Quy trình kỹ thuật quang đông võng mạc bằng laser

Người thẩm định: Nguyễn Tường Vân Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành: 10/04/2017

1. Định nghĩa và các khái niệm liên quan

• Quang đông võng mạc bằng laser là kỹ thuật sử dụng tia laser có bước sóng phù hợp với phổ hấp thụ của lớp biểu mô sắc tố võng mạc để làm đông các lớp tế bào gây sẹo dính giữa lớp hắc mạc và võng mạc.
• Laser (đọc là la-de hoặc lây-dơ) là tên viết tắt của cụm từ Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation trong tiếng Anh, có nghĩa là “khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ kích thích”.
• Phân loại laser:
  • Laser chất rắn: YAG-Neodym, hồng ngọc (Rubi), bán dẫn: Diode
  • Laser chất khí: Hene, Argon, CO2
  • Laser chất lỏng: môi trường hoạt chất là chất lỏng: laser màu
• Laser quang đông ứng dụng trong nhãn khoa: Argon 514.5nm (màu xanh lá đậm), Freq- double Nd-YAG 532nm (màu xanh lá nhạt), Krypton 647nm (màu đỏ), Diode 810 nm.
  • Laser quang đông kết hợp sinh hiển vi: Freq-double Nd YAG 532nm thông dụng nhất hiện nay.
  • Laser quang đông kết hợp máy soi đáy mắt gián tiếp LIO (Laser Indirect ophthalmoscope): Argon, Diode. Thường dùng trong điều trị ROP, trẻ em dưới gây mê…
  • Laser quang đông nội nhãn trong phẫu thuật: Argon, Diode. Thường dùng kết hợp trong cắt dịch kính, rách võng mac khổng lồ,…
• Laser và sự tương tác lên mô:

2. Chỉ định/Chống chỉ định quang đông võng mạc bằng laser

2.1. Chỉ định

• Điều trị và dự phòng bong võng mạc:
  • Vết rách võng mạc hoặc lỗ võng mạc
  • Thoái hóa võng mạc
  • Mắt thứ hai của những người cận thị nặng có nhiều thoái hóa hỗn hợp mà mắt kia đã bị bong võng mạc.
  • Dây chằng trong dịch kính gây co kéo võng mạc…
• Điều trị thiếu máu võng mạc:
  • Các vùng võng mạc thiếu máu trong các bệnh lý võng mạc: Bệnh võng mạc đái tháo đường, tắc tĩnh. mạch trung tâm võng mạc,…
• Điều trị tân mạch võng mạc:
  • Bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già
  • Tân mạch võng mạc
  • Bất thường vi mạch hắc võng mạc
• Điều trị u hắc võng mạc chu biên:
  • Angiomatosis retinae: bệnh u mạch võng mạc
  • Retinoblastoma: u nguyên bào võng mạc
  • Malignant melanoma: u hắc tố ác tính
• Điều trị bệnh lý võng mạc khác:
  • Retinal vasculitis: viêm mạch võng mạc
  • Central serous choroidopathy: bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch nếu quá 4-6 tháng điều trị nội khhoa không cải thiện, thị lực dưới 5/10, bệnh mãn tính, điểm dò cách hoàng điểm > 500 micromet. 
  • Retinopathy of prematurity (ROP): bệnh võng mạc trẻ đẻ non.

2.2. Chống chỉ định quang đông võng mạc bằng laser

• Tình trạng toàn thân không cho phép làm thủ thuật, phẫu thuật: đang có bệnh cấp cứu như chấn thương sọ não, cấp cứu ngừng tuần hoàn, người bệnh không phối hợp cố định mắt… 
• Các bệnh viêm nhiễm cấp tính tại mắt: viêm kết mạc, viêm loét giác mạc…

3. Dụng cụ/thiết bị/vật tư/thuốc

3.1. Dụng cụ:

• Kính laser quang đông võng mạc: chọn kính theo từng chỉ định và vùng võng mạc tổn thương cần điều trị:

3.2. Thiết bị/vật tư:

• Máy laser có chức năng quang đông võng mạc: YAG 532nm, Argon, Krypton, Diode…được gắn với máy sinh hiển vi, dùng khi thực hiện thủ thuật cho bệnh nhân ở tư thế ngồi.
• Máy laser có chức năng quang đông võng mạc: YAG 532nm, Argon, Krypton, Diode… gắn với máy laser nội nhãn hoặc máy soi đáy mắt gián tiếp BIO (Binocular indirect ophthalmoscope) dành cho bệnh nhân phải thực hiện thủ thuật trên phòng mổ (gây mê hoặc phẫu thuật có kết hợp laser quang đông võng mạc).

3.3. Thuốc:

• Thuốc giãn đồng tử Mydrin P, Neosynephrin 10%….
• Thuốc gây tê bề mặt nhãn cầu: Alcain 0,5%, Dicain 1 %,…
• Thuốc tê Lidocain 2%: tiêm cạnh nhãn cầu nếu người bệnh kích thích, chịu đau kém, vận động mắt nhiều, người bệnh hợp tác kém nhất là khi quang đông gần hoàng điểm.
• Thuốc hạ nhãn áp tra mắt (trừ nhóm prostaglandin vì gây phản ứng viêm): đồng vận alpha Brimonidine (ví dụ: Alphagan P, Alphagan, Combigan),…
• Thuốc kháng sinh: ưu tiên kháng sinh phổ rộng Quinolone: dung dịch Vigamox,…
• Chất nhầy hoặc thuốc bảo vệ giác mạc để đặt kính vào mắt: Duovis, Healon, Corneregel,…

4. Chuẩn bị người bệnh:

• Rửa vệ sinh mắt bằng dung dịch nước muối sinh lý 0,9%, đánh dấu mắt cần laser theo quy định của bệnh viện.
• Người bệnh được tư vấn trước thủ thuật, giải thích về cách thức thủ thuật, tai biến có thể xảy ra.
• Làm xét nghiệm đầy đủ:
  • Đo thị lực, chỉnh kính
  • Đo nhãn áp
  • Chụp ảnh màu đáy mắt
  • Siêu âm mắt (nếu có chỉ định)
  • Chụp mạch ký huỳnh quang hoặc ICG (nếu có chỉ định)
  • Chụp cắt lớp võng mạc quang học OCT bán phần sau (nếu có chỉ định)
  • Đo thị trường (nếu có chỉ định)
  • Khám toàn trạng với bác sĩ gây mê (nếu có chỉ định can thiệp trên phòng mổ)
• Hồ sơ bệnh án: theo mẫu quy định của Bệnh viện và BYT, ghi đầy đủ đặc biệt lưu ý phần ký cam kết phẫu thuật/thủ thuật nguy cơ cao.

5. Địa điểm thực hiện

• Khoa mắt – Phòng Laser võng mạc (phòng tối): Bệnh nhân điều trị ở tư thế ngồi.
• Phòng mổ chuyên khoa mắt: Bệnh nhân nằm điều trị do phải can thiệp phẫu thuật hoặc khám và điều trị qua gây mê.

6. Người thực hiện

• Các bác sĩ chuyên khoa mắt được đào tạo về phương pháp laser quang đông võng mạc.

7. Quy trình kỹ thuật thực hiện quang đông võng mạc bằng laser

7.1. Check list

• Check list và time out theo quy định của Bệnh viện.

7.2. Kiểm tra hồ sơ

• Hồ sơ bệnh án phải đầy đủ các thông tin về phần hành chính và chuyên môn, kiểm tra check list: tiền sử, dị ứng… của người bệnh, các mục ký cam kết theo quy định của Bệnh viện và BYT.

7.3. Kiểm tra người bệnh

• Đúng người bệnh
• Đúng chỉ định
• Đúng mắt cần điều trị:
  • Tra giãn đồng tử tối đa: bằng các thuốc như mydrin P, neosynephrin 10%….
  • Tra hạ nhãn áp phòng tăng nhãn áp sau khi làm thủ thuật (trừ nhóm prostaglandin): đồng vận alpha: Brimonidine (ví dụ: Alphagan P, Alphagan, Combigan),…

7.4. Vô cảm

• Nhỏ tê bề mặt nhãn cầu 2-3 lần cách nhau 1-2 phút: dung dịch Alcain 0,5%, Dicain 1%,…
• Có thể gây tê cạnh nhãn cầu bằng dung dịch Lidocain 2%: nếu người bệnh kích thích, chịu đau kém, vận động mắt nhiều, người bệnh hợp tác kém… nhất là khi quang đông gần hoàng điểm. 
• Chỉ định gây mê khi:
  • Bệnh nhân không phối hợp (ví dụ trẻ em)
  • Rung giật nhãn cầu
  • Chịu đau kém
  • Laser vùng gần trung tâm hoàng điểm

7.5. Tư thế

• Tại phòng khám: Bác sĩ và bệnh nhân ngồi đối diện nhau qua máy sinh hiển vi có cài đặt laser. Đầu bệnh nhân được cố định bằng băng cài.
• Tại phòng mổ: Người bệnh nằm ngửa, có gối kê đầu. Phẫu thuật viên chính ngồi phía trên đầu, phẫu thuật viên phụ ngồi bên cạnh phẫu thuật viên chính.

7.6. Thực hiện kỹ thuật

• Bật máy laser và điều chỉnh các thông số trên máy laser, để máy ở chế độ chờ.
• Nếu là laser diode:
  • Kích thước vết đốt laser: 200 – 500 micron
  • Thời gian tia laser tác dụng trên võng mạc: 180 – 400ms
  • Công suất: 400 – 600mw
• Nếu là laser YAG 532nm:
  • Kích thước vết đốt laser: 50 – 500 micron
  • Thời gian tia laser tác dụng trên võng mạc: 100 – 300ms
  • Công suất: 80 – 600mw
• Tra chất nhầy hoặc thuốc bảo vệ giác mạc trong suốt lên kính laser đã chọn trước.
• Đặt kính tiếp xúc với giác mạc của bệnh nhân sao cho không có bọt khí để quan sát được tốt nhất.
• Điều chỉnh chùm tia laser qua máy sinh hiển vi hoặc máy laser nội nhãn hoặc máy soi đáy mắt gián tiếp BIO khu trú rõ nét trên võng mạc.
• Bật máy laser sang chế độ bắt đầu bắn laser.
• Kiểm tra
  • Thử đốt một điểm trên võng mạc chu biên để điều chỉnh các thông số chùm tia. Tùy từng bệnh lý điều chỉnh các thông số laser : kích thước nốt bắn, số lượng tia trong một chùm tia, công suất năng lượng, chu kỳ, tần số. Khởi điểm sử dụng công suất thấp và tăng dần công suất lên.
  • Phân loại cường độ gây bỏng hắc – võng mạc:
    • Nhẹ (độ I): võng mạc trắng nhẹ
    • Vừa (độ II): võng mạc đục như sương mù.
    • Vừa nặng (độ III): võng mạc trắng đục xám.
    • Nặng (độ IV): võng mạc đục trắng như lòng trắng trứng luộc, đặc.
• Lưu ý: Luôn hướng dẫn người bệnh nhìn thẳng và xác định mốc vùng cần laser chính xác tránh tia laser vào vùng vô mạch của hoàng điểm.
• Bắn laser quang đông vùng võng mạc cần điều trị.
• Nếu laser PRP có thể chia làm 3-4 buổi để bệnh nhân đỡ đau và phối hợp tốt hơn do PRP bắn nhiều điểm và gây đau cũng như mất nhiều thời gian hơn những laser khu trú khác.
• Kết thúc laser.
• Bật máy laser về chế độ chờ.
• Tháo băng cài cố định đầu cho người bệnh
• Rửa mắt bằng dung dịch nước muối sinh lý 0,9%, tra kháng sinh, băng che giảm kích thích chói cho người bệnh.
• Ghi lại các thông số và vùng laser vào hồ sơ laser của người bệnh (Phụ lục 1).
• Tắt máy laser.

8. Tai biến/ biến chứng

• Trong khi laser quang đông:
  • Chảy máu tại vết laser: hạ cường độ laser.
  • Xuất huyết võng mạc, dịch kính: ấn kính tiếp xúc lên nhãn cầu làm tăng nhãn áp.
  • Khi người bệnh đau quá có thể gây sốc: ngừng điều trị laser, dùng thuốc giảm đau, an thần, hoặc phải hẹn làm laser buổi khác.
• Sau khi laser quang đông:
  • Trợt biểu mô giác mạc do kính tiếp xúc: tra kháng sinh, nước mắt nhân tạo, vitamin A…
  • Giảm thị lực do phản ứng của mạch máu vùng đĩa thị giác: dùng thêm các thuốc an thần, giảm phù nề, tăng cường tuần hoàn…
  • Xuất huyết dịch kính, hắc mạc: chờ thời gian cho máu tiêu rồi làm laser tiếp.
  • Bong, rách hắc võng mạc: theo phác đồ điều trị bong, rách hắc võng mạc của BYT.
  • Tăng nhãn áp: điều trị nội khoa hạ nhãn áp.
  • Ám điểm do phù võng mạc, hoàng điểm: dùng thêm thuốc giảm phù nề.
  • Bỏng giác mạc hay thể thủy tinh do không chỉnh nét vết laser trên võng mạc: tra thuốc dinh dưỡng giác mạc, thuốc hạn chế đục thể thủy tinh.
  • Liệt cơ mống mắt, thể mi: không nên quang đông nhiều ở vùng võng mạc theo đường kính ngang, các vách ngăn ở võng mạc chu biên nên làm chếch đi.

9. Theo dõi và chăm sóc sau laser

• Khám và soi đáy mắt vừa laser trước khi cho người bệnh ra về.
• Dùng thuốc giảm đau nhẹ khi có đau (Efferalgan 500mg 1 viên x 2 lần/ngày cách nhau 6 tiếng uống khi đau. Nếu người bệnh dị ứng Paracetamol có thể chuyển sang các thuốc khác trong nhóm NSAID: Ibuprofen, Diclofenac…). Nếu người bệnh đau nhiều cần kiểm tra có tăng nhãn áp cấp tính do xuất huyết hắc mạc không.
• Tra giãn đồng tử , liệt thể mi 3 lần/ ngày trong 3 ngày: ví dụ Cyclopentolate HCl 1%, Cyclogyl 1%, Mydriacyl 1%, …
• Tra kháng sinh chống viêm steroid 3-4 lần/ngày trong 7-10 ngày: ví dụ Maxitrol,…
• Tra giảm phù, giảm đau: NSAIDs 3-4 lần/ngày x 1 tháng: ví dụ: Nevanac, Acular, …
• Nếu tăng nhãn áp: điều trị thuốc hạ nhãn áp tại chỗ và toàn thân (uống Acetazolamide 0,25g x 2 viên/2 lần/ngày, Alphagan hoặc Combigan… tra mắt 2 lần/ngày).
• Khám lại sau 1 tuần, 3 tuần sau đó định kỳ 3-4 tuần/1 lần hoặc khi có bất thường.
• Sẹo laser hình thành sau 3 tuần, kiểm tra soi đáy mắt, chụp ảnh màu đáy mắt. Chụp huỳnh quang võng mạc (nếu cần) xem các vùng tổn thương đã đủ sẹo laser chưa, nếu chưa đủ cần phải bổ sung thêm.

10. Tư vấn, giáo dục sức khỏe trước và sau khi thưc hiện kỹ thuật:

10.1. Trước thủ thuật:

• Dùng thuốc đầy đủ theo đơn, chế độ ăn theo chỉ định của bác sĩ.
• Giữ gìn vệ sinh cá nhân và mắt sạch sẽ.

10.2. Sau thủ thuật:

• Chế độ ăn theo chỉ định
• Dùng thuốc theo đơn
• Giữ vệ sinh tay và mắt vừa laser
• Không day dụi mắt vừa laser
• Sau laser người bệnh có thể thấy mắt kích thích nhẹ, đau
• Thông báo với bác sĩ ngay khi có những dấu hiệu bất thường: đau nhức nhiều, nhìn mờ…
• Dặn người bệnh tránh hoạt động mạnh, cúi gập người hay ho nhiều vì có thể gây vỡ các tân mạch trong các bệnh có tân mạch hắc mạc.

Phụ lục Bệnh án laser quang đông võng mạc Sơ đồ, lược đồ kỹ thuật quang đông võng mạc bằng Laser

Tài liệu tham khảo/tài liệu liên quan

1. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành nhãn khoa (Ban hành kèm theo Quyết định số 3906/ QĐ-BYT ngày 12 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
2. Sách: Step by step Laser in Ophthalmology/ Bikas Bhattacharya/ Jaypee brothers medical publishers (P) LTD/ First Edition- 2009/ ISBN 978-81-8448-607-0.
3. Ocular instruments product catalog–Ocular instruments stay focused/ https://view.publitas.com/p222-3779/ocular-instruments-catalog/page/1.
4. Guidelines: Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern/ AAO PPP Retina/Vitreous Committee, Hoskins Center for Quality Eye Care Retina/ Oct- 2019.
5. Temperature-Controlled Retinal Photocoagulation – A Step Toward Automated Laser Treatment/ Stefan Koinzer,1 Kerstin Schlott,2 Lars Ptaszynski,3 Marco Bever,3 Susanne Kleemann,1 Mark Saeger,1 Alexander Baade,3 Amke Caliebe,4 Yoko Miura,1,2 Reginald Birngruber,3 Ralf Brinkmann,2,3 and Johann Roider1/ Investigative Ophthalmology & Visual Science, June 2012, Vol. 53, No. 7 Copyright 2012 The Association for Research in Vision and Ophthalmology, Inc. https://pdfs.semanticscholar.org/19a1/d760a792a83afce2d930c39b32f661f55c31.pdf?_ga=2.52 936943.654835068.1587442285-1650598838.1587442285.
6. Lasers (surgery) – EyeWiki – AAO https://eyewiki.aao.org/Lasers_(surgery).

Chữ viết tắt:

• FOV: Field of view : vùng quan sát được
• PRP: Pan-retinal photocoagulation: quang đông toàn võng mạc YAG: Yttrium Aluminium Garnet
• BIO: Binocular indirect ophthalmoscope : máy soi đáy mắt gián tiếp
• ICG: Indocyanine Green chất nhuộm màu trong chẩn đoán hình ảnh chụp mạch máu hắc mạc
• OCT: Chụp cắt lớp võng mạc quang học NSAIDs: chống viêm nonsteroid
• VM: võng mạc
• XHDK: xuất huyết dịch kính

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của VinmecDr. Việc sao chép, sử dụng phải được VinmecDr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. VinmecDr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. VinmecDr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết VinmecDr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc VinmecDr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0