Quy trình phẫu thuật mạch vành

Người thẩm định: Trưởng tiểu ban tim mạch
Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm
Ngày phát hành: 18/02/2020         

1. Mục đích

Điều trị người bệnh an toàn và chất lượng tốt.

2. Hướng dẫn cụ thể

2.1. Tiền phẫu

• Khai thác bệnh sử:
• Hút thuốc lá
• Tiền sử viêm loét dạ dày, tá tràng
• Bệnh đái tháo đường
• Sử dụng thuốc kháng đông
• Tiền sử huyết khối tĩnh mạch

2.2. Xét nghiệm tiền phẫu

•  Khám răng hàm mặt, tai mũi họng
• Thuốc
• Ngưng một số thuốc sau:

+ Các thuốc aspirin và ức chế P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel): ngưng ít nhất trước mổ 5 ngày + Kháng đông: acenocoumarol (sintrom), coumadin (warfarin)… ngưng trước mổ và INR<1,5 + Heparin, các heparin TLPTT (lovenox): 4 giờ trước mổ

• Các thuốc khác tiếp tục, lưu ý thuốc chẹn bêta
• Kháng sinh theo y lệnh
• Thuốc an thần trước mổ
• Chuẩn bị máu
• Thủ tục hoàn thành trước ngày mổ
• Kế hoạch phẫu thuật
• Kết quả xét nghiệm
• Hội chẩn nội, ngoại khoa
• Tư vấn phẫu thuật
• Giấy cam đoan phẫu thuật
• Kinh phí mổ

2.3. Vệ sinh

• Số đo chiều cao, cân nặng người bệnh
• Số đo mạch, nhiệt, huyết áp
• Hướng dẫn nhịn ăn trước phẫu thuật
• Hướng dẫn vệ sinh cá nhân, cắt móng tay trước phẫu thuật
• Tháo cất toàn bộ nữ trang, răng giả, mắt giả, dụng cụ trợ thính, chân tay giả
• Triệt lông theo từng loại phẫu thuật
• Tắm bệnh: theo quy trình tắm bệnh
• Thay quần áo trước phẫu thuật
• Chuyển phòng mổ

3. Điều trị phẫu thuật mạch vành

3.1. Tư thế người bệnh

• Đặt tư thế hai tay theo dọc thân hình người bệnh. Đặt gối dưới vai, tư thế  người bệnh  nằm ngửa nhẹ, ngực ưỡn mở rộng khoang lồng ngực. Tay trái hoặc phải giang ra vuông góc với cơ thể (trong trường hợp lấy động mạch quay). Gây mê nội khí quản. Theo dõi huyết động bằng kỹ thuật xâm lấn động mạch, theo dõi điện tâm đồ liên tục.
• Đặt sonde tiểu theo dõi liên tục lượng nước tiểu.
• Có ít nhất 2 sonde theo dõi nhiệt độ: nhiệt độ trực tràng (nhiệt độ trung tâm) và nhiệt độ mũi hầu để theo dõi nhiệt độ trong lồng ngực (nhiệt độ tim).
• Đặt đầu dò siêu âm tim qua thực quản để kiểm tra kết quả phẫu thuật nếu cần thiết.
• Chuẩn bị phẫu trường: rửa sạch với dung dịch iode, sát trùng lại bằng dung dịch cồn iode phần lồng ngực và tam giác đùi Scarpa hai bên vì đôi khi cần thiết để đặt cannula động mạch đùi và tĩnh mạch đùi.

3.2. Phẫu thuật

• Mở ngực đường giữa xương ức. Mở màng tim, kiểm tra sơ bộ các nhánh của động mạch vành.
• Tiến hành lấy động mạch vú trong 1 hoặc 2 bên, động mạch quay và/hoặc tĩnh mạch hiển ở chân.
  • Phẫu thuật mạch vành không chạy tuần hoàn ngoài cơ thể
• Người bệnh được cho heparin qua đường tĩnh mạch với liều phù hợp.
• Tiến hành kiểm tra, nâng tim để kiểm tra khả năng bắc cầu mạch vành không tuần hoàn ngoài cơ thể.
• Tiến hành nối động mạch vú trong với động mạch liên thất trước.
• Nối mảnh ghép đầu xa vào vị trí mạch vành bị tổn thương và đầu gần vào động mạch chủ.
• Kiểm tra cầm máu
• Đặt dẫn lưu, đóng ngực theo các lớp giải phẫu.
  • Phẫu thuật mạch vành với tuần hoàn ngoài cơ thể
• Người bệnh được cho heparin qua đường tĩnh mạch để thời gian ACT trên 400 giây
• Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể là bước cơ bản đầu tiên của phẫu thuật tim hở. Kỹ thuật đặt các canules cần tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc để đảm bảo an toàn. Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể theo kiểu động mạch chủ – tĩnh mạch chủ.
• Tuần hoàn ngoài cơ thể được khởi động từ từ để tránh pha loãng máu quá đột ngột.
• Khi đạt được lưu lượng lý thuyết, thông khí nhân tạo bằng máy thở được ngừng. Lúc này tuần hoàn ngoài cơ thể là toàn phần và có thể tiến hành kỹ thuật liệt tim. Luôn luôn kiểm tra hồi lưu tĩnh mạch để có thể chạy tuần hoàn ngoài cơ thể với lưu lượng đầy đủ nhất.
• Cặp động mạch chủ và bơm dung dịch liệt tim để làm ngưng tim hoàn toàn. Có thể làm liệt tim theo kỹ thuật liệt tim xuôi dòng hoặc kỹ thuật làm liệt tim ngược dòng tùy vào các trường hợp cụ thể.
• Khi tim đã ngừng hẳn, tiến hành nối các mảnh ghép vào vào vị trí các nhánh mạch vành bị tổn thương, nối động mạch vú trong vào động mạch liên thất trước được thực hiện sau cùng. Nối các mảnh ghép vào động mạch chủ có thể được tiến hành với tim đập hoặc tim ngưng tùy thuộc vào tình trạng của động mạch chủ có bị vôi hóa hay không.
• Thả cặp động mạch chủ để tưới máu cơ tim và tiếp tục hoàn tất việc đuổi khí trong giai đoạn tim đập bằng cách hút qua gốc động mạch chủ.
• Trong trường hợp tim rung thất, có thể tiến hành một hoặc vài lần sốc điện trong với các cường độ tăng dần cho đến khi có hoạt động điện nhĩ – thất. Nếu có block dẫn truyền nhĩ – thất hoặc nhịp tim chậm, cần thiết đặt các điện cực trên bề mặt khối cơ tim để kích thích điện dẫn nhịp bởi máy tạo nhịp (pacemaker)
• Người chạy tuần hoàn ngoài cơ thể: hoàn tất việc sưởi ấm cho người bệnh, điều chỉnh tốt các cân bằng sinh học.
• Thông khí phổi tốt, cai dần máy tuần hoàn ngoài cơ thể và ngừng hẳn khi huyết động ổn định. Quyết định ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể phải được sự thống nhất của toàn bộ kíp phẫu thuật để đưa lại các hoạt động của tim trong điều kiện tốt nhất. Việc cai hỗ trợ tuần hoàn cũng phải vừa được tiến hành từ từ, vừa đánh giá sự dung nạp của người bệnh đặc biệt là chức năng tim sau phẫu thuật trước khi ngừng hoàn toàn tuần hoàn ngoài cơ thể.
• Rút các canule, trung hòa heparin bằng protamine, đặt dẫn lưu màng phổi, trung thất, khâu kín các vị trí đặt canule.
• Kiểm tra cầm máu kỹ và tiến hành đóng ngực.

4. Chăm sóc người bệnh tại hồi sức ngoại

• Người bệnh được theo dõi liên tục bằng monitor các thông số: huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm, nhịp tim, SpO2…
• Theo dõi lượng máu mất qua ống dẫn lưu, nước tiểu, các thông số máy thở
• Rút ống nội khí quản khi đủ tiêu chuẩn, vận động qua ghế ngồi khi có thể
• Nuôi ăn tĩnh mạch, kết hợp qua sonde dạ dày khi thở máy trên 24 giờ, nuôi ăn đường miệng sau khi rút ống nội khí quản 4 giờ
• Kiểm tra thường quy khí máu động mạch, đường huyết
• Kháng sinh dự phòng, giảm đau
• Điều trị chống đông với Heparin trọng lượng phân tử thấp, khởi đầu Aspirin khi ăn uống được.
• Phối hợp phục hồi chức năng sớm

Ghi chú Văn bản được sửa đổi lần 01, thay thế văn bản “Quy trình phẫu thuật mạch vành” – Mã 01774/23 phát hành ngày 10/11/2018.
Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản.
Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.
Đường link liên kết: Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmec.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0