Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung

Người thẩm định: Nguyễn Đức Hinh Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành lần đầu: 30/06/2021

I. Đại cương:

1. Định nghĩa:

U xơ tử cung là u cơ trơn lành tính thân tử cung.

2. Bóc nhân xơ:

Là phương pháp điều trị ngoại khoa để loại bỏ khối u xơ ra khỏi tử cung, bảo toàn hình thái và chức năng của tử cung.

3. Nội soi bóc u xơ tử cung:

Có hai phương thức nội soi tùy thuộc vào vị trí và kích thước khối u

• Nội soi đường âm đạo: Trong quy trình này, phẫu thuật viên đưa một đèn soi qua đường âm đạo – qua lỗ cổ tử cung. Dùng dao điện hoặc dụng cụ cắt hoặc phá hủy phối u xơ, để thực hiện được thuận lợi cần bơm nước vào buồng tử cung trước khi bóc khối u.
• Nội soi ổ bụng: Phẫu thuật viên dùng một đèn sợi nhỏ và dài để quan sát vùng tiểu khung và loại bỏ khối u bằng dụng cụ khác qua 2 lỗ rạch nhỏ ở trên ổ bụng.

Hình ảnh u xơ tử cung

II. Chỉ định nội soi bóc u xơ tử cung:

1. Chỉ định chung:

• U xơ tử cung có triệu chứng.
• U xơ tử cung trên phụ nữ có dấu hiệu vô sinh.

2. Chỉ định nội soi bóc u xơ tử cung qua đường bụng:

• U xơ tử cung có cuống.
• U xơ tử cung dưới thanh mạc.
• U xơ trong cơ tử cung.
• U xơ tử cung trong dây chằng rộng.
• Các giới hạn được chấp nhận:
  • Tử cung có ≤ 3 nhân xơ.
  • Kích thước u < 8 cm.
  • Tổng kích thước < 12 cm.
  • Tử cung nhỏ hơn thai 16 tuần.

3. Chỉ định nội soi bóc u xơ tử cung qua đường âm đạo:

•  Nhân xơ tử cung dưới niêm mạc có kích thước dưới 5

III. Chống chỉ định:

1. Bệnh lý phụ khoa:

U xơ tử cung quá to, tử cung đa nhân xơ, người bệnh lớn tuổi (Mãn kinh hoặc tiền mãn kinh), bệnh lý ung thư hoặc nghi ngờ ung thư phụ khoa.

2. Bệnh khác:

Bệnh lý tim phổi nặng, rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn huyết, thoát vị thành bụng lớn, tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung nhiều lần nghĩ dính tạng.

IV. Chuẩn bị:

1. Người bệnh:

• Người bệnh có chuẩn đoán xác định và có chỉ định bóc u xơ tử cung.
• Khám toàn thân và các chuyên khoa đánh giá bệnh lý phối hợp.
• Thực hiện các xét nghiệm theo yêu cầu đảm bảo các chức năng trong giới hạn an toàn.
• Người bệnh và gia đình được tư vấn rõ về lý do phẫu thuật, tai biến có thể xảy ra và ký giấy cam kết phẫu thuật. Nhập viện theo chỉ định.
• Thụt tháo, vệ sinh toàn thân, vùng bụng và âm đạo
• Đánh dấu vết mổ
• Chuyển phòng mổ

2. Người thực hiện:

• Bác sĩ phụ khoa hoặc bác sĩ ngoại khoa đã được đào tạo mổ nội soi và kỹ thuật bóc u xơ tử cung.
• Bác sĩ phẫu thuật hoàn thiện hồ sơ và thủ tục hành chính theo quy định.
• Bác sĩ hoặc kỹ thuật viên gây mê hồi sức.
• Điều dưỡng/kỹ thuật viên dụng cụ.

3. Thuốc và dụng cụ:

• Thuốc gây mê toàn thân, các thuốc hồi sức, dịch truyền thay thế máu và máu nếu cần.
• Máy thở, dụng cụ đặt nội khí quản.
• Hệ thống dàn máy mổ nội soi, hệ thống cung cấp khí CO2, hai màn hình Tivi.
• Bộ dụng cụ nội soi bóc u xơ, máy xay bệnh phẩm.
• Gạc, cồn sát trùng, kẹp dao, kim chỉ, túi lấy bệnh phẩm.

Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung

V. Các bước tiến hành:

• Người bệnh nằm trên bàn mổ theo tư thế mổ mà phẫu thuật viên yêu cầu: Nằm ngửa hoặc Sản khoa.
• Lấy đường truyền: Bù dịch, tiền mê, kháng sinh dự phòng.
• Gây mê toàn thân và thở máy.
• Đặt dẫn lưu bàng quang.
• Sát trùng bụng và âm đạo.
• Kíp phẫu thuật vệ sinh tay theo quy trình, mặc áo, đi găng, kỹ thuật viên chuẩn bị dụng cụ.

1. Nội soi bóc u xơ tử cung qua đường bụng:

• Bước 1: Chọc Trocar:
  • Chọc 1 Trocar 10 ở vị trí rốn hoặc sát rốn.
  • Chọc 2 Trocar 5 ở 2 hố chậu và có thể thêm 1 Trocar 5 ở vị trí trên mu.
  • Các Trocar cách nhau > 8 cm.
  • Bơm khí CO2 vào ổ bụng.
• Bước 2: Thăm dò toàn bộ ổ bụng: 
  • Đánh giá tử cung, xác định vị trí khối u.
  • Đánh giá khả năng phẫu thuật.
• Bước 3: Cắt bỏ khối u khỏi tử cung:
  • U xơ tử cung có cuống: Đốt điện cắt không cần khâu.
  • U dưới thanh mạc: Rạch ngay thanh mạc hình elip trên vị trí khối u, phẫu tích u ra khỏi tử cung.
  • Nhân xơ trong dây chằng rộng: mở dây chằng rộng để phẫu tích nhân xơ, cân nhắc có thể cắt dây chằng tròn. (chú ý: Dễ tổn thương niệu quản, động mạch tử cung, bàng quang).
  • U xơ trong lớp cơ tử cung: Để hạn chế chảy máu có thể nút mạch trước phẫu thuật, hoặc trong mổ tiêm co hồi tử cung, tiêm thuốc co mạch hoặc chất gây tắc mạch:
    • Dùng dao 1 cực rạch cơ tử cung tới nhân xơ.
    • Phẫu tích nhân xơ đến 2/3 nhân xơ.
    • Dùng kẹp hoặc xoắn cố định vào nhân xơ kéo lên cố định.
    • Dùng dao 1 cực tách các dải xơ còn dính vào khối u, loại bỏ u ra khỏi tử cung.
• Bước 4: khâu phục hồi cơ tử cung:
  • Khâu phục hồi cơ tử cung tốt.
  • Không để khoảng trống chết có thể gây tụ máu.
  • Không làm tổn thương lớp thanh mạc vì sẽ gây dính.
  • Khâu mũi rời – có thể khâu 1 hoặc nhiều lớp.
• Bước 5: Lấy bệnh phẩm (Mở minilab lấy bệnh phẩm – hoặc dùng máy xay nhỏ lấy bệnh phẩm).
• Bước 6: Kiểm tra tử cung – bàng quang – đánh giá lại toàn bộ – làm sạch ổ bụng.
• Bước 7: Rút Trocar – xả hết khí CO2 trong ổ bụng- khâu lỗ chọc Trocar nếu cần.
  • Chuyển bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào.

2. Nội soi bóc nhân xơ tử cung qua đường âm đạo.

Người bệnh nằm ở tư thế sản khoa – sát khuẩn âm đạo.

• Bước 1: Đặt mỏ vịt âm đạo – mở mỏ vịt.
• Bước 2: Dùng forcep kẹp mép cổ tử cung kéo ra bộc lộ lỗ cổ tử cung.
• Bước 3: Cho ống hysteroscopy vào buồng tử cung qua lỗ cổ – qua ống này phẫu thuật viên đưa đèn soi và các dụng cụ phẫu thuật khác vào buồng tử cung.
• Bước 4: Bơm dịch (hoặc khí) an toàn vào buồng tử cung mở rộng buồng tử cung giúp phẫu thuật viên dễ quan sát và can thiệp khối u.
• Bước 5: Đưa dao điện hình vòng vào buồng tử cung (Wire loop), dùng dụng cụ này lấy dần tổ chức khối u và kéo ra khỏi tử cung đến khi hết khối u.
• Bước 6: Rút dao, đèn, dụng cụ ra khỏi buồng tử cung – Tháo dịch (khí) – tháo kẹp cổ tử cung – mỏ vịt.Chuyển bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào.

VI. Theo dõi ngay sau mổ:

Theo dõi toàn trạng, tình trạng thoát mê, các yếu tố huyết động, ổ bụng, máu ra âm đạo.

VII. Điều trị và theo dõi sau phẫu thuật:

• Có thể dùng kháng sinh dự phòng hoặc dùng kháng sinh điều trị 3 ngày (tùy trường hợp).
• Giảm đau sau mổ.
• Theo dõi toàn trạng, đại biểu tiện.
• Rút dẫn lưu bàng quang, ổ bụng (nếu có) theo y lệnh.
• Lưu viện 2-3 ngày
• Hẹn tái khám sau 10 ngày
• Đánh giá lại tử cung sau 3 tháng.

VIII. Tai biến và xử trí:

1. Chảy máu:

• Xử trí: Chảy máu trong mổ: Đốt, khâu cầm máu nếu không hiệu quả mổ mở thắt động mạch tử cung hoặc cắt tử công.
• Chảy máu sau mổ: Nội soi kiểm tra hoặc mổ mở xử trí, truyền máu nếu cần.

2. Tổn thương bàng quang, niệu quản: (Đặc biệt nội soi qua đường âm đạo)

• Nghĩ đến tổn thương bàng quang – niệu quản khi có các dấu hiệu sau:
  • Trong mổ: Nước tiểu đỏ, không thấy nước tiểu qua sonde, túi nước tiểu căng phồng do khí, thấy sonde tiểu qua tổn thương, niệu quản căng phồng.
  • Sau mổ: Nước tiểu đỏ, nước tiểu ít, bí đái kéo dài, đau bụng hạ vị mỗi khi tiểu tiện, đau bụng vùng hố thắt lưng một bên hoặc 2 bên, dãn niệu quản hoặc đài bể thận, dịch tự do ổ bụng nhiều mà đã loại trừ các nguyên nhân khác.
  • Xử trí → Hội chẩn Chuyên khoa Ngoại Thận – Tiết niệu để  phối hợp và xử trí.

3. Tổn thương động mạch tử cung:

• Xử trí: Cắt tử cung

4. Nhiễm khuẩn: Viêm phúc mạc hoặc tử cung

• Xử trí: Kháng sinh phối hợp
• Phẫu thuật cắt tử cung và rửa ổ bụng.

5. Tổn thương đường tiêu hóa: Đại tràng hoặc ruột non.

• Mời bác sĩ tiêu hóa xử trí, khâu phục hồi. 

Tài liệu tham khảo:

1. Evans, P., & Brunsell, S. (2007). Uterine fibroid tumors: Diagnosis and treatment. American Family Physician 75(10), 1503-1508. Retrieved from http://www.aafp.org/afp/2007/0515/p1503.html
2. American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). (2009). Uterine fibroids. Retrieved from http://www.acog.org/~/media/For%20Patients/faq074.pdf?dmc=1&ts=20121015T1425097855(PDF – 366 KB).
3. Berger, L. (2008, October 23). A Decade of Developments in Fibroid Research. New York Times. Retrieved from http://www.nytimes.com/ref/health/healthguide/esn-fibroids-expert.html.
4. Bộ Y tế, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành sản phụ khoa, 2015.
5. National Library of Medicine. (2011, January 11). Uterine fibroids. Retrieved from http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000914.htm.
6. Office on Women’s Health. (2009). Hysterectomy fact sheet. Retrieved July 19, 2013 http://womenshealth.gov/publications/our-publications/fact-sheet/hysterectomy.html.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: Nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0