SD, Falcone T. Front Biosci 2008; 13:1308.
3. A consensus document on robotic surgery.Herron DM, Marohn M, SAGES-MIRA Robotic Surgery Consensus Group. Surg Endosc. 2008;22(2):313.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0